护理风险评估.ppt

评估,护理风险,压疮风险、局部评估,压疮预防原则,院内压疮、难免、可免压疮,D,坠床/跌倒风险评估,内容,压疮风险评估,压疮新概念,压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。,压疮概念,发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关的区域 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况,压疮分期,期 期 期 期 不明确分期 可疑的深部组织损伤,期压疮,在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变白）的局限红斑，但皮肤完整。 识别期压疮很重要：红、硬、肿,期压疮,部分皮层缺失伴真皮层暴露 表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡,期压疮,全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不明确 可能有潜行和隧道,期压疮,全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,不明确分期,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、褐红色，或导致充血的水疱。 可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 这样的伤口恶化很快。,特别说明,粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮评估,入院评估单：压疮危险因素 有(braden 评分18分为有风险） 无 (braden 评分19分) 分值： 分 分值和背面结果一致 患者状况:首次评估时在相应项目内打钩 长期卧床 昏迷 瘫痪 老年病人（65岁） 肥胖 中、重度水肿 营养不良 疼痛 使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器） 发热 大小便失禁 使用镇静剂 入院时有压疮,概念,昏迷：是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。 瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。 肥胖：正常体重(kg)=身高-105（女103）; 90%-110%为营养良好， 80%-90%为轻度营养不良， 70%-79%为中度营养不良，0-69%为重度营养不良，110%-120%为超重，120%为肥胖。,中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。 营养不良： 1.体重 2.化验室检查： 白蛋白35g/L为正常， 白蛋白30-34g/L为轻度营养不良， 白蛋白25-29g/L为中度营养不良， 白蛋白25g/L为重度营养不良。,概念,发热：腋温超过37，昼夜体温波动在1C以上。 大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主的流或排出。,概念,Braden（1988） 评分简表,Braden评分表（1988年）,如何理解,一、感知能力：,概念：对于压力相关的不适做有意义反应的能力 完全受限-1分 1、当接到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。 2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（2/3） 如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、高位胸椎损伤引起的截瘫等,一、感知能力,非常受限-2分 1、当接收到疼痛刺激时，只能以呻吟和躁动不安表示。 2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。 如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等,一、感知能力,轻微受限-3分 1、对言语指令有反应，但总是无法在感受不适时，表达其不适或需由他人协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者 无损害- 4分 对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常 （不影响患者的表达）,二、潮湿,概念：皮肤暴露在潮湿环境中的程度 持续潮湿-1 分：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润） 如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者大便、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者持续出汗等,二、潮湿,非常潮湿（经常潮湿）-2分：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润） 如：以上患者、其他高热出汗患者 偶尔潮湿-3分：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿布或尿垫 如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢 罕见潮湿-4分：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单,三、活动能力,概念：身体活动的程度 卧床-1分：活动范围限制在床上 坐椅子-2分：无行走能力或行走能力严重受限，无法承重自己的体重，或需协助才能坐进椅子或轮椅,三、活动能力,偶尔步行-3分：每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 经常步行-4分：每天至少走出病室两次，醒着时至少有两个小时在房间内走动,四、移动能力,概念：改变和控制体位的能力 完全无法移动-1分：无法靠自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即便是轻微的调整（一点也动不了） 非常受限-2分：偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整（不能独自改变）,四、移动能力,轻微受限-3分：时常能靠自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变） 不受限-4分：能靠自己的能力经常改变体位及做大幅度的体位调整 （要考虑：疾病及疼痛因素）,五、营养摄取能力,概念：通常的进食形态 非常差-1分 ： 1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）。 2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况5天以上：禁食或进食清流质饮食,五、营养摄取能力,可能不足（营养差）-2 分： （1）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物的1/2。 （2）流食或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡,五、营养摄取能力,充足（营养稍差）-3 分： （1）能吃超过送来正餐的1/2 （2）接受的管灌或TPN治疗，可能满足患者大部分的需求 良好-4 分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品,六：摩擦力及剪切力,摩擦力：由两层相互接触的表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,剪切力,六、摩擦力及剪切力,存在问题-1 分： 需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，需极大的协助以时常调整姿势（床头抬高30） 痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦 （只要一项存在，就选择）,六、摩擦力及剪切力,潜在问题-2分 ： 不能有效移动，或稍作协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动 大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。 不存在问题-3分：能依靠自己的能力在床和椅子上移动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好的姿势,评估分数合计,感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分6-23分，合计后得分相加，得分越低越危险。 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：9分以下。,护理措施选项,1每天检查受压部位皮肤情况（包括医疗器械导致的受压部位） 2鼓励患者适当活动 3给予定时翻身，减少组织压力 4使用气垫床 5在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。 6应用减压敷料 7. 正确使用矫形器,护理措施选项,8. 保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折 9.使用纸尿片或纸尿裤 10.干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润的皮肤使用保护物 11.改善机体营养状况 12.指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能 13：其他 注意：所选项目与病情、落实一致。,压疮评估要求,建表标准：压疮评分18分时。 评分12分为高危患者，床尾悬挂“防压疮”标识，登记科室高危患者登记本，一览卡上插标识，月底护士长汇总上报护理部。 评估时机：评分12分者，每天评估一次；评分在1314分者，每3天评估一次；评分1518分者，每周评估一次；长期住院（一月以上）病情稳定者，每周评估一次；病情及皮肤有变化随时评估。,压疮评估要求,符合难免压疮者及时申请。 首次评估、风险级别升高时家属签字。 院外带入压疮也挂“防压疮”标识。,压疮的局部评估,1.部位 2.分期 3.压疮的大小、深度（长宽）、潜行 4.形状. 5.组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、周围组织硬度等所涉及的范围占全伤口的百分比,压疮的局部评估,6.渗出液的性质及量量：可用沾湿敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等。 7.伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围的组织了解弹性、软硬度及有无肿胀。 8.疼痛？,压疮的评估与测量,压疮的大小及深度 身体纵向为长，横向为宽 测量表面最宽、最长处 记录 长宽深cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量： 潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者头像对应的点为12点，相反方向为6点，用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。,伤口的测量,头12 左9 右3 脚6,压疮的渗出液评估,（一）量的评估 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。 中等量渗出：24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。 大量渗出：24小时渗出量10ml，每日更换纱布 3块。 （二）渗液颜色 澄清、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色,压疮基底组织的评估,1、红色组织 2、黄色组织 3、棕色或黑色组织 ,伤口周围皮肤情况,红斑 苍白浸渍 色素沉着 水肿 坏死,识别压疮发生的危险人群,减轻局部和全身受压,避免摩擦力和剪切力,4,管理失禁和控制潮湿,压疮预防原则,营养支持,管理失禁和控制潮湿,5,6,原则一,Breden评分技术五步法,一问二查三阅四记五录 一问：询问饮食量及结构、排泄、活动能力及方式、疼痛感受。 二查：皮肤感觉（痛温觉）、反应强度、肌力、床单位潮湿度、皮肤完整性、有无减压措施和减压装置是否正确。 三阅： Breden评分表项目及标准。 四记： 对照Breden评分表结合患者情况评分。 五录：记录评分结果。,原则二,原则三,原则四,原则五,院内压疮定义,NPUAP（美国国家压疮专家咨询小组）定义：患者入院时皮肤完整，包括无发红和瘀伤，或入院时皮肤未有评估记录，而在检查或出院前发现有压疮包括有发红和瘀伤。 排除：入院时已确诊的压疮，入院后在同一部位出现压疮或压疮加深加重的不定义为院内压疮。,NPUAP颁布难免压疮的定义,2010年， NPUAP确认标准： 1.评价了个体的病情和压疮风险。 2.定义和采取了与个体需求、目标和公认的实践标准相一致的措施。 3.检测和评价了措施的影响。 4.修订了措施使之更符合个体状况。 是一个护理程序或PDCA循环过程,NPUAP颁布可免压疮的定义,2010年NPUAP确认标准：住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮 1.没有评价患者的临床状况和压疮风险因素。 2.没有采取与患者需求、目标和已知确认的实践标准相一致的措施。 3.没有检测和评价措施的效果和影响。 4.没有修正措施使其符合患者。 适用于所有护理环境,护士长监控,1、措施落实：减压设备及材料，所有受压部位（含医疗器械受压部位），说、做并重。 2、检查皮肤要仔细。 3、难以预防的压疮、皮肤异常及时上报。,动态监控,护士长监控,枕部、耳廓、面颊、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、肋骨、髂嵴、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关节内外、内外踝、足跟、与医疗器械相关的部位。,好发部位,坠床、跌倒风险评估,跌倒的概念,跌倒 住院患者（含急诊观察室的患者）在医院机构内的任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的位置，可伴或不伴外伤。无论是生理原因或是环境原因。,跌倒的伤害,无伤害 轻度伤害(1级)：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。 中度伤害（2级）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤。 重度伤害（3级）：需要医疗处置或会诊，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 死亡（4级）,跌倒的原因 -管理方面,人员因素：陪护、 医护人员少、监护 不力 治疗因素：应用药 物,肢体功能 障碍,意识障碍,服用药物,缺少照顾的患者,排泄异常,曾有跌倒史,3月年龄5岁、75岁、孕妇,步态不稳,视力、听力障碍,贫血或姿势性低血压,跌倒的高危人群,跌倒的预防,跌倒的评估,评估表的设计：根据2009.11月中国护理管理杂志，首都医科大学北京安贞医院的“住院患者坠床与跌到危险因子评分表”，结合我院运行中的实际情况制定、修订而成。与约翰霍普金斯跌倒评估表相似。,跌倒坠床评估表,概念,晕厥史：晕厥是指大脑半球及脑干血液供应减少，导致不能站立的发作性意识丧失。 听力、视力障碍：一般是指在正常距离（一米）内不能听到和看到 步态不稳：行走、站立的运动形式与姿势的异常，见于身体虚弱、脑部病变、身体残疾、运动系统病变等 烦躁:手足动作，身体不断的扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至攻击周围人员。 谵妄:患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。 嗜睡:经常处于睡眠状态，容易被唤醒，能障却回答问题。 模糊:注意力减退，情感淡漠，活动减少语言不连贯。,跌倒的评估,注： 1-5分，有可能；6-15分，容易发生；16分以上，经常发生。评分6分列为高危病人，采取高危患者防护措施，挂“防坠床”或 “防跌倒”标识,进行登记和上报。 建表时机：只有存在危险因素均应随时建立评估表，宣教并签字。 评估时机：入院时（转科时） 、大手术后当班、第一次下床时、坠床跌倒发生后、病情及用药变化（能引起凤险级