腹腔镜保胆取石.ppt

主讲人：王艳丽 腹腔镜内分泌外科 2013年3月1日,腹腔镜保胆取石,主要内容,（一）腹腔镜手术介绍 （二）胆囊的位置及功能 （三）胆囊结石的原因及分类 （四）禁忌症及优势 （五）手术过程 （六）术前及术后护理 （七）出院教育,腹 腔 镜 手 术,1）与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械。 2）腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为310mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。,胆囊的位置,胆囊：一般呈梨形，位于肝右叶下面的胆囊窝内, 其上面借结缔组织与肝相连 体表投影：右锁骨中线与第九肋软骨交界处 大小:长：812ml 宽:35ml 容积：40-60ml,胆囊的分类与胆囊三角,胆囊分为：低、体、颈三部分，底部圆钝，向左 上方延伸形成体部，体部向前弯曲形成胆囊颈 胆囊三角：是由胆囊管，肝总管、肝脏下缘所构 成的区域，胆道手术极易发生误伤的区域,胆囊的功能,1）浓缩胆汁：胆囊容积：4060，但24小时内能接纳约500由肝脏分泌的胆汁胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能 2）储存胆汁：胆汁，90%的水分被胆囊粘膜吸收，使胆汁浓缩5-10倍，同时胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度也比较高,胆囊的功能,3）分泌功能：胆囊粘膜每天分泌约20 有润滑和保 护胆囊粘膜的作用 4）排空：进食35min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。,胆囊结石的原因,1）胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石 2）胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石,胆囊结石的原因,不可逆因素 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增 长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在4050岁。 发病性别差异：男女发病之比约为12女性以胆固醇结石多发 发病与基因、家族史有关,胆囊结石的原因,可逆因素： 发病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度 发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。,电视腹腔镜保胆取石技术,电视腹腔镜保胆取石技术具体方法是先在腹部不同部位做1公分长的三个小切口，然后用气腹针经此切口穿入腹腔并注入CO2气体，造成人工气腹；在另外两个小切口插入不同的器械并将电视摄像系统与内镜连接，术者通过监视器荧光屏观察腹腔境内整个情况。对腹腔多器官了如指掌，如确定可行镜下胆囊切除后，在内镜下使用不同的特殊器械如带电的电凝钳、剪及分离钩等完成对胆囊周围组织进行分离及切除整个胆囊的手术操作。 根据不同体质决定整个手术时间大约在10-40分钟内完成，患者无痛苦感，切口不缝合仅使用创可贴外敷即可。,电视腹腔镜保胆取石技术,适用症： 1。有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2。无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、 3。容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,胆囊,胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内, 其上面借结缔组织与肝相连,下面游离,胆囊呈梨形。 分类:胆囊底,胆囊体,胆囊颈和胆囊管； 胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆囊的功能,(1)储存胆汁：一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库” 。同时又起到缓冲胆道压力的作用。 (2)浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。,胆囊的功能,(3)分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。 (4)排空：进食35min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。,胆囊结石,胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 按发生部位分为：胆管结石和胆囊结石，主要见于成年人，女性。,胆囊结石的原因,胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。,胆囊结石的原因,不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在4050岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为12，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。,胆囊结石原因,可逆因素 发病与妊娠的关系 ：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。,胆囊结石的病理生理,胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分,它极难溶于水,而胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水。以这两种形式,胆汁携带胆固醇的能力可大大加强。胆盐微胶粒由胆盐分子聚合而成,其分子中水溶性(离子)区域朝向水溶液,而非水溶性(非极性)胆固醇核朝内。胆固醇即溶于球形微胶粒内部,而且其携带胆固醇的能力可因一种极性磷脂,即卵磷脂而进一步加强。胆汁以微囊和微胶粒形式所携带的胆固醇的量随胆盐分泌速率的变化而变化。,胆囊结石的病理生理,胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件,但并不是唯一原因。因为在没有胆结石的禁食者,其胆固醇往往也呈过度饱和状态。其他决定胆结石形成的关键因素包括胆石形成的最初过程,即胆固醇单个化合物结晶形成的调节。在易形成结石的胆囊胆汁中,胆固醇呈过度饱和状态,而且胆固醇结晶的结晶过程也相对较快。正常时胆囊内促进与对抗胆固醇结晶聚合的力量形成一种动态平衡,这包括一些特殊蛋白质或载脂蛋白,胆囊粘蛋白及胆囊胆汁淤滞的作用。 实质上,所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。,胆囊结石的临床表现,1）有50%的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。 2)较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。 3）由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。 4）胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾（又称蚓突)，是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁，活动范围位置因人而异，变化很大，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。,肉眼观察 阑尾的横切面为管状,腔较小,并可见内容物填充。管壁由内向外分为粘膜层,粘膜下层,肌层及外膜。腔面无绒毛,无皱襞。 低倍和高倍观察 。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，附于其后内侧壁，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。有时也以左、右骼前上棘连线的中、右1/3交点（Lanz点）表示。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。,腹腔镜阑尾切除术,一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。 此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。,腹腔镜阑尾切除术,由此看来,阑尾的功能似乎是使白细胞接触胃肠道里的大量抗原,即外来物质 。因此,阑尾可以帮助抑制具有潜在破坏作用的体液性抗体反应,同时能够提供局部的 免疫作用。阑尾吸收肠道内的抗原并对其作出反应。这种局部的免疫系统在生理免疫反 应以及对食物,药物,细菌或病毒性抗原的控制 中发挥了重要的作用。目前,科学家正在对这些局部免疫反应与 炎症性肠疾病以及自体免疫反应之间的关系进行研究。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾的功能还包括使白细胞对各种抗原或存在于胃肠道的异物产生影响，这样阑尾就有可能抑制破坏血液和淋巴产生的体液抗体反应，促进了局部的免疫功能。阑尾又像胃肠道其它部位很薄的派尔淋巴集合小结构从肠道内容物中吸收抗原并对这些内容物产生反应。这个局部免疫系统在生物及控制食物、药品、微生物和病毒抗原方面均起了至关重要的作用。这些局部免疫系统和肠道炎症，以及附属于全身免疫系统的自体免疫反应的关系，目前还在研究之中。 鉴于阑尾尚具的这些生理作用，科学家呼吁人们善待阑尾，切莫轻易切除。,腹腔镜阑尾切除术,阑尾炎是腹部的常见病、多发病。大多数阑尾炎病人能及时就医，获得良好治疗。但是，有时没有引起足够的重视或处理不当，则会出现一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0。1%-0。5%的死亡率。阑尾炎可发生在任何年龄，但以青壮年为多见，20-30岁为发病高峰。,腹腔镜阑尾切除术,典型阑尾炎有下列一些症状： 右下腹疼痛； 恶心、呕吐； 便秘或腹泻； 低烧； 食欲不振和腹胀等。 阑尾炎的腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或肚脐周围，约经6-8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。咳嗽、打喷嚏或按压时，右下腹都会疼痛。有上述症状，应该立即就近看医生，不要掉以轻心。,腹腔镜阑尾切除术,细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的二个主要因素。阑尾是一条细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌。阑尾壁富于神经装置（如肌神经丛等），阑尾根部并有类似括约肌的结构，故受刺激时易于收缩使管腔更为狭窄。阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，是一条终动脉，故因刺激发生挛缩或有阻塞时，常招致阑尾的缺血甚至坏死。 阑尾炎因细菌感染引起，但无特定的病原菌。通常在阑尾腔内能找到大肠杆菌、肠球菌及链球菌等，但必须在阑尾粘膜发生损害之后，这些细菌才能侵入引起阑尾炎。阑尾腔可因粪石、寄生虫等造成机械性阻塞，也可因各种刺激引起阑尾痉挛，引起阑尾壁的血液循环障碍造成粘膜损害，有利于细菌感染而引起阑尾炎。,腹腔镜阑尾切除术,糖尿病,糖尿病是血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食，消瘦等表现，重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，我国患病率1980年调查占人群的0。67%，但上海统计1978-1989年由1。01上升为2。23%。其中增加主要是2型患者。以上事实说明，随着人们社会经济生活的提高，糖尿病（特别是2型）病人有迅速增加的势头不容忽视。 分类： 2型、非胰岛素依赖型糖尿病 1型、胰岛素依赖型糖尿病,糖尿病,适应症 确诊为2型糖尿病； 病程一般为5-10年、年龄 70 岁，未出现糖尿病并发症； 手术前常规采用口服葡萄糖耐量试验, 测定血清血糖、胰岛素、C肽的浓度来判断胰岛细胞功能正常；,糖尿病,禁忌证 糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者； 严重器质性疾病不能耐受手术者 胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫; 糖尿病病史15年或年龄70岁，患有严重并发症者; 有血清胰岛素抗体（ICA）或谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性的自身免疫性糖尿病患者酌情考虑。,糖尿病,术前检查 空腹血糖、餐后两小时血糖、体重、体质指数BMI、胰岛素刺激释放试验（2h）、口服糖耐量试验2h血糖（PBG）、空腹糖化血红蛋白（2h） BMI=体重/身高（KG/M2）正常值1825 胰岛素刺激释放试验、C肽释放试验、口服糖耐量试验2h血糖常同时进行：停用胰岛素治疗3天后，晨起空腹测血糖、C肽及胰岛素。在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分钟、1个小时、2小时分别静脉取血一次查血糖、胰岛素及C肽，并留取尿液做尿糖定性试验。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。,正常值 成年人空腹基础胰岛素参考正常值：520mU/L。 餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的5-10倍，峰值一般出现在餐后3060分钟，3小时后接近空腹值。 不同年龄段糖耐量结果的血糖值上限（mmol/L）,糖尿病,正常值 糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。控制标准为6。5%以下。 C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应细胞合成与释放胰岛素功能。空腹C肽0。4nmolL（1。00。23ngml）。 峰时在3060min，峰值达基础值的56倍以上。,糖尿病,腹腔镜手术术前准备,心理护理 由于患者缺乏对腹腔镜手术的了解，且腹腔镜是一种新技术，患者担心预后；以及进入陌生环境、缺乏安全感、对医护人员缺乏信任等等都会使患者情绪紧张害怕。因此接待患者应积极热情，向患者介绍医院、病房环境、有关规章制度，使患者尽快适应医院环境，取得患者信任。细心听其倾诉，了解焦虑的真正原因，尊重患者、理解患者。,向患者及家属讨论病情及手术情况，了解患者需要，介绍手术安全性及可靠性，介绍治愈病例和医院技术力量，协助取得患者家属的支持，告知所行麻醉方式能达到无痛觉、无知觉、苏醒快，使其放松、放心、有充分的思想准备，消除紧张情绪。必要时给予适当镇静剂和安眠药，保证患者充足睡眠。,腹腔镜手术术前准备,1、手术前常规检查 血、尿、便、常规检查 出凝血时间、血糖、血型鉴定 肝、肾功能、乙肝五项、电解质 免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾） 心电图检查 心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。,腹腔镜手术术前准备,2、病人准备 了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。 做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。 术前晚上口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠。,腹腔镜手术术前准备,3、胃肠道准备 排空肠道可避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上，减少污染的机会。充分的肠道准备是手术成功的必要条件。 术前2日禁食豆类等易产气食物，术前禁食6 h，禁饮4 h，以减少术后肠胀气。 术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠。术晨留置胃管，便于手术野显露和减少穿刺中发生胃穿孔的危险。,腹腔镜手术术前准备,4、膀胱准备 术前嘱患者排空膀胱。必要时插尿管留置，保持术中膀胱的空虚状态，以免穿刺时误伤膀胱。,腹腔镜手术术前准备,5、手术区皮肤准备 手术部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很重要，是减少感染的重要措施。 1）术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。 2)术前一日剃除整腹部至会阴部的毛发，以减少术口感染的机会。 3)因术中脐部要进行穿刺，所以，脐部应重点进行清洁，一般用松节油擦净脐孔污物，清洁后用络合碘消毒。,腹腔镜手术术前准备,6、抗生素的应用 术前预防性应用抗生素能降低患者术后感染的机会。 7、 合并症处理 高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行腹腔镜手术。 如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。 糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8。3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,腹腔镜手术术前准备,术后护理 腹腔镜术后应按常规铺好麻醉床，患者回房后根据不同的麻醉做相应的护理。全麻患者予平卧位，头偏向一侧，保暖，上心电监护，观察患者意识及面色变化，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入。观察各管道是否通畅并妥善固定。做好口腔护理及尿道口护理。,腹腔镜手术术后护理,密切监测生命体征并做好记录，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率的改变。注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，特别是血氧饱和度的观察。 及时给病人补充液体，保持出人量平衡，保证水及电解质平衡。 术后当日禁食、输液，术后有肛门排气第二日开始进少量流食并遵医嘱少量输液。,腹腔镜手术术后护理,胆囊切除术后放置腹腔引流管的目的是为引流胆囊床局部的渗出液，腹腔引流管护理应注意以下几点： 保持管道在正常位置，固定牢固，防止扭曲及打折。嘱病人采取正确卧位及床上活动方式，同时注意保护管道，防止因脱落。,腹腔镜手术术后护理,保持腹腔引流管无菌。及时更换引流袋；病人下床活动时引流袋应置于胆囊水平面以下，避免引流液回流。 注意观察腹腔引流管引流液的颜色、量、性质，并做好记录。观察腹腔引流管内有无炎症腐蚀的血块、坏死脱落的组织、脓性分泌物等堵塞