氯丙嗪.ppt

第四篇 中枢神经系统药理学,第十四章 中枢神经系统药理概论,中枢神经系统（CNS）在机体生理活动中发挥着主导和协调作用。 通过神经体液性调节维持内环境稳定，并对外环境及时作出反应，在人类，它还主宰着高度的智能及复杂行为，其结构和功能远比外周神经复杂。,中枢抑制药 全身麻醉药、镇静催眠药 抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神失 常药 镇痛药、 解热镇痛抗炎药 中枢兴奋药 主要兴奋大脑皮层的药物：咖啡因 主要兴奋延髓呼吸中枢： 尼可刹米,神经递质：神经末梢释放的、作用于突触后膜受体、导致离子通道开放并形成兴奋性突触后电位或抑制性突触后电位的化学物质，其特点是传递信息快、作用强、选择性高 。,中枢神经递质种类： 乙酰胆碱：功能与学习、运动、内脏活动有关 去甲肾上腺素：激活、1受体 多巴胺：激活多巴胺受体 5-羟色胺：睡眠、情绪反应有关 -氨基丁酸：中枢抑制性递质,.,第十六章 镇静催眠药,.,镇静催眠药：是一类能选择性抑制中枢神经系统，产生镇静和维持近似生理睡眠的药物。 临床应用：治疗焦虑、失眠和惊厥。 药物分类：苯二氮卓类、巴比妥类、其他类。,睡眠可分两种时相： (1) 非快动眼睡眠 （NREMS） (2) 快动眼睡眠 （REMS） 理想的催眠药应具备：快速诱导睡眠、维持时间适当、对精神运动无影响、无记忆损害、无依赖性和呼吸抑制。,.,一苯二氮卓类 【分类】 1.长效类： 半衰期30hr ， 如地西泮 (安定) ,氟西泮 。 2.中效类： 半衰期6-30hr ，如阿普唑仑，氯氮卓，硝西泮，氟硝西泮 ，艾司唑仑 。 3.短效类： 半衰期6hr ，如三唑仑 。,.,【体内过程】 口服吸收快而完全，肌注吸收慢且不 规则. 血浆蛋白结合率高，其中地西泮结合 率高达99%。脂溶性高，易进入脑组织, 主要经肝代谢，代谢产物与葡萄糖醛酸结合经肾排泄。也可经胆汁排出，形成肝肠循环。,.,【作用和临床应用】 1.抗焦虑：低于镇静剂量时发生.用于焦虑症. 2.镇静催眠 特点： （1）起效快 （2）治疗指数高，安全范围大 （3）对REMS影响小，不导致停药困难 （4） 对肝药酶无诱导作用，联合用药相互干扰轻。 用途：各种失眠（首选）。麻醉前给药等,.,3.抗惊厥、抗颠痫 辅助治疗破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、 药物中毒惊厥。首选地西泮和三唑仑。 地西泮是癫痫持续状态的首选药 4.中枢性肌松作用 中枢（脑血管意外、脊髓损伤等） 或局部病变引起的肌肉强直及痉挛。,.,【机理】 苯二氮卓类药物与苯二氮卓受体结合 促使 GABA与GABA受体结合 CL通道开放 CL进入细胞内 超极化中枢抑制,.,【不良反应】 1后遗效应：思睡,乏力等,大剂量出现共济失调 2耐受性与依赖性：长期用时发生. 3呼吸循环抑制：静注宜缓慢. 4致畸：妊娠前三个月妇女禁用 5急性中毒：可致昏迷和呼吸抑制，但 安全范围大，严重后果少,.,二巴比妥类 【药物分类】 长效类： 苯巴比妥、巴比妥. 维持 6-8h 中效类： 戊巴比妥、异戊巴比妥, 3-6h 短效类： 司可巴比妥、海索比妥,2-3h 超短效类：硫喷妥钠, 2h,.,【体内过程】 1.易吸收、易分布，与药物脂溶性成正比 硫喷妥钠i.v.可立即奏效，但很快出现再 分布。 2.脂溶性高的在肝脏代谢，持续时间短； 脂溶性低的以原形从肾脏排泄。 3.苯巴比妥等中毒时可碱化尿液促进其排泄,.,【药理作用】 巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。 1. 镇静、催眠作用 特点: 明显缩短REMS，久用停药后可出现反跳现象 不易唤醒，有后遗反应 成瘾性，耐受性较大 可引起麻醉 毒性大，安全范围小。,.,2. 抗惊厥、抗癫痫 3. 麻醉和麻醉前给药 麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷 妥钠. 麻醉前给药：常用苯巴比妥。,【作用机制】 1.巴比妥类可与GABAA受体-氯通道复合物上相应的结合位点结合，可促进GABA与GABAA受体的结合，而延长氯通道开放时间，增加Cl-的内流。 2.没有GABA时巴比妥类能模拟GABA的作用，增加GL的通透性,.,【不良反应】 1后遗效应：次晨出现头昏、乏力、精 神不振、嗜睡等后遗反应。 2耐受性和依赖性： 停药后出现戒断 症状. 3少数人出现皮疹，血管神经性水肿,.,4急性中毒： 表现:中枢抑制,呼吸,循环衰竭 解救: 排除毒物 洗胃 阻止吸收: 导泻. 促进排泄: 利尿、NaHCO3碱化尿液 血透 支持对症治疗：吸O2，输液，升压药等。,.,三其他镇静催眠药 水合氯醛 【特点】 1快.强. 久：15分钟起效,维持68小时. 2醒后无后遗作用,大剂量有抗惊厥作用. 3刺激性大: 稀释成10%口服. 4耐受性及成瘾性: 久用. 5大剂量抑制心、肝、肾、呼吸功能. 【临床应用】 镇静、催眠、抗惊厥,.,第十七章 抗癫痫药及抗惊厥药,刘某，男，18岁。每次发作时右手麻木、无力，后全身性强直阵挛性抽搐，持续25分钟后能够自然清醒。平时记忆力差、言语迟缓、皮肤损伤后不易愈合。经检查诊断为癫痫-右手麻木、无力、全身振挛性抽搐。,.,癫痫：慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，表现为抽搐、感觉、意识、行为或植物神经方面的异常。 原因：脑神经元突发性异常高频放电并向周围扩散。,原发性癫痫： 多在儿童期和青春期（5-20岁）起病；致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关。,继发性癫痫: 由于脑部多种器质性病变或全身代谢紊乱所致，首次发病年龄常始于20岁以后。,.,癫痫发作的类型,.,苯妥因钠 【体内过程】 吸收慢而不规则。 个体差异大。 强碱性，不宜肌注。,第一节 常用抗癫痫药,.,【作用和临床应用】 1.抗癫痫作用：大发作及部分性发作首选，小发作无效。 通过稳定周围正常脑细胞的膜电位，阻止高频放电的扩散(阻Na +，Ca 2+通道)。 间接增加GABA的作用，增加CL-的通透性，使细胞超级化。 2治疗中枢疼痛综合症： 3抗心律失常：,第一节 常用抗癫痫药,.,【不良反应】 1局部刺激：胃肠道反应，静脉炎，牙龈 增生。 2神经系统反应：用量过大引起的急性中 毒（小脑前庭功能失调、精神错乱、 甚至昏迷等） 3造血系统反应：长期应用可致叶酸缺乏 导致巨幼红细胞性贫血(甲酰四氢叶酸治 疗) 、粒细胞缺乏、血小板减少、再障。 4过敏反应：皮疹。 5其它：偶可致畸,第一节 常用抗癫痫药,.,【药物相互作用】 氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血浓。 苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英钠血浓。 保泰松、磺胺类、水杨酸类、BDZ类等竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度。,第一节 常用抗癫痫药,.,卡马西平 【药理作用和临床应用】 1.抗癫痫: 广谱,对精神运动发作最好； 对大发作和单纯部分性发作有效。 机理：抑制Na 通道，阻止癫痫高频放电 2.治疗中枢性疼痛综合症 【不良反应】 1.初期可见头昏、眩晕、共济失调、恶心、呕 吐等。 2.少数人出现严重反应，如骨髓抑制,肝损害。,第一节 常用抗癫痫药,.,苯巴比妥和扑米酮 【机理】 1降低病灶兴奋性,减少异常放电 2提高周围正常细胞兴奋阈值 【特点】 1广谱、速效、低毒. 2中枢抑制明显,一般不首选 【用途】 主要用于大发作及持续状态.,第一节 常用抗癫痫药,.,乙琥胺 小发作首选, 副作用小，耐受性产生慢。,第一节 常用抗癫痫药,.,苯二氮 类 地西泮： 癫痫持续状态首选药 硝西泮： 用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性 发作和婴儿痉挛。 氯硝西泮：抗癫痫谱较广，可用于小发作和 癫痫持续状态。,第一节 常用抗癫痫药,.,丙戊酸钠 【机理】 与增强GABA能神经突触后膜的抑制作用，阻止病灶异常放电的扩散有关。 【用途】 各型癫痫。治疗大发作不如苯妥因钠及苯巴比妥, 小发作优于乙琥胺,但不首选,精神运动性发作和局限性发作近似酰胺咪嗪. 【不良反应】 消化系统及中枢神经系统反应，能致畸。,第一节 常用抗癫痫药,.,根据发作类型选药： 治疗方案个体化： 坚持长期用药：,抗癫痫药的应用原则,.,第二节 抗惊厥药 硫酸镁 【作用临床应用】 1.导泻作用：口服产生，容积性导泻。 2.利胆作用：口服产生。 3.抗惊厥作用：注射产生。 机理： 中枢抑制 钙镁对抗 4.降压作用：注射产生。 机理： 中枢抑制 扩张血管,【 不良反应】 过量可引起呼吸抑制，血压下降，甚至死亡。可用氯化钙解救。,第二十章 抗帕金森病药,什么是帕金森病，帕金森病人的表现、病变的位置及发病的机制？ 抗帕金森病的药物分类？ 左旋多巴的治疗帕金森病的特点？ 治疗帕金森病的首选药为新宁美，该药是-与-以什么比例配伍而成？ 中枢性抗胆碱药苯海索药物作用特点？,Thank you,第十八章 抗精神失常药,1、精神：指心理活动，它包括感觉、思维、情感、意志、行为和语言等基本过程。,2、精神失常：是一类由多种原因引起 的精神活动障碍的疾病。包括：,B 躁狂症,C 抑郁症,D 焦虑症,A 精神分裂症,总称为情感性精神病,3、抗精神失常药：能够治疗精神失常的药物。根据临床用途，分四类：抗精神病药、抗躁狂症药、抗抑郁症药及抗焦虑症药。,第一节 抗精神病药,1、定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。,2、分类：根据化学结构的不同，可将其分为： （1）吩噻嗪类，如氯丙嗪； （2）硫杂蒽类，如氯普噻吨； （3）丁酰苯类，如氟哌啶醇； （4）其他类药，如氯氮平。,氯丙嗪（Chlorpromazine） 又称冬眠灵（Wintermin）,【体内过程】,（1）口服吸收不规则,2-4h达峰； （2）脂溶性高,易透过血脑屏障； （3）原形物及代谢物由肾排。 同时在体内消除和代谢随年龄递减 (4)使用该药注意剂量个体化。,D2,黑质-纹状体通路 调节锥体外系运动功能,中脑-边缘系统通路 调控情绪反应,中脑-皮层通路 调控认知、思想、 感觉和推理能力,结节-漏斗通路 调控垂体激素的分泌,【药理作用】,主要是阻断DA-R，还可阻断-R 和 -R。,1. 对中枢神经系统的作用,(1)抗精神病作用：可消除幻觉、妄想、躁狂等症状，生活自理，恢复理智。需长期服药，无耐受性。,使用后病人出现安定、镇静。感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。 注：氯丙亲嗪抗幻觉及抗妄想作用，一般需6周至6个月才充分显效果。,机理 氯丙嗪能选择性阻断中脑皮质和中脑边缘系统通路中DA而发挥抗精神病作用。氯丙嗪是 DAR的阻断剂。,(2)镇吐作用：有强大的镇吐作用。但对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。,作用特点： （1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）的 D2-R。 （2）大剂量直接抑制呕吐中枢。,(3)影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降 。,特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可使体温降至34左右。,(4)加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。,2自主神经系统的影响 (1)- R 阻断作用：降低血压。易出现体位性低血压 机理：阻断-R，翻转AD的升压效应；2直接扩张血管。,Q &A：氯丙嗪引起的血压降低能否用AD升压？,(2)阻断M-R作用：大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留等不良反应。,3内分泌系统的影响 氯丙嗪阻断下丘脑垂体通路的D2受体，使垂体内分泌的调节受到抑制。 抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加 促性腺激素释放 促皮质激素（ACTH） 生长素分泌,机理：下丘脑-垂体通路的DA-R。,【临床用途】,1. 各型的精神分裂症：有效率约70%以上，不能根治。对精神病患者，该药不产生耐受性。,2. 各种疾病及药物（除晕动症外）引起的呕吐和顽固性呃逆。,躁狂症：可消除兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。,氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。 具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。 用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。 临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。,3. 人工冬眠及低温麻醉,【不良反应】,1、一般反应：,2、锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。,帕金森氏综合征。最为多见，表现为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（ 面具脸）、动作迟缓等； 急性肌张力障碍。表现为口舌、面、颈部大幅度怪异动作。,静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。 迟发性运动障碍（少见）：表现为不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈动作，停药后不消失。,3、精神异常：一旦发生，应立即减量 、 停药。 4、过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。,5、内分泌障碍：长期用药可见乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。 6、急性中毒：昏睡、血压下降、心动 过速等。,氯丙嗪 精神失常氯丙嗪，阻断、M、DA-R 。 安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。,抗精神病药的临床应用 在精神科领域，几乎各类精神障碍，只要诊断确定，均有可能接受抗精神病药治疗，其合理应用的基本原则可归纳为：根据患者发病特点和不同类型，选择药理作用恰当、种类尽可能少的药物，使用最低有效治疗剂量，合适的给药途径，维持最短必要疗程，争取最佳治疗效果并尽量避免药物不良反应及毒副作用。 精神疾病的治疗应采用综合措施，包括药物治疗、心理治疗、音乐治疗、工作调整、环境改善等各方面的处理，可大大减少该病的复发率。其中，药物治疗可以有效控制精神症状和行为异常，促使病人安静、合作，便于接受心理治疗及其它疗法。因此，药物治疗在精神疾病治疗中占有重要地位，精神科医师可根据患者具体情况及临床经验灵活应用。,1. 定义:是作用于CNS，通过激动阿片受 体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。,第八章 镇痛药,2. 镇痛作用特点:,（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清 醒，其他感觉不受影响。 （2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效； （3）镇痛同时伴有镇静作用； （4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管制药品。,与局麻药、全麻药的区别 作用 意识 其他感觉及运动 局麻药 局部 清楚 减弱 全麻药 吸收 丧失 丧失 镇痛药 吸收 清楚 不影响,3.药物分类：,（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡； （2）人工合成镇痛药：如度冷丁； （3）其他类镇痛药：如罗通定。,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因。异喹啉类：罂粟碱。,第一节 阿片生物碱类,阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,【体内过程】,1. 口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药； 2. 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内； 3. 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效； 4. 大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。,吗啡（Morphine）,【药理作用】,1中枢神经系统,(1)镇痛、镇静 、欣快感 镇痛特点： 选择性强，缓解消除痛觉。 镇痛强大 持续性钝痛效力优于间断性锐痛。,(2)抑制呼吸 机理: 直接抑制呼吸中枢； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性。 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。,(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中 枢,使咳嗽反射消失。,(4)其他 缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。 催吐。,2 . 心血管系统 (1) 降压作用 (2) 升高颅内压,兴奋胃肠平滑肌和括约肌，提高其张力; 蠕动抑制，使便意迟钝引起便秘。,3. 平滑肌,（2） 收缩胆道平滑肌，胆囊内压力增加， 诱发胆绞痛。阿托品可缓解。 （3）其它：输尿管平滑肌和膀胱括约肌 兴奋张力增加，致尿潴留。 收缩支气管平滑肌，导致支哮。 兴奋子宫平滑肌，致产程延长。,【作用机制】 1973 年国外学者通过实验证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。激动后可产生不同的效应。 阿片受体可分为：、 、和四种亚型。,阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。 从脑内分离出两种五肽，即甲硫氨酸脑腓肽和亮氨酸脑腓肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统作用。,机理： 吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。,作用部位： 镇痛丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。 缩瞳中脑盖前核 镇咳、呼吸抑制延脑的孤束核 镇静边缘系统 欣快感蓝斑核 胃肠活动脑干极后区、孤束核等,作用部位与受体,【临床应用】,l.各种急性锐痛： 如严重创伤、癌症 晚期、术后及烧伤；胆绞