新形势下的病历质量监控.ppt

2009年述职材料,山东大学第二医院 孙强三 2010年8月,新形势下的“病历质量监控” -从 “规范”的变化来探讨病历控制工作的重点,2009年述职材料,内容,住院病历的现状,当前病历质控的重点,“基本规范”的变化,2009年述职材料,一、“规范”的变化,两个不变 病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变 两个增加 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容 两个减少 删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写,2009年述职材料,一、“规范”的变化,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历基本属 性、要求不变,2009年述职材料,一、“规范”的变化,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历基本 要求不变,2009年述职材料,一、“规范”的变化,书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求。,增加 “规范”内容,2009年述职材料,一、“规范”的变化,有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病历讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。,增加“医疗质 量”管理内容,2009年述职材料,一、“规范”的变化,取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对针断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,减少书写内容,2009年述职材料,一、“规范”的变化,规范的特点,1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范,2、适用各级医院，符合信息化要求,3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求,4、患者满足、社会、管理要求,2009年述职材料,一、“规范”的变化,规范的目的,1、保证医疗基本质量；,2、规范病历书写；,3、满足相关法律法规的要求；,4、培养和训练医生“临床思维”能力。,2009年述职材料,二、病历现状,付费的凭证： 自我保护的工具： 法庭上的证据：,记账单； 签字本； “流水账”。,2009年述职材料,二、病历现状,1、重视形式、忽视内涵； 2、重视签字、忽视沟通； 3、重视计费、忽视记录； 4、重视电子化、忽视质量监控； 5、“书写规范化概念”逐渐模糊。,2009年述职材料,二、病历现状,对“规范”的理解存在差异： 无手术前小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； ,2009年述职材料,二、病历现状,“病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：关于“诊断”； 单项否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺乏临床专业人员参与； “标准变化、内容繁多，难以掌控”； “运行病历监管”不得力； ,2009年述职材料,二、病历现状,“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”； 书写基本功差（不扎实）； 核心制度不落实； 医患沟通不到位； 告知存在缺陷；改变术式无签字； 病危患者危重病医嘱；更改医嘱无病程记录； 异常检查结果无分析； 临床诊断、病情观察、疗效判断等过度依赖“辅助检查”； 缺少对辅助检查结果分析； 大量“拷贝”。,2009年述职材料,引发思考,回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！ 减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据。 提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务。,1.内涵质量 2.病情及诊疗过程,1.实行病种付费 2.取消举证倒置,1.规范标准 2.强化培训 3.系统服务,2009年述职材料,三、当前病历质控特点,补短板：,提高病历书写能力 提高质控监管效率,2009年述职材料,（一）质量管理的三级网络,个人,科室,院级,强调自我管理； 建立监督机制，形成协调约束机制； 是全员参与质量管理、全过程质量管理的基础,强化组织管理；职责分明； 落实各项核心制度；优化流程； 现行体制下的、有效的、关键的管理,院级 质量管理委员会形式； 对医院质量进行分析、研究、决策、组织实施等,2009年述职材料,（二）了解病历的特点,在规定的时间 作规定的动作,医疗团队工作 同一系统体现,书写形式统一 语言表达规范,时限性,动态性,使用性,及时、准确,真实、客观,完整、规范,2009年述职材料,（三）强化病历过程管理,病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规,强调过程管理，杜绝“木已成舟”,2009年述职材料,（四）质控重点环节管理,手术是外科疾病诊疗的重要手段； 手术不是外科治疗疾病的目的； 手术是集体作业，体现团队精神； 学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和并发症是客观存在的； 手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。 手术核查表,2009年述职材料,（五）影响手术质量的因素,诊断 适应症选择（基础疾病） 手术时机 麻醉 手术方式 手术技巧 局部和整体 感染 出血,2009年述职材料,（六）加强培训-把复杂的事情简单化,做：把所写的做出来 记：把所做的记下来 写：把所想的写出来,2009年述职材料,（七）掌握标准,病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历质量要点： 信息准确（一般信息、诊疗信息） 书写规范（语言、格式、流程） 制度落实（形式内涵质量） 体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等） 加强对打病历拷贝、粘贴的监管 评价的视角：法律性+学术性,2009年述职材料,（八）病历质量评分表,2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表,2009年述职材料,从单项否决项看质控,六个时限项目 无入院记录，入院记录未在入院24小时内完成； 首程未在入院8小时内完成； 上级医师首次查房未在入院48小时内完成； 有创检查、操作记录未在24小时内完成； 出院记录未在出院后24小时内完成； 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 六个质量控制项目 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。,2009年述职材料,从评分标准看质控,入院记录 25分,病程记录 40分,出院记录 10分,病页首项 5分,知情同意 10分,医嘱单 辅助检查 5分,病历书写 5分,2009年述职材料,从问题上看质控,客观因素： 书写量大； 标准不熟悉； 法规不熟悉；,主观因素： 不依从； 犯错误成本低； 信息不公开；,通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的，体现临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力，反映临床经验积累过程。,2009年述职材料,寻求有效的管理办法,加强培训（岗前、岗位上）； 提供服务（系统支持、指导手册）； 信息透明； 责任分明（奖惩）、层层管理； 加强监管。,2009年述职材料,（九）待解决问题-释义,书写要求实施细则： 一页修改几处？ 手写和机打混合不可避免； 本人书写过程中的修改； 上级医师的修改；,2009年述职材料,（九）待解决问题-释义,内容质量要求 鉴别诊断； 疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；,2009年述职材料,（十）关注医疗损害责任,医疗损害责任核心内容： 承担责任 患者有损害、医务人员有过错； 应告知（书面）未告知，造成损害； 未尽到义务，造成损害； 推定过错（有损害） 违反法律、行政法规、规章制度、诊疗规范； 隐匿、拒绝提供病历资料； 伪造、篡改、销毁病历资料。,2009年述职材料,（十）关注医疗损害责任,规避医疗损害责任的关键： 遵守法律、规章制度、诊疗规范； 履行知情告知义务；