左心耳介入治疗研究进展.ppt

左心耳介入治疗研究进展,西安交通大学第一医院医院,2,脑卒中,出血性15%,缺血性85%,栓塞75%,血栓形成25%,腔梗95%,血管梗5%,不明原因40%,大血管30%,心源性30%,心脏手术 心脏介入 SBE 粘液瘤等,二尖瓣 狭窄,心房纤颤 25-30%,心肌动力 性障碍,心肌病,PFO:50%,13%,87%,卵圆孔与房颤,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,房颤是最常见的心律失常，占确诊1/3,房颤及中风的流行病学,房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.1% 在80岁以上的人群中增加至9% 美国有房颤患者230万，中国可能有近千万 非瓣膜性房颤，每年中风的风险是5% 50-55岁房颤患者，年中风发生率为0.1% 在80岁以上患者中，年中风发生率为23.5%,Curr Probl Cardiol 2012;37:405-441.,CHADS2评分与中风的危险分层,CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表,注：最高分为9分，年龄可以是0,1或2分,根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率,标准抗凝强度的华法林每年预防28例(54.9%)中风，但有11例(21.6%)可能发生致命性出血 阿司匹林能每年预防16例(31.4%)中风，但有6例(11.8%)可能发生致命性出血 华法林缺陷，治疗窗窄（INR介入23） 出血风险，发生率约11.3%,房颤治疗的中挑战,出血风险评估,HAS-BLED 表评分 3，必需监测出血并发症 ESC AF guidelines 2012,大量患者口服华法林比较方便但是不安全 达比加群试验中，2年内有21%患者放弃 没有明显的出血事件增加，如果同时加用抗血小板治疗主要出血事件增加2倍以上。 15%老年患者因为费用问题终止治疗 明显肾功能不全者为禁忌证,新的抗凝剂能够避免出血吗？,左心耳在房颤并发中风中的作用,1930年外科医生已经发现，大部分血栓来源于左心耳 1288例非瓣膜病房颤患者中，17%有左心房血栓，其中91% 位于左心耳（ Ann Thorac Surg 1996;61:755-9 ） 去除左心耳可预防血栓栓塞性中风,Crystal等 报道对2 500例接受冠脉搭桥手术(CABG)具有房颤高危患者或房颤患者随机进行是否去除LAA对比研究，并随访5年，结果表明去除LAA组中风发生率下降20%,Am heart J 2003,145(1):174-178,Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS2 scores,左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能预测中风，菜花样的左心耳在中风患者中更常见，回归分析显示菜花样左心耳是中风的独立预测因素,左心耳可能是产生左心耳血栓的基础！,左心耳（LAA）的形态,“仙人掌”形,“菜花”形,“鸡翅”形,“风向袋”形,Kimura，Heart Rhythm,2013,S1547-527(3)00105-7,仙人掌：Cactus 菜花： Cauliflower 鸡翅： Chicken wing 风向袋： Windsock,左心耳的形态与中风的关系,J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-538.,左心耳的形态与房颤并发中风的关系,J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-538,“菜花”形,“菜花”形,前瞻性，非随机试验 入选111例患者 CHADS2评分平均约2.5 38%患者先前有中风或TIA 缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组 Am Coll Cardiol. 2005;46(1):9-14.,左心耳封堵术三项临床研究,PLAATO降低预防脑卒中风险54%,纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460） CHADS2评分1的心房颤动患者中对左心耳封堵术与华法林进行了比较,(Circulation. 2011;123:417-424.),主要有效性终点显示，手术预防卒中/系统栓塞/心血管死亡不劣于华法林 手术并发症发生风险显著较高，主要包括心包积液和空气栓塞相关的手术操作性卒中,左心耳封堵术三项临床研究,PREVAIL研究,入选标准与既 往的研究相同 使用的装置为 Watchman,在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者 初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入 结论：LAA封堵可以降低血栓发生率 代替口服抗凝,David Holmes (2013, ACC),Amplatzer封堵器的应用研究,Amplatzer的first-in-man欧洲多中心注册研究 10个中心共入选了143例患者 封堵器大小的选择为左心耳最窄直径大10%-20% 置入成功率为96.4 术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成 心包积液的发生率较低 与其他封堵装置相比，可重新定位，操作简便。无需TEE引导和全麻,Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6,加拿大7所中心左心耳封堵研究结果,封堵左心耳预防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于华法林,0.7、,总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器，随访15864人年， 标化的卒中发生率为0.7/100人年，短暂发作率0.5/100人年，神经系统事件为1.1/100人年，血管径路和血管并发症和心包积液发生率分别为8.6%和4.3%。预防卒中的疗效与华法林和其他的抗凝血药相似。,目前公认适应证 房颤发生时间3个月，持续性房颤或是永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致） 18岁 CHADS2-VAS评分2分(血栓危险度评分) HAS-BLED评分3分(出血风险评估新标准) 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林 有华法林禁忌证或无法长期服用华法林者,左心耳封堵：临床适应证,P,各种不同的左心耳封堵器,(Local Therapy),目前研制的左心耳封堵器,钛合金骨架(记忆形状) 周边上有固定倒刺 覆盖物:160 m聚乙烯膜 规格: 21, 24, 27, 30, 33 mm,WATCHMAN左心耳封堵器,植入封堵器的成功率 93.8 % （273/ 291）,2013年JACC发表了ACP研究结果,较浅的 LAA 最好选用 ACP,较深的LAA 需用 WATCHMAN device,WATCHMAN Device,Amplatzer Cardiac Plug,Chance of Peri-device Leakage,ACP 有固定和封堵的部分,14 Fr,9-13 Fr,有希望的国产封堵器,深圳LAA封堵器,经胸、经静脉左心耳结扎,杂交技术封堵左心耳,经房间隔穿刺，放置磁性装置及球囊至左心耳 经胸腔镜下放置磁性装置在心耳外与心耳内的对应磁体吸附，沿此通路放置圈套，结扎左心耳,用二维TEE测量植入点,20.2mm,21.3mm,19mm,20mm,TEE 45,TEE 135,WATCHMAN封堵器大小,如果左心耳较浅，操作较困难,Aorta,Mitral valve,带有齿状皱褶的左心耳,Maisel W. N Engl J Med 2009;360:2601-2603,防止气栓,选择合适的封堵器和植入处,安全的房间隔穿刺,3种主要并发症 气栓 封堵器脱落 心包填塞,操作中注意事项,房间隔穿刺点的选择,靠后主动脉短轴切面上，远离主动脉 靠下：两房心切面上偏向下腔静脉侧,LAA,A,B,LAA,LAA 开口处直径测