导管相关性感染原创.ppt

ICU导管种类,静脉导管 呼吸管 导尿管 腹腔引流管 胸腔引流管,导管相关感染的机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI； 微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,医院获得性感染的危险因素,疾病的严重程度 小于1岁或大于60岁 免疫力差 潜在的疾病过程 皮肤完整性受损 延长的住院治疗时间 已存在的感染 营养不良 重症监护病房 导管的类型 导管操作的频率,中心静脉导管感染现状,在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关 在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍 据文献报道，感染患者中心静脉导管相关性感染发生率高达24.6% 在长期留置导管病人中，有1/4的导管会发生堵塞,导管相关血行感染的诊断,Catheter related bloodstream infection，CRBSI 留置血管内导管患者，至少一份血培养为阳性，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。 确诊具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同 时外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）菌落计数比 导管血：外周血5：1； （3）中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同 一株微生物。,中心静脉导管感染原因,杂质附着在导管壁 ICU内多种药物通过三通从同一根腔静脉导管输入，药物之间出现相互反应，生成结晶体 输液污染 输液微粒直接进入血液或直接堵塞导管,ICU内常见输液微粒,微粒是指那些 的、 、的微小颗粒杂质外来 非溶性的 直径 50um 以下的 肉眼观察 不到 ICU内常见输液微粒 1.结晶体微粒药液配伍时 光线和温度变化引起 2.脂肪栓微粒脂肪乳药液 中存在 3.尘埃毛絮操作环境中存在 4.橡胶微粒穿刺瓶塞所致 5.塑料微粒输液器具中产生,微粒的危害,造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管6-8微米，婴幼儿3-5微米 肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死亡后产生的细胞增殖，最容易发生在肺部。 热原样反应与热原反应相似，主要表现是寒颤、发热 热原反应 细菌引起 热原样反应 微粒引起 引起静脉炎微粒进入血管后，可引起血管内壁损伤，变得不光滑，引起血小板的粘着,导致静脉炎的产生，输液中静脉炎的发生大多与微粒有关，其比例约占70%左右。 引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展，常可引起肺癌,指南推荐意见,1：CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（E） 2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（B） 3：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI（D）,预 防,穿刺部位选择 锁骨下静脉颈内静脉股静脉 桡动脉肱动脉足背动脉股动脉 操作熟练减少损伤 严格无菌操作 尽早拔管 抗生素涂层导管,国家卫生部十一五规划：建立感控系列标准 2006年10月成立卫生部医院感染标准委员会，制定系列标准 2008年正式立项血管静脉导管相关感染预防规范,预防导管相关血流感染,使用抗菌溶液清洁插管部位 不要在插管部位应用溶剂或抗凝生物软膏 插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣 插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗手或手消毒 执行操作时应遵守正确的无菌护理 输液管的更换三天1次，但在输血，脂肪乳剂后以及停止输液时，更换输液管 更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技,预防导管相关血流感染,使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 怀疑感染时不能更换导丝 导管腔数量的增加会增加感染的危险性，如有可能尽量使用单腔导管 抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（10天）的高危病人的感染 锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺，如果合适考虑从周围部位插入中心血管导管,血管内导管相关感染的治疗,导管的处理,怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定,导管的种类 感染的严重程度 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用,指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）,推荐意见,18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B） 19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）,不同菌种与导管处理,推荐意见20： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）,J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35,表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826 金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%),推荐意见,21：对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（D） 22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（A）,抗菌药物应用,经验性治疗： 导管源性感染的抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素的选择则需要参照患者个体的临床疾病表现、感染的危险因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地区性细菌流行病学及药敏资料。尽管目前没有充足的数据能够推荐某一类特殊的经验性药物，但是由于万古霉素对于凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌的强大抗菌活力，以及在部分地区的院内MRSA的逐渐流行，万古霉素还是经常被专家推荐作为导管相关性感染的一线用药。但对于那些没有流行MRSA的地区和医院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作为经验性用药。当危重患者或者免疫缺陷患者怀疑存在导管源性感染的时候，为了覆盖革兰氏阴性肠杆菌以及铜绿假单胞菌，应该加用3代或4代的头孢菌素如：头孢他啶或者头孢吡肟。当患者怀疑存在真菌性导管感染时，可以选用两性霉素B或者氟康唑。初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径，当患者状态逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强大的口服抗生素如：环丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基异瞴唑。,目标性治疗 金葡菌、阴性菌、真菌 严重并发症的处理 脓毒性血栓症 ：拔除导管、抗凝剂如低分子肝素和外科切除病变部位并进行引流处理等。 持续性血行性感染和感染性心内膜炎 ：去除导管或植入装置。拔除导管后出现反复的血培养阳性或者3天以上的持续临床表现都提示可能出现导管相关性感染导致严重的并发症如：脓毒性血栓症、心内膜炎、转移性脓肿等1。这些情况下都应该进行积极的追踪诊断，并且进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预。,穿刺部位护理套餐 Site Care Bundle,手部清洁 使用单一包装消毒剂（最好是2%chlorhexidine）