外科学总论.ppt

外 科 学,首都医科大学大兴医院 于进,第一章,绪 论,外科学发展,外科 希腊语 操作（ergon） Surgery 手 cheir,S,S,汉语 Shou 手,外科学的范畴,外科学发展,怎样学习外科学,外科学的范畴,古代外科学 限于体表疾病和外伤 外科学 现代外科学 人体系统、器官疾病 病因和病理认识 诊断方法、手术技术的改进,外科学的范畴,病因分类,损伤,感染,肿瘤,畸形,其他性质的疾病,外科学的范畴,损伤 暴力、其他致伤因子 人体组织破坏 （内脏破裂、骨折、烧伤等） 手术、其他外科处理 修复组织 功能恢复 感染 人体 损害、破坏 致病微生物 侵袭 组织 坏死 寄生虫 器官 脓肿 手术治疗（坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等）,外科学的范畴,肿瘤 良性肿瘤 手术疗效好 能达到根治 恶性肿瘤 延长生存时间 缓解症状,外科学的范畴,畸形 先天性畸形 （ 唇裂腭裂、先天性心脏病、 手术治疗 治愈 肛管直肠闭锁） 后天性畸形 恢复功能、改善外观 （烧伤后瘢痕挛缩） 其他性质疾病 器官梗阻 肠梗阻、尿路梗阻等 血液循环障碍 下肢静脉曲张、门静脉高压症等 结石形成 胆石症、尿路结石等 需手术治疗 内分泌功能失常 甲状腺功能亢进症等,外科学的范畴,外科学与内科学的范畴是相对的 以手术、手法 外科 以药物 治疗的疾病为对象 内科 先药物治疗 手术 外科疾病 化脓性感染 脓肿形成 切开引流 内科疾病 胃十二指肠溃疡 穿孔或大出血时 常需要 手术治疗,外科学的范畴,原来 手术的疾病 大部分尿路结石 现在 非手术治疗 体外震波 结石粉碎排出 原来 不能手术 大多数先天性心脏病 低温麻醉 现在 有效手术 或体外循环 手术方法治疗,外科学发展 我国古代,公元14世纪商代甲骨文中有“疥、疮”的记载 公元前1066481年周代外科独立的科“疡科” 汉末，华陀（141203）麻沸汤-死骨剔除、剖腹术、乳痈、乳癌的治疗 南北朝，龚庆宣刘涓子鬼遗方（483年）中国最早的外科专著。 随代，巢元方诸病源候论（610年）断肠缝连、腹疝脱出等采用丝线结扎血管。 唐代，孙思邈 千斤要方（652年）手法整复下颌关节脱位。 宋代，王怀隐太平圣惠方（992年）用砒剂治疗痔核。,外科学发展 我国古代,金元时代，危亦林世医得效方（1337年）正骨经验，在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉 明代，陈实功外科正宗刎颈切断气管 丝线缝合刀口 清初，医宗金鉴总结了传统的正骨疗法。 清末，高文晋外科图说（1856年）以图释为主的中医外科学。,希波克拉底(Hippocrates） 公元前460377古希腊著名医生, 医学之父. 外伤、骨折、脱位、肛瘘、钻颅、痔疮,盖伦（Galen,约130200） 医学观点在欧洲学术界影响达1000年之久 生理、病理、治疗、药物,兰弗朗挈（Guido Lanfranc ?1315) 法国外科创始人，撰写大外科学,巴累（Ambroise Pare,15101590) 法国外科大师，提出结扎血管止血,外科学发展,1314世纪外科医生学徒方式学得手艺 1540年英国亨利八世颁发两类医生联合公告 外科医生和理发师外科协会 1745年外科医生独立团体 1800年成立伦敦皇家外科学院 1843年改名英国皇家外科学院 1543年维萨里人体结构，对外科、生理、病理发展起到推动作用。纠正了盖伦生理学错误观点。 17281793年约翰亨特，实验外科先驱者。收集外科病理与动物标本13000件。,外科学发展,现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决,手术疼痛,伤口感染,止血,输血等问题,外科学发展 麻醉与止血,1846年美国医师乙醚麻醉做手术 1872年英国医师介绍止血钳 1873年德国医师截肢时倡用止血带 1901年美国医师发现血型 1907年捷克医师首次完成异体输血,外科学发展,100年前外科医师面临最大的问题是伤口化脓，死亡率高 1846年匈牙利医师产妇检查采用漂白粉洗手，产妇死亡率从10%下降到1% 1867年英国医师石炭酸溶液冲洗器械，截肢死亡率从46%下降到15%。抗菌外科学创始者。 1877年德国医师创用了蒸汽灭菌法。对布单、敷料器械等灭菌。建立了灭菌术 1889年德国医师创用手臂消毒 1890年美国医师创用戴橡皮手套,外科学发展,1929年青霉素的发现 为外科的发展开辟了一个新时代 1935年磺胺药物（百浪多）发现 新的抗菌术才不断出现，成为抗菌术治疗的重要支柱,外科学发展 我国现代外科发展,旧中国： 几个大城市医院进行-胃大部切除、胆囊切除或肾切除 建国后 ：外科学有了比较完整的外科体系 按手术方式： 整形外科 、显微外科、腔镜外科、移植外科 按年龄： 小儿外科、老年外科 按人体系统： 骨外、泌外、脑外、血管外科 按人体部位： 胸外、腹部外科,外科学发展 现代外科发展,50年代初期，成功研究低温麻醉和体外循环开辟了心脏直视手术 60年代开始，发展了显微外科技术推动了创伤、整形和移植外科的前进。 70年代以来，各种纤维光束内窥镜、影像医学的迅速发展（从B超、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平 80年代内开始内镜技术（锁孔手术）-腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜等应用，使手术创伤更小，恢复更快。 介入放射学显微导管进行超选择性血管插管，将诊断、治疗深入到病变的内部结构。 生物工程技术、医学分子生物学的进展，癌基因的研究，已深入到外科领域中。,怎样学习外科学,一、充分认识医生的基础职责 坚持为人民服务的方向 ，具有良好的医德、医风。 正确地处理服务与学习的关系，善于在服务中学习 手术是外科治疗一个重要手段，也是治疗成败的关键 诊断或手术未肯定之前贸然进行手术造成不可弥补的损害 严格掌握手术适应证 能非手术治愈不采用手术治疗 能小手术治愈不采用大手术 术前、术中和术后要充分做好： 术前准备，手术计划，合适安全麻醉 术中正确操作步骤，保护健康组织 术后处理细致，反对为手术而手术和为练习技术而手术的错误行为,怎样学习外科学,二、理论和实践相结合 外科学的每一进展体现在理论与实践相结合的原则 例：十二指肠溃疡外科治疗： 早年施行胃空肠吻合或胃部分切除治疗术后溃疡 又复发 通过研究胃酸分泌及其对溃疡的影响胃大部分切除术 胃大部分切除术避免溃疡复发生理紊乱各种并发症 胃生理和溃疡病病因研究迷走神经切断术治疗十二指溃疡术后疗效观察选择性迷走神经切断术到符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。,怎样学习外科学,学习外科学 认真学习理论知识，亲自参加实践 仔细观察各系统、各器官的形态和功能变化 见习和参加各种诊疗操作，包括手术和麻醉 密切注意病人对药物和手术治疗的反应 认真总结疗效和经验,怎样学习外科学,三、重视三基： 基本知识、基本技能、基本理论 （一）基本知识（基础医学、其他临床学科） 基础医学知识 腹股沟疝的修补术腹股沟区局部解剖 其他临床学科知识 阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸鉴别掌握肝细胞性黄疸临床特点 糖尿病患者手术懂得手术前后纠正糖代谢紊乱。,怎样学习外科学,（二）基本技能 写好病史记录、学会体格检查较全面地了解和判断病情。 培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法 重视外科基本操作训练 切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药等 学习其他外科处理 血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭 式引流、导尿等,怎样学习外科学,（三）基本理论 1、运用前期所学的知识帮助加深理解，加深认识。 决不能只“知其然，不知所以然” 如： 要正确处理休克病人，必须了解人体微循环的结构和功能，了解 休克的病程演变 2、要想成为一名好医师 必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能 3、要想成为一位名医， 勤奋学习先进技能、先进理论，大胆地进行创造性的工作，在外科基础 理论上有所发现，在外科诊疗技术上有所创新，在尚未满意解决的外科常见病的防治上有所突破,第二章,无菌术和手术基本操作,无 菌术 是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防保护措施 机械除菌法 外科无菌术 灭菌法 操作规则和管理制度组成,第一节 无菌术,机械除菌法 是采用刷洗和隔离方法，起到清洁和阻挡细菌散步的屏障作用。 灭菌法 是指用物理的方法，消灭与手术区或伤口接触的器械、物品上的微生物。 操作规则和管理制度组成 是防止已经灭菌和消毒物品、人员、无菌区 不再被污染方法。 抗菌法（消毒法） 是应用化学药物来杀灭微生物。,刷洗 水 手术区皮肤 消毒剂 术者手 机械除菌法 手术器械 隔离 术者戴帽子、口罩、手术衣、手套 滤过 手术室的过滤装置,高压蒸气灭菌法 灭菌法 煮沸灭菌法 火烧法 紫外线,由一个具有两层壁的能耐高压的锅炉所构成。蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高。 细菌。,灭菌法（高压蒸气灭菌法）,消毒时间金属器械 1045分 敷料 3045分钟橡胶、玻璃、搪瓷品15分钟瓶装溶液2040分钟,蒸气压力10401373kPa，温度可达121126 0C，维持30分钟，即能杀灭一切致病菌,灭菌法（高压蒸气灭菌法）,注意事项： 有专人负责 包裹排列不宜过密 ，体积60cm35cm25cm以内 灭菌包内、外贴一条灭菌指示条，出现黑色条纹为合格。 易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用 灭菌后有效期2周,高压蒸气灭菌适用对象： 金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。,瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。 如同橡皮塞，应插针头排气,灭菌法（煮沸灭菌法）,适用对象： 金属器械、玻璃、搪瓷、橡胶制等。,煮沸100，持续20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时。 水中加入碳酸氢钠，成2%碱性溶液，提高温度到105，时间10分钟。,注意事项： 物品必须完全浸泡在沸水中 缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，玻璃类物品用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸。玻璃注射器将内芯拔出，。 灭菌时间从水沸后算起，中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算,灭菌法（火烧法 紫外线）,火烧法： 适用对象：金属器械紧急情况下使用 容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧 达到灭菌目的。 缺点：锐利器械变钝，失去光泽 紫外线： 适用对象：手术室、治疗室、隔离病房等 紫外线 杀灭空气、物体表面的微生物,抗菌法（消毒法）,药液浸泡 用于皮肤消毒 气体熏蒸 不耐高温灭菌的物品 70%酒精 杀菌力最强 皮肤消毒 脱碘作用 浸泡30分钟1小时 金属锐刃器械 消毒 碘酊 杀菌力最强 黏膜 2.54 % 皮肤消毒 禁用 阴囊 面部及婴儿皮肤 苯扎溴铵溶液 皮肤 （新洁尔灭） 浸泡30分钟 金属 浓度0.1% 内镜的消毒,抗菌法（消毒法）,氯己定（洗必泰）液 浸泡30分钟 金属器械 浓度0.1% 碘伏 用于皮肤消毒 杀菌作用达24小时 10%甲醛溶夜 输尿管导管 塑料类 浸泡2030分钟 有机玻璃,注意事项： 浸泡前，器械应去污、擦净油脂； 消毒物品应全部浸入溶液内； 剪刀等有轴节的器械，应轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内； 使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。,清洁、保管和处理： 金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污； 导管均注意冲洗内腔。,抗菌法（消毒法）,手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法 消毒法,（五）甲醛蒸气雾蒸法： 有蒸格的容器内，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸 10g+40%甲醛4ml，1小时消毒，612小时灭菌。,手术人员术前准备,病人手术区的准备,手术中的无菌原则,手术室的管理,手术人员的术前准备,一般准备 换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。 手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。,手臂消毒法,肥皂水刷手法 肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上肘朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟。无菌毛巾从手到肘擦干。 用苯扎溴胺代替酒精，刷手时间约5分钟。 洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。,将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘6cm。,手术人员术前准备,灭菌王刷手法 灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液 清水冲洗双手、前臂至肘上10cm 用无菌刷蘸灭菌王溶液35ml 刷手和前臂3分钟，流水冲净 用无菌纱布擦干 再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂 自然干后穿手术衣，带手套,穿无菌手术衣的方法,注意； 勿将衣服外面对向自己或碰到其他物品,戴干手套法,无菌滑石粉，敷擦双手，干燥光滑。 左手捏住手套翻折部，将手套取出。 右手插入右手套内，注意勿触及手套外面 右手指插入左手套翻折部，左手插入手套内。,戴干手套法,注意 没戴无菌手套的手，只接触手套口的外翻折部。 已戴手套的右手不可触左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。,手术人员术前准备,戴湿手套法： 手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。,颅脑手术的皮肤消毒范围,颈部手术的皮肤消毒范围,右侧胸部手术的皮肤消毒范围,腹部手术 皮肤消毒范围,腹股沟、阴囊手术 皮肤消毒范围,病人手术区的准备,目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌,左肾手术的皮肤消毒范围,四肢不同部位手术的皮肤消毒范围,病人手术区的准备 不同部位的消毒范围,术区皮肤的油脂和胶布残迹，用松节油或乙醚拭去。 先用2.5% 3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用75%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。 婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。对，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍,感染伤口、肛门和会阴由外周向内 术区消毒范围自切口向外15CM 消毒由中心向四周消,皮肤消毒,注意事项 由中心向四周消，感染伤口、肛门、会阴由外周向内消。 消毒范围要达到周围15CM区域,铺无菌单： 目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。铺无菌巾的方法： 小手术：一块小空巾 大手术：四块无菌巾，每块折叠，盖切口周围，先对面或相对不洁区，后操作者面，巾钳夹。中单、大单，大单过麻醉架，两侧和足部垂下手术台边30CM以上。,铺无菌巾单,无菌操作规则 1 手术人