《三基培训》高血压病的规范诊治.ppt

高血压的规范诊治,高血压概念 1:高血压基本定义,高血压 动脉血压持续升高进行性心血管损害的疾病 最常见的慢性病！ 心脑血管病最主要的危险因素！ 高血压诊断 非同日（一般间隔2周）三次测量 血压SBP140和/或DBP90mmHg,高血压概念 2：高血压防治理念,是可控性 多数需长期治疗 降压的好处已公认 可降低高血压患者；脑卒中（发生率最高，治疗受益也最多）及冠心病风险 降压治疗要达标 患者可参与高血压的治疗 可改变的危险因素：超重/肥胖/高盐饮食/长期过量饮酒/长期过度精神紧张？,高血压检出,常见症状 很多是“无声杀手” 成人：每2年测血压一次/利用各种机会将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130-139/85-89,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式、电子血压计 环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话 袖带大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3 血压读数取偶数（0/2）/电子血压计以显示数据为准 收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg，应再次测量，3次读数平均值=结果 收缩压=柯氏音第时相，舒张压=柯氏音第V时相 重复测量=相隔1-2分钟,排除常见继发性高血压,肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 继发性高血压占高血压总数的5-10%,发病年龄小于30岁 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高+肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差，不易控制？,几种情况：警惕继发性高血压存在,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,中国高血压防治指南2010年版,目标：一个 最大程度降低心血管 发病率和死亡率 总体风险,中国高血压防治指南2010年版,治疗方案：二个之一 高危和很高危 无论什么条件，立刻开始治疗 高血压和同时并存 相关疾病：心脏病/脑血管/肾脏病/外周血管病 积极处理可控的危险因素 吸烟/糖尿病/血脂异常,中国高血压防治指南2010年版,治疗方案：二个之一 中危和低危 可观察数周后 由主诊医师决定何时用药,高血压的心脑血管风险不同,低危 中危 高危级 很高危,很高危的心脑血管-高血压,很高的血压（SBP180/DBP 110） +其它危险因素（一个以上：男性 55 /女性 65 /吸烟 /血脂 ： LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史 / 腹型肥胖85和80/肥胖BMI /缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白3mg/L ） +糖尿病 +靶器官损伤（LVH：心电图或心超或X线/动脉壁增厚/肌酐轻度升高：115-133和107-124/微量白蛋白尿）,很高危的心脑血管-高血压,所有的高血压（SBP140/DBP 90） +心脏病：心梗后/心衰/搭桥术后/支架术后/心绞痛 +脑血管：TIA/缺血性中风/出血性中风 +肾脏病：糖尿病肾病/肌酐133和124/ 0.3克24h +外周血管病 +严重视网膜病：出血/水肿/渗出,高危的心脑血管-高血压,血压一般高（SBP140-179/DBP 90-109） +其它危险因素（三个以上：男性 55 /女性 65 /吸烟 /血脂 ： LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史 / 腹型肥胖85和80/肥胖BMI /缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白3mg/L ） +糖尿病 +靶器官损伤（LVH：心电图或心超或X线/动脉壁增厚/肌酐轻度升高：115-133和107-124/微量白蛋白尿） 很高的血压（SBP180/DBP 110） +00000,中危的心脑血管-高血压,血压一般高（SBP140-179/DBP 90-109） +其它危险因素（一个以上： 男性 55 /女性 65 /吸烟 / 血脂 ： LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol /早发心血管病家族史 / 腹型肥胖85和80/肥胖BMI /缺乏体力活动 /高敏 C 反应蛋白3mg/L ） 血压一般高部分（二级血压：SBP160-179/DBP 100-109） +00000,低危的心脑血管-高血压,血压一级（SBP140-159/DBP 90-99） +男性 55 /女性65 /不吸烟 血脂 ： LDL 3.6mmol或 HDL-C1.0mmol 无早发心血管病家族史 / 腹 85和80/BMI 28 /无缺乏体力活动 /高敏 C 反应蛋白 3mg/L ）,所有高血压病人的资料 应具有上述信息 以便分清低/中/高和很高危,高血压的心血管危险分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压,高血压的药物治疗现状,目前无根治疗法 降压不治本，但不是简单对症 循征：BP20mm/DBP5mm 5年内：,脑中风38% 心血管总死亡20% 冠心病事件16% 心衰50%,高血压的治疗,治疗的主要目标 确定血压达标值 药物降压的选择,高血压的治疗,治疗的主要目标 确定血压达标值 药物降压的选择,最大程度降低心血管 发病率和死亡率 总体风险,高血压的治疗,治疗的主要目标 确定血压达标值 药物降压的选择,高血压的治疗,降血压的达标值 所有高血压，均血压140/90 部分高血压，要血压130/80 部分高血压，要血压150/90 -老年（65岁）,高血压伴如下情况时,SBP180和或DBP 110 糖尿病 代谢综合征? 三个以上危险因素? 1个以上靶器官损害? 明确心血管病 明确肾病,高危或很高危 血压达标值 130/80,中国高血压防治指南2010年版,所有的高血压治疗都包括 改变生活方式 药物是主要治疗手段,高血压治疗：非药物治疗,1 坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压？作用 3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容 目 标 减少钠盐摄入 一人一天盐小于6克 合理饮食 膳食脂肪；适量蔬菜水果1斤/天 规律运动 周35次中量运动 控制体重 BMI24kg/m2；腰男90cm；女85cm 烟 坚决戒烟 限酒 不提倡饮白酒；如饮，白酒小于 1两 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪？缓解压力,高血压的治疗-药物降压的选择,降压是硬道理,主要降压药物分类(一线),利尿剂（双克/速尿/托拉噻米/复方阿米洛利） 受体阻滞剂（倍他乐克/卡维地洛/比索洛尔） 钙拮抗剂(氨氯地平/非诺地平) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI：卡托普利/福辛普利/培多普利） 血管紧张素II受体阻断剂（ARB：氯沙坦/缬纱坦/替米沙坦/厄贝沙坦/坎地沙坦）,一线药：起始用药和维持用药,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,提高达标率：多数需联合降压,一级高血压（140-159/90-99）50%需联合用 方能达标 非一级高血压（160/100）80%需联合用药 方能达标 建议用谷峰比值50%的降压药 24小时一次 提倡联合一线药 提高达标率,高血压治疗-血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标, 长期达标 1-2级高血压 药物能耐受，4-12周 达标 对药物耐受性差 达标可延长 老年人 达标时间可适当延长,一线降压药之一：利尿剂,噻嗪类/袢利尿剂/保钾利尿剂三类 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用 低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢 推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂 可引起高血钾，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全,一线降压药之一：受体阻滞剂,选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用各种不同严重程度高血压 尤其心率较快的中、青年患者 合并心绞痛患者 能降低心血管病的猝死率！ 不良反应主要 心动过缓（没有症状的心率55次可维持）、乏力和四肢发冷 禁忌 急性心力衰竭、支气管哮喘 病窦综合征、房室传导阻滞 外周血管病,一线降压药之一：钙通道阻滞剂（CCB）,二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类） 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其短效制剂，可心率增快、面红、头痛、下肢肿 抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞,一线降压药之一 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用 限钠/联合利尿剂：起效迅速和作用增强 特别 适用心力衰竭、心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 禁用 高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg/dl,一线降压药之一 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐/利尿剂联合 能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，引起刺激性干咳明显少,ADA2009糖尿病诊疗指南,糖化血红蛋白7%-减少糖尿病微血管和神经并发症 BP130/80 降压药中必须包括ACEI/ARB 没有CVD，LDL100 mg/dl (2.6 mmol/l) 伴有CVD，LDL70 mg/dl (1.8 ) 最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，至少LDL-c降低30-40%,CVD：冠心病,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病/冠心病/心力衰竭/慢性肾脏病/糖尿病/周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压 老年高血压 单纯性收缩期高血压 达标时间可适当延长 收缩压目标150mmHg,特殊人群高血压的处理（2）,特殊人群高血压 高血压合并脑血管病/冠心病/心力衰竭/慢性肾脏病/糖尿病/周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症,特殊人群高血压的处理（3）,伴糖尿病 首选ACEI或ARB，达标130/80mmHg， 常需+钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖 伴脑血管病 常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB 慢性肾脏病 首选ACEI或ARB，必要时+袢利尿剂/长效钙拮抗剂 难治性高血压：长效钙拮抗剂/利尿剂/ARB或ACEI等联合 冠心病心绞痛：常用阻滞剂/长效钙拮抗剂 周围血管病：常用钙拮抗剂,顽固性原因,血压测量 假性高血压/重度单纯收缩期高血压/肱动脉血压高于下肢动脉/肱动脉有钙化/血压很高但无明显器官损害 降压方案 不合理无法加药/不良作用影响依从性/无利尿剂 药物干扰 NSAIDs/三环类抗抑郁药/重组红细胞生成素/皮质素 容量超负荷 DM/肥胖/肾病/利尿剂不合理 胰岛素抵抗 DM/肥胖 继发性高血压/甲减/睡眠呼吸暂停/过多饮酒/重度吸烟,脑出血 BP200/130mmHg，严密血压监测下进行降压治疗 目标值不低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理？ 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油/地尔硫卓/受体阻滞剂/ACEI 血压控制目标：疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰 硝普钠/硝酸甘油，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,单侧或双侧肾动脉 主干或分支狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎/肾动脉纤维肌性发育不良/动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS 体检：可能右上腹连续性血管杂音,肾血管性高血压,病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 水钠潴留 诊断 多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压高；低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多 治疗：首选手术治疗,原发性醛固酮增多症,发病 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 血/尿：儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 治疗 首选手术治疗 不能手术：和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,高血压急症治疗（紧急降压）,交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多 迅速+控制性降压：静脉用药 24小时内血压降低20-25% 48小时内血压不低于160/100 1-2周内，血压达正常，改口服药交替 合理选择降压药 硝普钠/硝酸甘油/尼卡地平/地尔硫卓 不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿） 掌握手中的药 硝酸甘油1支/250ml,10d/m(10ug),