脑炎、脑膜炎和脑脓肿.ppt

脑炎、脑膜炎和脑脓肿 首都医科大学 附属北京朝阳医院 陈天风,概述,脑炎、脑膜炎是一组中枢神经系统炎症性疾病， 至今没有统一的分类，按感染的部位可分为： 1.脑炎，脑脊髓炎; 2.脑膜炎，脑脊髓膜炎。 脑膜炎是指一种软脑膜、蛛网膜的炎症，而脑炎则是炎症累及了脑实质，但临床上两者常合并存在，故又称之为脑膜脑炎。,能引起脑炎、脑膜炎的病因很多，感染性的及非感染性的： 感染性的多为各种生物性病原体； 非感染性如肿瘤，血管炎，自身免疫性，中毒和药物等。,病因与分类 目前主要根据病因分类的较多： 1病毒性 7衣原体性 2细菌性 8支原体性 3真菌性 9放线菌性 4螺旋体性 10朊蛋白性 5寄生虫性 6立克次体,临床表现,发热：为常见的症状之一，有时为首发症状；发热的程度和持续时间长短不一，与感染源有关。 头痛：为最常见的症状之一，有时可在发热之前，多为剧烈，与颅内压增高相关。,恶心呕吐：也为常见的症状，往往与病情、体温、颅内压有一定关系。 意识与精神障碍：轻者烦躁、嗜睡、精神恍惚；重者昏睡、昏迷、抽搐，与病情轻重及是否累及脑实质有关。脑水肿、高热、缺氧可进一步加重昏迷及癫痫发作。,脑膜刺激症：可出现不同程度的颈强、Kernig氏征、Brudzinski氏征，细菌性较病毒性明显。 神经系统损害体征：浅反射（腹壁或提睾反射）减弱或消失，深反射（腱反射）活跃或亢进，可出现病理反射，可有或无局灶性神经系体征（瘫痪、偏盲及颅神经受损）。,实验室及其它检查：,周围血象：白细胞的反应因病源学的不同而异。一般细菌性的增高明显，尤其是化脓性细菌感染可达2101031010/L，且中性白细胞可达90%。结核、真菌及大多数病毒感染时可不增高，但也有例外如乙型脑炎及森林脑炎白细胞可达1101021010/L，中性可占80%以上。,CSF检查： CSF常规、生化和病原学检查有助于细菌性或病毒性病变的鉴别。但化脓性病变在早期或经过不规则治疗后与结核性或真菌性、病毒性往往不易区分。,病原学检查：,细菌学检查：革兰染色可查出革兰阳性与革兰阴性细菌；抗酸染色查结核菌；墨汁染色查新型隐球菌。流脑CSF涂片可查出脑膜炎球菌或肺炎球菌。 PCR检查：结核杆菌及病毒均可开展PCR检查，阳性率较高，但要注意假阳性。血清弓形虫也可进行DNA检查。,原虫检查：CSF涂片可查出阿米巴滋养体；血涂片可查出疟原虫。 螺旋体检查：CSF中可培养出钩端螺旋体。,免疫学检查：此方法主要用于各种病毒特异性抗体或特异性抗原的检测，有助于与结核性、真菌性鉴别。,EEG：,对脑炎的诊断有重要价值。 但非特异，不过有例外 HSE 、SSPE、CJD。,影像：对于诊断（如结核性脑膜炎、单疱脑炎）及鉴别诊断有重要意义（如肿瘤、静脉窦血栓等）。,一.病毒性脑炎 （Viral encephalitis）,概论,病毒性脑炎是指病毒（100多种）直接侵入中枢神经系统或病毒感染诱发机体免疫功能异常引起变态反应的结果。,分类,病毒性脑炎分类繁多按发病形式、病程特点分为急性、亚急性、慢性；按病理特点又可分为出血性、坏死性、脱髓鞘性。造成急性病毒性脑炎主要是疱疹病毒，虫媒病毒及肠道病毒。疱疹病毒中以单疱病毒最为常见。,虫媒病毒约50-60种可感染人体发病，如乙型脑炎、森林脑炎、马脑炎等。肠道病毒引起的有柯萨奇病毒脑炎，脊髓灰质炎病毒脑炎，埃可病毒脑炎（ECHO）。原发性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染表现为亚急性脑炎，偶有呈急性脑炎者。,发病机制、病理,病毒性脑炎的发病机理迄今尚未确定，一般认为，病毒侵入机体后，在局部淋巴结增殖并入血，或沿周围神经通路进入CNS，病毒寄生于宿主细胞内进行繁殖，作为一种抗原，引起抗原抗体反应，在脑部引起这种免疫反应是脑炎的本质。,基本的病理改变为脑实质充血，水肿和轻度出血以及弥漫性或局灶性神经细胞变性坏死，淋巴细胞和浆细胞浸润，胶质细胞增生与静脉周围的炎症。,临床表现,不同的病毒性脑炎临床表现各异，可出现急性感染的症状,发热、肌痛、头痛等；脑实质受损症状如精神症状、抽搐、失语、偏瘫等等。可有中枢神经以外的原发病的症状如麻疹、带状疱疹、单纯疱疹、腮腺炎等。,诊断与鉴别诊断：,主要依靠临床上有感染性脑炎的特征：发热、头痛、意识变化、精神障碍、癫痫和局灶体征以及CSF 细胞学、生化、免疫学等。脑电图、影像学、流行病学史不可忽略。动物接种及脑组织的活检可提供确诊。,本病无特异疗法主要为对症治疗。降颅压，皮质醇激素，抗病毒药阿昔洛韦或更昔洛韦、阿糖胞苷等。,流行性乙型脑炎 （Epidemic type B encephalitis）,概述：急性流行性脑炎,是由乙型脑炎病毒经库蚊叮咬后传播的一种急性传染病，主要侵犯中枢神经系统的皮质、脑干、纹状体、小脑及脊髓。在我国北方，集中 7、8、9三个月发病，特别在8月，南方地区可提早到6月。儿童多见，预后较差，病死率高(10-25%)，后遗症多(20-40%)。,病因与发病机制：,乙脑病毒为B组虫媒病毒，病毒经蚊虫叮咬之后，进入血液，在肝脏、脾脏等网状内皮组织增殖后入血形成病毒血症，多数不发病而获得免疫力，只在抵抗力下降或体弱群体（10岁以下儿童；老年人）病毒才通过血脑屏障，进入中枢神经系统，在神经细胞中增殖使细胞肿胀变性坏死软化，也可侵犯血管内皮细胞引起血管周围出血，神经胶质细胞增生。病变呈弥漫分布，但以中脑、基底节、小脑等最为明显，脑膜亦有充血水肿和小出血点等变化。脊髓病变少而轻，故临床症状不明显。,临床表现：,乙脑的临床表现依病情的轻重而不同。一般分为轻、普通、重、极重型。,轻型：体温一般不超过390C，有头痛恶心呕吐、精神萎靡、嗜睡。但一般神志清楚、无抽搐，病程多在一周左右。 普通型：体温在39400C，头痛呕吐较重，出现烦躁嗜睡甚至有短时间的浅昏迷及局部小抽搐。病程在两周左右，不留后遗症。,重型：病人高热400，C，有意识障碍，甚至昏迷，反复抽搐。病程一般三周，可留有一定的后遗症。本型如未有效控制易转为极重型。 极重型：体温常超过400C,病人很快进入昏迷，频繁抽搐，甚至脑疝导致呼吸衰竭。病死率很高，存活后常留有严重后遗症。,实验室及其它检查：,周围血像不象一般病毒性脑炎，而血白细胞增高，1020109/L，中性粒细胞占80%以上。 CSF检查：压力增高，病初23天多核细胞占多数，之后淋巴细胞增多。蛋白仅轻度增高，糖与氯化物正常。,血清学检查：,乙脑IgM抗体检测:(ELISA) IgM抗体出现较早，阳性率可达70%以上，可用于早期诊断。补体结合试验：特异性及敏感性高，但出现较晚，不能用于早期诊断，4周阳性率才达80%以上，抗体滴定度1：4或恢复期为4倍以上。,4.3血清学诊断：,4.3.2分子黏附试验（PAA） 4.3.3白细胞黏抑制附试验(LAIT) 4.3.4 IgM抗体扑获酶联法（MAC ELISA) 4.3.5微量免疫荧光法(MIF),诊断与鉴别诊断：,诊断根据流行季节突然起病高热、头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激症、锥体束征，再根据CSF浆液性炎性改变，乙脑IgM抗体阳性，补体结合试验示抗体4倍升高,头部CT或MRI示两侧丘脑病灶尤其是出血性病灶即可确诊。首先要与其它病毒性脑炎鉴别，尤其是疱疹病毒性脑炎，鉴别点是没有乙脑那样发病季节性强，须依赖于病原学及病毒学。,治疗：,控制高热、降颅内压、抽搐、预防感染及其它并发症。 降温：物理、药物。 镇惊：静脉，肌注，鼻饲。 抗病毒：中药，聚肌胞。,1.东莨菪碱 对大脑有明显镇静作用,改善微循环。 用法：0 .02-0.03mg/kg加入10%葡萄糖注射液5-10ml,静注一次/10-30min,每日总量6.3mg,病情改善后逐渐减量至停用。 2.钠络酮 有效拮抗-内啡肽,增加脑血流量及脑灌注。直接作用于神经细胞,稳定细胞膜对Ca2+通透性,增加环磷腺苷含量。 用法：0.01-0.02mg/kg/次,Q12h或Q24h, 静点,连用2-4次。频繁抽搐或深度昏迷者可连用5-6天。,3.VitC及VitB6 大剂量 vitC可中和氧自由基 ，减轻缺血再灌注引起的线粒体功能障碍，减轻脑细胞损伤。 VitB6能提高脑内-氨基酸含量，使脑内 抑制性物质浓度增加，降低惊厥阈值而达到止痉用。 用法：VitC250-500mg/kg，VitB650mg-100mg/kg，加入葡萄糖液250ml内，静点。使用1天。,4.胸腺肽 促进免疫功能，可产生巨噬细胞移动抑制因子，增加干扰素、干扰素、T细胞生长因子及淋巴毒素的形成。 用法：5岁10mg/d；5-10岁15mg/d；10 岁20mg/d，置入10%葡萄糖液250ml内静点，Qd，7-10d。 5.双嘧达莫 具有 广谱抗病毒活性,能抑制病毒特异性增殖过程,诱生干扰素,增加机体对病毒的免疫功能。 用法：3mg/kg/d，分3次，po ，5d。 医药导报，2002，21（4）,单纯疱疹病毒性脑炎 （Herpes simplex virus encephalitis，HSE）,概述：急性散发性脑炎,HSE是一种非季节性，全年均可发生,也是非流行性脑炎中常见的一种(10%)。 主要由单纯疱疹病毒I型（HSV-I）感染后侵入脑内引起的中枢神经系统急性感染性疾病，也称为急性坏死性脑炎，简称单疱脑炎。HSV感染者中只有1/3患有HSE；只有6%-10%有口唇疱疹史。它的病死率在30%左右。,病因与发病机制：,单疱病毒分两型，HSV1及HSV2，HSV1可由呼吸道密切接触传播，引起疱疹性角膜炎或口唇疱疹,在机体免疫力低下时病毒扩散进入大脑引起成人（约占2/3）及儿童的脑炎；4%-6%由HSV2在新生儿围生期经感染的产道而引起。,HSV特异侵犯颞叶、额叶眶面、海马、顶叶、扣带回、边缘系统为主，也可见于下丘脑、延脑及脑桥。病理改变多不对称，以出血坏死、水肿、软化和脑膜轻度充血、渗出。 电镜下在坏死组织周围可找到嗜酸性核内包涵体。 脑实质出血坏死性炎症和胞内包涵体是HSE的特征性病理变。,临床表现：,临床不同可分为爆发型、急性、亚急 性。 轻者起病后仅呈淋巴细胞性脑膜炎样表现，有头痛、发热、上呼吸道感染样症状，精神症状及脑膜刺激征； 重者早期表现为精神异常，接触不良，答非所问，失语，易激惹，定向力和记忆力障碍。,HSE精神症状发生率在69%85%，但幻觉、妄想等症状发生较少；癫痫发作也是HSE的常见表现之一，中期出现抽搐、偏瘫、昏迷等。部分早期就有去大脑强直和去皮层状态。后期昏迷加深，脑疝，预后不良,死亡率可达70%-75%。存活亦留有神经系统后遗症。,实验室检查,脑脊液压力增高，外观无色透明，WBC 0-1000/mm3，早期以多形核占多数，很快变为以淋巴为主，由于有出血坏死，CSF可有红细胞（50-1000/mm3），标本颜色以出血量而定，蛋白含量随疾病进展有增高的趋势；糖含量当广泛性脑坏死时可轻度减低，氯化物正常；另外5-15%的病例早期CSF检查可正常。,EEG检查： EEG诊断较为有效的辅助检查之一，早期可正常，多在CNS受累后7d异常，阳性率8692%，多表现为节律消失，呈弥漫性阵发性高波幅、活动，有局灶性周期性高波幅棘波和慢波。80%的病例颞叶有局灶性异常。,影像学检查： 头CT早期可正常。 50%-59%多在病后510天异常，特征性的CT扫描是一侧或双侧颞叶中部或顶叶皮层下有低密度区，增强后可强化，有中线结构移位，脑室受压，有出血性改变。 头MRI T2加权像上在颞叶中部、海马、额叶眶面、顶叶及扣带回边缘系统可见到高信号是影像诊断的早期、较特异所见。,血清学试验： CSF的HSV-DNA检测是确定HSE病原的最有用的技术。可早期快速，诊断HSE，其灵敏度约为90%，其特异性为80%。但单纯PCR阴性不能完全排除HSE。另外，应用酶联免疫吸附测定CSF 中病毒特异性IgM抗体也有助于早期诊断。,脑组织活检： HSE早期诊断的唯一可靠的方法是通过脑组织活检分离出HSV。组织病理学诊断准确性低45%，但特异性高75%。电镜检查病毒颗粒的敏感性亦低45%，但特异性高98%。免疫荧光检测HSV抗原敏感性70%，特异性91%。脑组织活检有助于确诊。,诊断与鉴别诊断：,诊断标准可参考以下几项： 临床征象符合脑炎表现。 脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化。 CSF中查不到细菌、真菌，常规及生化检查符合病毒性感染特点。如有大量红细胞则更支持本病。,双份血清，CSF特异性抗体（IgG）检测，恢复期HSV1抗体有4倍或4倍以上升高或降低者，或CSF中HSV1的IgM抗体阳性者。脑组织活检发现病毒或细胞内核内包涵体。 头颅CT扫描额、颞叶有低密度区。 对不典型的HSE应及时复查CSF、EEG、头颅CT（MRI）、PCR、IgM抗体监测结果。,鉴别诊断 要与各种病毒性脑炎、脑膜炎鉴别。可参考流行病学和临床表现，更主要靠血清免疫学及病原学检查，尽早做特异性抗原或特异性IgM抗体，有条件的可做病毒核酸检查。遇不典型病人时应及时复查CSF、EEG、头颅CT（MRI）并结合病毒PCR和IgM抗体检测结果。,治疗：,抗病毒治疗 阿昔洛韦：常用剂量510mg/kg，Q8h，每次持续静点1小时以上，连用1421天，或用更昔洛韦510mg/kg，Q12h，每次持续静点1小时以上，连用1014天。 膦甲酸钠(可耐) ：0.16mg/kg/d,静点2周。 西多福韦：5mg/kg/d，肌注，一次/w，共两周；其后歇一周，注射3-5mg，可连用几次。,6.治疗,皮质醇激素： 地塞米松：10-15mg/d，加小壶，7-14d或 20-30mg/d，3-5d。 6.3对症处理及支持疗法: 降颅压、抗癫痫、控制感染、保持水电介质平衡、维持高营养、预防褥疮等。,二、脑膜炎 化脓性脑膜炎、 结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎。,化脓性脑膜炎，简称化脑（Purulent meningitis）,概述： 是多种化脓菌所致的脑膜炎症。最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌。这三种菌引起的化脓性脑膜炎占80%以上。临床表现主要为高热、头痛、呕吐、精神状态改变及脑膜刺激征等。,病因与发病机制,病因 有脑膜炎双球菌(A群为主、B群、C群为散发 ）肺炎双球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、大肠杆菌等。,发病机制：,是细菌经感染病灶侵入临近血管内，要逃过机体免疫系统最初的捕杀（包括宿主的补体和免疫球蛋白A介导的防御机制），幸存的细菌便通过血脑屏障进入脑脊液。细菌可以在机体反应延迟的情况下进行繁殖。矛盾的是机体免疫反应杀死细菌后，细菌细胞壁的破碎产物和脂多糖的释放能够产生强烈的炎症反应。这种炎症反应有可能导致宿主脑水肿、局限性神经功能损害，甚至死亡。,发病机制：,但对降解的细菌细胞壁反应之后的一系列级联反应过程仍然不完全清楚。但可能包括机体释放IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子和前列腺素。随后，大量的中性粒细胞出现 在脑脊液中。中性粒细胞在白介素的作用下被激活并释放毒性中间产物，因此增加了血脑屏障的通透性，这可能导致血管源性脑水肿。脑水肿导致了严重后果。因此对于颅内压增高就成了一个关键问题。,临床表现：,急性起病，主要为发热、头痛、恶心、呕吐、畏光；大多数病人有精神症状如兴奋、易激惹、谵妄等。10%病人可出现昏迷，25%病人出现癫痫，520%病人出现颅神经麻痹。颅内压增高多见，但眼底视乳头水肿少见。,实验室检查：,周围血象：WBC总数和中性粒细胞数(88.1%)均增高。 CSF压力增高，外观呈混浊或米汤样(83.9%），WBC明显升高，100010000/mm3，甚至达数万，以多形核为主(82.%)，潘迪实验阳性(93.5%),蛋白显著增高，糖和氯化物明显降低。,4实验室检查,细菌学检查：CSF涂片约50%可以找到致病菌；CSF和血液培养如获得病原菌，应作药敏试验，根据药敏试验选用适宜的抗生素。 4.4其它: 钙调素原(Procalcitonin) 鉴别化脑与病脑，特异性和敏感性均可达近100%。,诊断：,诊断： 流行病学资料：脑膜炎双球菌好发于儿童，流感杆菌好发于6岁以下的婴幼儿（2岁以下最为常见），肺炎球菌好发于老人（50岁者占60%）。 另外，病原菌不同，流行季节亦不同；脑膜炎双球菌多在冬春季（北京地区11月次年5月），肺炎球菌冬季发病率高。,典型的临床表现： 高热、头痛（87.5%)、呕吐、意识障碍(90.6%)及脑膜刺激征。 (流脑,皮肤有瘀点、瘀斑81.3%),实验室检查： 据文献报道CSF各项指标对检测细菌性脑膜炎的敏感性依次为CSF糖与血糖比值 0.23-0.35 （CSF糖测定值0.1）/（血糖测定值0.1）；其次为糖1.7-1.9mmol/L，再次为蛋白2.0g/L和中性粒细胞数（CSF白细胞总数CSF中性粒细胞计数）1000.0106/L，最后为白细胞总数2000.0106/L。 CSF均应作革兰氏染色和培养。,鉴别诊断：,病毒性脑膜炎 可根据流行季节，CSF的WBC500/mm3，单核细胞为主，糖与氯化物正常，蛋白正常或轻度增高，细菌涂片及培养阴性；血清学试验及病毒分离可资鉴别。,6鉴别诊断,结核性脑膜炎：CSF中白细胞1000/mm3，以单核为主，糖与氯化物减低，氯化物减低显著，蛋白增高，涂片抗酸杆菌阳性。,真菌性脑膜炎：CSF压力增高显著，有视乳头水肿，WBC1000/mm3，以单核细胞为主，糖与氯化物减低，但以糖减低明显，蛋白增高，墨汁染色涂片可检出新型隐球菌，真菌培养阳性。,治疗：,一般说，广谱抗生素头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）是治疗可疑细菌性脑膜炎的经验首选药。(因最常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌）,成人细菌性脑膜炎经验治疗,年龄 主要病原体 抗生素选择 -内酰氨酶过敏抗生素选择 18-60 肺炎链球菌 氨苄青霉素 增效联磺 脑膜炎双球菌 头孢三嗪/头孢噻肟 氟喹诺酮 流感嗜血杆菌 万古霉素 万古霉素 利福平 利福平 地塞米松* 地塞米松* 60 肺炎链球菌 氨苄青霉素 增效联磺 李斯特杆菌 头孢三嗪/头孢噻肟 氟喹诺酮 革兰氏阴性杆菌 万古霉素 万古霉素 利福平 利福平 地塞米松* 地塞米松 * *在第一剂抗生素使用同时或之前15分钟给予地塞米松15mg,q6h,使用4天,经验治疗,一些专家推荐： 万古霉素与头孢曲松联用可以显著增强对肺炎链球 菌的头孢霉素耐药菌株。 60岁以上的老人、孕妇、应用免疫抑制剂的病人应 给氨苄青霉素 抗单核细胞增多性李斯特干菌。 成年人不管年龄和免疫状态如何都应用氨苄青霉素。 地噻米松可减低万古霉素进入中枢神经系统 利福平可增加万古霉素进入中枢神经系统 万古霉素皮质类固醇利福平 类固醇可以减低死亡率 ,细菌性脑膜炎的特异病因治疗方案。,头孢曲松：成人24g/日，每日分1-2次静点； 小儿 100-200mg/kg/日。每日静点1-2次。 头孢噻肟：成人2-4g/次，静点，Q8-12h；2g，Q4h 小儿200mg/kg/日，每日分2-3次静点。 氨苄青霉素：100mg/kg，静点，Q8h；2g，Q4h 青霉素: 320万u, 静点 , Q8h。 疑葡萄球菌或革兰阴性杆菌，特别是绿脓杆菌感染： 万古霉素：15mg/kg，静点，Q6h；并用头孢他定50- 100mg/kg，静点，Q8H或并用氨基糖甙类。,成人细菌性脑膜炎抗生素静脉用药推荐剂量,抗生素 剂量 氯霉素 1g,Q6h 庆大霉素 首次2mg/kg,以后1.7mg/kg.q8h* 左氟沙星 0.75g,qd 米诺配能 1g,q8h 青霉素G 4106U,q4h 利福平 600mg,qd 增效联磺 5mg/kg,q6h* 万古霉素 500mg,q6h* *监测血浆水平相应调整剂量,*基于增效联磺的含量,脑膜炎接触者的预防,病原体 预防否 抗生素 剂量 疗程(天) 肺炎链球菌 否 目前没有证据表明接触后增 李斯特菌 否 加患病风险 脑膜炎双球菌 利福平 600mg,bid 2 环丙沙星 500mg/d 1 头孢曲松 250mg,肌注 1 流感嗜血杆菌* 利福平 600mg,qid 4 *接种了疫苗者毋需预防治疗,结核性脑膜炎 (Tuberculous meningitis，TBM)：,概述：,结核性脑膜炎（简称结脑），是由继发于粟粒性肺结核及其它器官的结核病灶，经淋巴或血性播散而引发的脑实质和脑膜非化脓性的炎症。由于侵犯的部位不同临床分为单纯脑膜炎型，颅底粘连脑膜炎型，脑膜脑炎型，脊髓型。,病因与发病机制：,结核杆菌侵入软脑膜、蛛网膜形成结核结节，浆液纤维素性渗出物遍布于脑底，也可累及颅神经鞘，挤压颅神经。结核早期也可侵犯脑动脉的血管壁而发生闭塞性内膜炎，导致动脉闭塞，脑组织缺血软化。室管膜及脉络丛的结核性炎症反应也较明显，浆液性纤维素性渗出物增多，脑室扩张。,当炎性病变直接或沿血管间隙扩散达到脑实质则引起脑膜脑炎，脑实质有结核结节或结核瘤形成。脑底结核性炎性渗出物常造成CSF循环障碍，阻塞部位大多位于大脑导水管及第四脑室的正中孔及侧孔。迁延病例CSF蛋白增高，颅底渗出物粘连纤维结缔组织增生，脑膜增厚，导致梗阻性脑积水。脉络丛的炎症使CSF分泌增多；,炎性变后的蛛网膜粒增厚使CSF的回吸收减少，形成交通性脑积水。闭塞性动脉炎形成脑缺血导致脑水肿。脑积水和脑水肿是结脑时颅压增高的主要原因，当颅压进一步增高时可发生脑疝。结脑还可侵犯脊髓膜、脊髓实质及脊髓神经根。脊髓蛛网膜炎可发生粘连，脊髓实质软化、坏死造成截瘫。,临床表现,全身结核中毒症状（约13周）：低烧、乏力、盗汗、精神不振、头痛、纳差、消瘦等。 颅内压增高现象：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力模糊等。,颅神经受损：视力下降，眼外肌麻痹复视、瞳孔散大、面瘫等。 脑膜脑实质或脊髓受损：颈抵抗，Kernig氏征、Brudzinski氏征（+），意识障碍、精神异常、失语、偏瘫、截瘫、大小便障碍、抽搐等。,实验室检查,周围血象：WBC早期中度增高，以中性粒细胞增高为主。血沉增快。 PPD试验：一般呈阳性，部分免疫力下降呈阴性。阳性率：56-63%。,4实验室检查,CSF检查：压力增高，外观微混浊呈毛玻璃样，静置后可形成薄膜；PH呈酸性；涂片（抗酸染色）阳性率1530%，培养阳性率3040%，WBC0.5109/L，以单核为主；蛋白明显增高（52%2g/L），糖与氯化物减低，尤以氯化物减低更为明显。培养、动物接种可作为最后确诊的依据。,腺苷脱氨酶（Adenosin Deaminase，ADA）CSF测定：增高10u/L，对结脑诊断的特异性高而假阳性率低。敏感性:73-90%,特异性:71-90%。 PCR检查：检测CSF中的结核杆菌DNA是早期诊断的敏感方法，但存在假阳性。阳性率:90%。,CSF抗结核抗体测定：阳性率为83.6%,特异性96.5%。 CSF抗结核抗原测定：乳胶微粒凝集法（LPA）检测CSF结核胞浆抗原，敏感性为94.4%，特异性为99.3%。ELISA双夹心法检测CSF中BCG抗原，敏感性为81.5%,特异性为95%。,X线检查： 胸片有助于结脑的诊断，头颅CT、MRI的表现主要是脑池的狭窄闭塞及脑膜强化，脑积水为中重度（20天即可发生）。,MR表现与TBM病理分期的关系 病理分期 MR表现特征 ： I期（血行播散期） 脑与脑膜上广泛散布粟粒样 大小的强化结节 II期（脑膜渗出期） 脑底池变窄变形，脑膜显著 强化 III期（并发症期） 脑积水、脑梗死、结核瘤等,诊断及鉴别诊断：,诊断： 隐袭起病，有结核中毒症状， 约45.24%有颅外结核病灶。 颅高压，CSF蛋白增高，糖、氯化物低尤以氯化物低明显 ADA阳性，CSF结核抗体阳性。,鉴别诊断：,隐球菌性脑膜炎：亚急性起病，轻中度发热，颅高压突出呈进展性，有明显的视乳头水肿。CSF白细胞多在200106/L以下，以糖降低为明显，低于1.0mmol/L居多，而蛋白含量多在0.51g/L；CSF涂片墨汁染色和培养阳性有益确诊。,影象学主要以弥漫性脑肿胀为主而脑积水早期（一月以前）较轻，有血管周围间隙扩张，发展至假性囊肿。在CT或MRI上表现出对称分布，边界模糊非强化的略低密度影，周围无水肿，进一步发展至慢性肉芽肿时则可被均匀强化，周围水肿明显。,病毒性脑膜炎：急性起病，发热，CSF压力正常或偏高，WBC一般在200/mm3以下，以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物基本正常。免疫学检查与病毒分离、接种有助于确诊。,癌性脑膜炎（脑膜癌病） 本病很少发热，腰穿压力进行增高和CSF中找到癌细胞为诊断的最重要依据。,囊虫性脑膜炎：多生活在囊虫病高发区，慢性或亚急性起病，反复头痛，血嗜酸性粒细胞增加，CSF以淋巴细胞为主、蛋白可升高、囊虫抗体（PHA）阳性，可有食米猪肉史及排绦虫史，皮下结节证实为囊虫结节。,治疗：,降低颅内压 抗结核治疗：雷米封*：0.6-0.9 qd（10mg/kg/d）;链霉素:0.75 qd 肌注（或乙胺丁醇20mg/kg/d）;利福平0.45-0.6 qd（15mg/kg/d）; 吡嗪酰胺*:1.5 tid （20mg/kg/d）突击治疗需0.6-1年,维持治疗需1.5-2年，有效治疗需要至少2种敏感药物的足够血药浓度。,6治疗,短时突击给予大剂量皮质醇激素 。（无脑干渗出或无脑水肿即可停用）。 对症治疗。,新型隐球菌脑膜炎（Cryptococcal neoformans meningitis，CNM）,1概念 是由新型隐球菌侵入脑膜引起亚急性或慢性的中枢性真菌病。在免疫功能低下时易发生。临床分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型。,2 病因和发病机制,隐球菌经呼吸道或肠道进入人体后并非一定发病，因正常人血浆中2和球蛋白含有抗隐球菌生长因子，具有抑制隐球菌生长的作用。只有当细胞免疫功能低下时才致病。,隐球菌由肺部病变经血液循环侵入中枢神经系统导致隐球菌性脑膜炎，少数可从鼻咽膜经嗅神经或淋巴管侵入脑膜。颅底及蛛网膜下腔有多量渗出物积聚，慢性过程可形成限局性肉芽肿。,隐球菌沿血管周围鞘侵入脑实质，形成脑膜脑炎，也可在大中小脑等部位形成大小不一的实质性肉芽肿。引起血管炎可导致脑组织缺血软化，在血管周围间隙增殖就可形成脑囊肿。受累的颅神经也可形成小囊肿。,临床表现：,可有鸽粪或猫等密切接触史，或有致免疫功能低下的疾病。 缓慢起病，间歇性的头痛，不规则的发热，乏力，精神不振等。 脑膜刺激征，可因脑实质受累出现意识障碍、抽搐、精神症状、甚至瘫痪等。,实验室及其他检查,颅高压突出呈进展性，有明显的视乳头水肿。CSF白细胞多在200106/L以下，以糖降低为明显，低于1.0mmol/L居多，而蛋白含量多在0.51g/L；CSF涂片墨汁染色和培养阳性有益确诊。,3实验室检查,免疫学检查：乳胶凝集试验或气相色谱可测定CSF、血清中的特异性抗原，阳性率92%，表示有活动性感染，有特异性诊断价值。,X线检查： 胸片可示不规则的浸润阴影或粟粒样变。 脑CT 、MRI主要以弥漫性脑肿胀为主而脑积水早期（一月以前）较轻，有血管周围间隙扩张，发展至假性囊肿 时在CT或MRI上表现出对称分布，边界模糊非强化的略低密度影，周围无水肿，进一步发展至慢性肉芽肿时则可被均匀强化，周围水肿明显。,诊断及鉴别诊断：,诊断 有鸽粪或猫等