微生物学检验第3版糖尿病ppt课件.ppt

糖 尿 病 内科学教研室 吴标良,本课目的： 1.糖尿病分类、分型、临床表现、诊断标准及治疗原则。 2.了解糖尿病病因及发病机理。,本课重点： 1.糖尿病临床表现,包括代谢紊乱表现、慢性病变及感染合并症。 2.糖尿病诊断标准。 3.糖尿病饮食治疗原则，口服药及胰岛素治疗适应症及不良反应。 4.糖尿病酮症酸中毒的识别及处理原则。,糖尿病（diabetes mellitus）是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症。 主要标志为高血糖，基本病理生理改变为胰岛素绝对或相对不足，引起三大物质（碳水化合物、脂肪、蛋白质）和继发的水电解质代谢紊乱。 临床特征为三多一少及疲乏无力。 DKA、HNDC等。,糖尿病的病因学分类（1997，ADA建议） 一、1型DM（细胞破坏，胰岛素绝对不足）：免疫介导、特发性。 二、2型DM（从显著的IR伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴IR）,三、其他类型糖尿病： 1、细胞功能遗传性缺陷：MODY，线粒体DNA。 2、胰岛素作用遗传性缺陷：A型IR，妖精貌综合症等。 3、胰腺外分泌疾病：胰腺炎、手术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病等 4、内分泌病：肢端肥大症、皮质醇增多症、细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。,5、药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、甲状腺素、利尿剂等。 6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。 7、不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合症、抗胰岛素受体抗体等。 8、其他可能与糖尿病相关的遗传综合症：卟啉病、Turner综合症等。 四、妊娠期糖尿病（GDM）,1型DM与2型DM比较 1型DM 2型DM In绝对 In相对 对In敏感 对In不敏感 幼年起病、急 成年起病、慢 多消瘦 多肥胖 三多一少症状明显 三多一少症状轻 酮症倾向 高渗昏迷 病情不稳定 病情稳定 用In治疗 饮食，OHA、In 妊娠期糖尿病：是指在妊娠期发生糖尿病或IGT者。,病因及发病机理：,DM的病因和发病机理是个复杂问题，至今尚未完全阐明。胰岛病变致胰岛素分泌缺乏或延迟，分泌变异胰岛素，循环血液中存在抗胰岛素抗体或抗胰岛素受体抗体，胰岛素受体或受体后缺陷致使靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低是发生糖尿病的基本环节。,1型DM与2型DM病因比较 1型DM 2型DM 孪生共显性 54% 91% 与HLA关联 + 基 因 易感：DQA52位 候选：Ins及R， BQ57氨基酸 GS激酶，线粒体。 发病季节 +（秋季高峰） 环境因素 病毒感染 增龄肥胖多食少动 自身免疫病 + 胰岛细胞抗体 +（80-85%） +（5%） 胰岛素多体抗体 +,较多学者认为1型糖尿病可能是在遗传的基础上，由于病毒感染，引起自身免疫反应胰岛细胞特别细胞破坏糖尿病。目前普遍认为1型糖尿病的发生发展可分为6个阶段：遗传学易感性病毒感染等启动自身免疫反应免疫学异常（ICA、GAD65阳性）、进行性胰岛细胞功能丧失临床糖尿病表现明显的糖尿病。,遗传易感性 环境因素 （MLA关联） （病毒） 自身免疫异常 细胞破坏 胰岛素 高血糖（1型DM） 1型DM的发病机理,2型糖尿病可能在遗传的基础上因肥胖，多食，妊娠，多产等而致受体或受体后缺陷，靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）糖尿病。目前认为2型糖尿病的发生发展可分为4个阶段：遗传易感性高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量低减临床糖尿病。,遗传易感性 环境因素 （HLA无关） （增龄超重多食少动应激） 胰岛细胞缺陷 肝细胞缺陷 In R及R后缺陷 分泌变异Ins 肝糖输出 Ins抵抗 Ins分泌不足 高血糖（2型DM） 2型DM发病机理,二、病理：胰岛 1型DM 胰腺病理改变明显，细胞明显减少，有胰岛炎。 2型DM 细胞减少不明显，胰岛有淀粉样变、空泡、脂肪变性。 2、大中血管硬化，微血管病变，神经纤维变性，脱髓，肝脂肪变性。,三、病理生理：,复习胰岛素的生理作用： 对糖代谢的作用：促进葡萄糖进入细胞内；促进葡萄糖磷酸化；促进葡萄糖的氧化；促进糖原合成；抑制糖异生作用。 对脂肪代谢的作用：促进脂肪的合成；抑制脂肪组织释放脂肪酸；促进脂肪组织从血中摄取脂肪；减少酮体的生成；合成胆固醇。,对蛋白质代谢的作用：促进蛋白质的合成，促进生长，抑制蛋白质分解。 胰岛素缺乏或不足可致三大物质代谢紊乱。 糖代谢紊乱： 葡萄糖利用减少：葡萄糖进入细胞减少，氧化磷酸化减弱；糖原合成减少；糖酵解减少；磷酸戊糖通路减弱；三羧酸循环减弱。,肝糖输出增多：糖原分解增强；糖异生增强；肝糖生成增多。 脂肪代谢紊乱： 脂肪合成减少； 脂肪分解代谢增强； 酮体生成增加； 胆固醇合成减少。,蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成代谢减弱，分解代谢增强； 糖异生作用加强； 酮体生成增多。,四、临床表现：,代谢紊乱综合症： 三多一少； DKA 糖尿病非酮症性高渗性昏迷。 糖尿病性乳酸中毒。,糖尿病慢性病变：主要因血管病变所致 大血管病变 微血管病变 遗传易感性 遗传易感性 肥胖 山梨醇旁路代谢增强 高血压 生长激素过多 脂质代谢异常 血液流变学异常 LDL VLDL 凝血机制失调 激素水平异常 血小板功能异常 In 红细胞2.3DPG In 高血糖 GHb 高凝状态,动脉粥样硬化特点：患病率高，发病年龄早，病情进展快，冠心病及脑血管意外是2型DM的主要死因，无特异性。 微血管病变特点：基底膜增厚，功能失常，为特异病变，肾衰为1型DM主要死因。,心脏 糖尿病大血管病变冠心病心绞痛、心梗、心律失常、心衰猝死。 糖尿病植物神经病变心动过速（休息时）、心律失常、无痛性心梗、体位性低血压猝死。 糖尿病微血管病变心力衰竭猝死。,高血压 原发性高血压； 合并DN的高血压； 收缩期高血压（动脉硬化）； DM植物神经病变伴高血压（卧位高血压，立位低血压）。,脑血管病（大中小动脉硬化+微血管病） 较非DM人群高； 主要发生于2型DM； 脑梗塞明显多于脑出血，多次反复发生轻度脑卒中，甚至完全无卒中发作而出现假性延髓麻痹或痴呆；,以多发性中小动脉或腔隙性梗塞为特征，发生在椎基动脉系统供应区的梗塞灶较多，其中以丘脑、脑干及涉及小脑的梗塞居多，这与动脉硬化严重程度分布一致。 病理示大中小动脉粥样硬化与高血压等相似，微血管病变为DM脑血管病变所特有。,糖尿病下肢血管病变 血管病变缺血缺氧 下肢疼痛，感觉异常， 神经病变感觉异常/减退 间歇性跛行、肢端 感染 坏疽 （DM足）,糖尿病肾脏病变： 肾小球微血管病肾小球硬化症 肾动脉硬化 反复或慢性肾盂肾炎 肾乳头坏死 表现 GFR从升高到下降，蛋白尿，高血压，肾衰。,DM眼部病变：视网膜病变；白内障；青光眼；屈光改变；虹膜捷状体病变。 DM病史1015年。 失明在DM人群较总人群高10倍，新生血管出现标志增殖型病变，为不良预兆。,正常眼底,眼底病变,神经病变：非常常见，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病性神经病变。 周围神经病变最常见，感觉和运动神经传导速度下降。 感觉异常：疼痛、麻木、烧灼、蚁走感。 运动受累：肌张力降低、肌力下降、腱反射减弱，无力、瘫痪。,植物神经病变：自主性内脏神经病变。 瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在。 出汗异常：无汗、少汗、多汗。 胃张力降低，腹泻，便秘。 体位性低血压 持续性心动过速，心搏间距延长。 残余尿量，尿失禁，尿潴留，逆向射精，阳萎。,颅神经病变 脊髓病变 脑部病变：慢性脑血管病变及急性脑血管意外。 皮肤及其他病变：营养不良性皮肤溃疡，营养不良性关节炎。 合并感染：皮肤化脓感染、真菌感染、结核、肾盂肾炎、膀胱炎等。,五、实验室检查：,尿糖：尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但尿糖阴性不能排除DM的可能。并发肾小球硬化症时，肾小球滤过率降低，肾糖阈升高，虽血糖升高，但尿糖呈假阴性，当肾糖阈降低，虽然血糖正常，但尿糖（+）。,血糖：血糖升高是诊断DM的依据，正常血糖空腹3.35.6mmol/L(全血)，3.96.4mmol/L(血浆)，血糖测定又是判断DM病情和疗效的主要指标。 OGTT： 胰岛素测定：空腹In正常525ml/L，1型DM减少或测不到，2型DM可偏低，正常或升高。 胰岛素释放曲线：正常人高峰落在3060，峰值是空腹的510倍。1型DM呈低平曲线或不能测得，2型DM可正常稍低或高峰延迟。,C肽释放曲线：同胰岛素曲线。 糖化血红蛋白测定 糖化血浆白蛋白测定 其他：IAC、TG、TC,六、诊断及鉴别诊断：,诊断标准：1985年WHO 有糖尿病症状者，空腹血糖7.8mmol/L（140mg/dL）及或任何时候血糖值11.1mmol/L（200mg/dL）即可确诊糖尿病。 如果结果可疑，应再作糖耐量试验，成人空腹口服葡萄糖75g后测血糖，如2小时血糖值11.1mmol/L（200mg/dL）可诊断糖尿病。7.8mmol/L（140mg/dl）为正常。7.811.1mmol.L (140200mg/dl)为糖耐量减低。,无糖尿病症状者，除上述两项诊断标准外，尚须另加一项标准以确诊，即口服葡萄糖后1小时血糖值也11.1mmol/L(200mg/dl),或另一次空腹血糖7.8mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也11.1mmol/L。,1997年ADA标准： 1、空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类 6.0mmol/L(110mg/dl)为正常，6.07.0mmol/L(110126mg/dl)为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称为IFG），7.0mmol/L(126mg/dl)为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。,2、OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG） 7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，7.811.1mmol/L(140200mg/dl)为糖耐量减低（IGT），11.1mmol/L，(200mg/dl)考虑为DM（需另一天再次证实）。 3、糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，FPG7.0mmol/L (126mg/dl)，或OGTT中2HPG11.1mmol/L (200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。,鉴别诊断：主要是排除其他原因所致的尿糖阳性，药物对糖耐量的影响及继发性糖尿病。 血糖正常性糖尿 肾性糖尿：肾小管先天缺陷，吸收糖降低；肾糖阈下降。 妊娠：肾糖阈下降。 范可尼综合症：肾小管缺陷，同时尿中有氨基酸，磷酸盐及糖。 慢性肾炎肾病型：肾小管功能受损，糖重吸收下降。,血糖增高性糖尿： 胰源性DM（Ins降低）：如胰腺炎，癌手术后，血色病； 肝源性DM：严重肝病； 内分泌性DM（升糖激素增加）：巨人症、肢端肥大症；柯兴症；嗜铬细胞瘤（儿茶酚胺）胰岛细胞瘤甲亢。 药物性DM：噻嗪类速尿糖皮压激素口服避孕药Asprin消炎痛氧哌啶醇三环类抗抑郁药。,七、治疗,原则：早期、长期、个体化及综合治疗。 措施：饮食、运动、药物、宣传教育，代谢监测。 目的：纠正代谢紊乱，消除症状，防治并发症或合并症，保证健康，维持劳动延长生命及提高生活质量。,（一）教育与学习： 糖尿症是一种慢性病，终身治疗，故要使病人了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会作尿糖测定，掌握饮食治疗的具体措施，留意降糖药的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗，保持规律的生活忌烟酒，讲卫生，预防感染。,运动疗法： 适应症：控制良好，无严重合并症的糖尿病； 禁忌症：控制不佳，伴急慢性及感染合并症； 益处：提高胰岛素敏感性；有利于控制血糖；改善脂类代谢；有利于调整体重；增强体能，改善精神状态；有利于防治DM相关疾病（综合症）。,风险：使缺血性心脏病加重，引起心衰、心律紊乱；运动中血压过高，运动后立位低血压；视网膜出血，增殖性视网膜病变进展；尿蛋白增加；血糖上升，酮体出现；用胰岛素或磺脲类药物者发生低血糖；足溃疡加重，退行性关节病变加重；与神经病变有关的矫形性损伤。,运动方案： 运动形式：有氧运动；热身运动有氧锻炼放松休整。 强度：脉率170年龄。 避免不规则运动。,饮食治疗：是一项基础治疗措施。 要点： 掌握热量的摄入，以达到或维持标准体重； 做到平衡膳食，以获得足够的营养； 做到进餐定时，定量，定餐次； 避免肥腻，高糖食品； 多吃粗粮、蔬菜，烹调以清淡为主，避免太多调味品。 限制饮酒。,儿童、孕妇、乳母、营养不良、低体重者，适当增加热卡。 饮食中成份及分配： Pr：0.81.2g/kg/d均占总热卡15% C： 5060% F：0.61.0g/kg/d 3035% 饮食计算方法： 总热卡=标准体重标准热卡,合理配餐： 三餐：1/5，2/5，2/5 四餐：1/7，2/7，2/7，2/7,口服降糖药物治疗,磺脲类： 1、机理：刺激细胞分泌胰岛素；增强胰岛素与其受体的亲和力；抑制肝糖原异生，减少肝糖输出；增强外周组织对葡萄糖的摄取利用；抑制细胞分泌 适应症：单纯饮食不能良好控制的NIDDM 3、禁忌证：1型DM及重型2型DM或伴发急性并发症、严重慢性并发症者。,4、特点：对正常人及高血糖者均有降糖作用，对细胞功能完全丧失者无效，某种药物失效换另一种药物仍有效。 5、常用药物 优降糖 2.55.0mg BidTid 达美康 80mg Bid 糖适平 3060mg BidTid 6、不良反应：消化系统症，低血糖反应，造血系统症，过敏反应,双胍类： 1、机理：抑制肠吸收糖；增强周围组织利用糖；抑制糖异生，减少肝糖输出。 2、适应症：轻、中度肥胖的2型DM、1型DM（与INS合用） 3、禁忌症：同SU 4、特点：对正常人血糖无影响，故无低血糖反应，对胰岛功能完全丧失者也有效。,1、常用药物： 二甲双胍 250500mg BidTid 降糖灵 2550mg BidTid 2、不良反应：胃肠道反应，过敏反应、乳酸性酸中毒,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理：抑制小肠刷状缘葡萄糖苷酶活性，抑制多糖果、双糖转化为单糖，使食物中糖不易吸收，故可降低餐后血糖。 适应症：可单用或与磺脲类合用于2-DM患者，或与I合用于1-DM患者。,1、拜糖平（阿卡波糖acarbose）：降糖作用缓而轻，主要协助降低餐后高血糖，但胃肠道反应多。50mg Tid. 疗效和优缺点： 、有利于降低餐后高血糖和改善胰岛素敏感性，可使部分患者血胰岛素降低。 、单纯饮食控制后血糖仍偏高的患者，IGT者单用阿卡波糖可平均降低A1c0.9%，降低餐后血糖54mg/dl(3mmol/L)，降低FPG24mg/dl(1.33mmol/L)。,、阿卡波糖可通过降低血糖峰值，增加GLP-1的分泌，而降低葡萄糖的毒性作用，有利于血糖控制。 、不易发生继发性失效，可长期、持久使用。 、若以小剂量（50mg/d）开始,逐渐递增的方式给药，可明显减少其消化道症状如胃肠胀气、腹部不适、腹泻等。,、不易发生低血糖，很少发生心血管副作用。 、易于排便尤其对有便秘倾向者。 、尤适合超重、饮食控制顺应性差或老年患者。,胰岛素治疗,1、 适应症：1型DM；2型DM：重症、合并急性并发症及应激等；营养不良相关DM 2、 制剂类型： 速效：普通InsS、单组分Ins、人Ins 中效： 长效：,1、 剂量调整： 1） 按尿糖定性调节：以餐前尿糖定性 尿糖定性 Ins + 以调节饮食为主 + 4U + 8U + 12U,1）按24h尿糖定量调整 Ins=24h尿糖总量（g）/2 用计算量的1/2 2）按血糖浓度： Ins=（血糖克数-0.1）3Kg（体重） 用计算量1/31/2 以后根据尿糖、血糖变化调整Ins用量,1、胰岛素的抗药性和副作用 1）胰岛素的抗药性：在无酮中毒和拮抗胰岛素作用的条件下，每日胰岛素需要量100U 原因：Ins抗体；受体抗体；Ins受体后缺陷 处理：调换高纯度Ins及其注射部位加OHA；加糖皮质激素,2）低血糖：血糖2.8mmol/L(50mg/dl) 原因：Ins过量；未按时进食、少食；活动；应激后；肾功，肾上腺皮质功能 表现：儿茶酚胺分泌增高：饥饿感、心悸、冷汗；CNS表现：烦燥、头痛、惊厥、昏迷 处理：清醒者经口补糖；昏迷者静脉补糖；,3）Ins过敏：局部过敏、全身过敏 处理：改高纯度Ins；抗组胺药、糖皮质激素；脱敏 4) Ins水肿、屈光改变 5）Ins脂肪营养不良,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,一、诱因：1、感染；2、Ins治疗中断或不适当减量；3、饮食不当；4、创伤、手术；5、妊娠、分娩。 二、 发病机理,各种诱因 Ins严重缺乏、拮抗Ins因素,糖代谢紊乱加重,脂肪、蛋白质分解代谢,高血糖,酮体、酸性代谢产物,血浆渗透压升高、高渗性脱水、代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱,周围循环衰竭、急性肾功衰、组织缺氧,CNS功能障碍,二、临床表现：,1、糖尿病症状加重：多尿、口渴、多饮显著，严重失水时少尿 2、胃肠系：食欲减退，恶心、呕吐、腹痛 3、酮中毒：呼吸深快、呼气含丙酮（烂苹果味） 4、脱水：皮肤粘膜干燥、眼球下陷，眼压低、低血压、休克 5、CNS：兴奋抑制、烦躁不安、嗜睡、萎靡、昏迷,四、实验室检查,1、 尿：尿糖（+）、尿酮（+）、尿Pr（+） 2、血：Bs 16.733.3mmol/L，可达55.5mmol/L 血酮4.8 mmol/L(50mg/L)、可达300mg/dl 血酸度：7.35 co2cp30vol%、CO-31510mol/L 血电解质：钠低、氯低，钾：高或低，BUN高 血RBC高、Hb高，WBC高,五、诊断,根据病史、临床表现、化验室可以确诊 注意与尿毒症、脑血管意外、急性中毒、高渗昏迷等鉴别,六、治疗,1、 酮症阶段：补液、并用Ins、加强监测、至酮体消失 2、 DKA阶段 1） 静脉补液；（补液原则：先快后慢、先盐后糖、严密监护、及时调整） 5001000ml NS/h2h 250500ml NS/h4h 如Na+155 mmol/L、输入0.45%NS BS14 mmol/L，输5%GNS,2）Ins （降低血糖，逆转酮体）20IU RI iv 0.1IU/Kgh， ivdrip 2h后血糖无肯定下降（10%）、RI加倍 BS14 mmol/L，RI减半量或改皮下注射Q46h,3） 补钾：先滴后服，见尿补钾，勤测血钾。 血钾3mmol/L，40mM/h（kcl 3.0） 血钾4mmol/L，30mM/h（kcl 2.25） 血钾5mmol/L，20mM/h（kcl 1.5）,4)补碱：PH7.1 不给NaHCO3 PH7.1 补NaHCO3 50mM （5%碳酸氢钠84ml） PH7.0 补NaHCO3 100mM （5%碳酸氢钠168ml） 3、处理诱因及并发症 休克、感染、心衰、肾衰、脑水肿,糖尿病控制标准 血糖（真糖法、全血）理想控制 较好控制 一般控制 0