手术室核心制度.doc

第一部分 核心制度一、手术室一般规则1、 手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术及相关工作人员外，其他人员不准入内。2、 进入手术室人员必须按规定凭名牌领取手术室所备的衣、裤、口罩、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。3、 按规定更换衣服，不得穿着个人的长内衣裤。严禁佩戴各种饰物、化浓妆。4、 手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。保持更衣室环境卫生。5、 手术室内应保持肃静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话.6、 患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。7、 严格按一类、二类、三类、手术顺序实施手术。血源性传染手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二类、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。8、 手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术时应洗 澡换衣。9、 常规手术由各科填写手术通知单，于预订手术前一日10AM前送到手术室。如需特殊器械或物品应在手术通知单上注明。手术排定的人员应为实际上台人员，并依照参观制度填写参观人员。10、 急诊手术由值班医生通知手术室，同时送通知单以免发生错误。急诊与常规手术发生冲突时，应先安排急诊手术。如无手术间时，应由本专科礼让。发生矛盾时应立即报告医务处。11、 手术时间为确定时间，经安排后参加手术人员应在预订时间前20-30分钟到达手术室。因故必须更改、增添或者停止手术，应及时与手术室护士长和麻醉科主任联系。12、 手术室内各种物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手术室一切器械物品未经负责人许可不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。13、 严重或者特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内实行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保患者和工作人员安全。14、 每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每层大门，确保安全。二、手术室参观制度1、 凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。手术指导医师除外。2、 参观者需尊手术手术室手术室的各项规章制度。3、 参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋、外出衣。4、 参观者只能参观制定手术，不得任意出入其他手术间，每台手术只限三人参观。5、 参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。6、 凡是直系亲属手术，一律不得参观。三、手术室更衣更鞋制度1、 进入手术室凭名牌领取钥匙并登记。2、 更换手术室专用拖鞋、衣裤、口罩、帽子。3、 严禁佩戴各种饰物、化浓妆。4、 手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。5、 手术结束，将拖鞋。6、 保持更衣室环境卫生。四、手术室消毒隔离制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持手术室内肃静整洁。2、手术室应严格划分洁净区、清洁区、污染区。入口外的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。3、进入手术室必须更换鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术间。5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒隔离处理。6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。巾手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间应彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、空气表面和灭菌后的物品）8、所有高压灭菌的物品均应用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次使用。灭菌辅料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：（1） 棉布包装材料和开启式容器：温度25度以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。（2） 其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少为半年以上。五、手术室查对制度（一）手术查对制度1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏实验结果。2查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。3.胸腹腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后核对所用物品 、缝针、器械数目，并详细记录。4.手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检查单送检。（二）医嘱查对制度1.术中执行的临时医嘱，需经两人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿以备查对。抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。（三）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂，片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（四）输血查对制度输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。六、手术物品清点制度1、凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。2、物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍3、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目准确性。4、术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。5、手术结束前不得将手术台上的器械各物品拿出室外。6、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植入物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。7、清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。8、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。9、洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交供应室。七、手术前、术后访视病人制度1、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视，术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。2、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在手术前一日、术后3日内对手术病人进行术前访视、术后随访。3、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后应做的准备，及术后注意事项。介绍手术室的环境，特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。4、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。5、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。附：各术科术前访视大手术一、妇科需访视的大手术1、全宫切除+淋巴清扫二、普外科需访视的大手术1、胃癌根治术2、甲状腺切除术3、胆总管或胰十二指肠手术4、直肠癌根治术5、大面积烧伤植皮手术6、脾切除术三、骨科需访视的大手术1、椎弓根钉内固定术2、全髋、半髋置换术3、人工膝关节置换术4、髓内钉、伽玛钉术5、颈椎手术四、泌尿科需访视的大手术1、肾切开取石术2、经皮肾碎石术3、肾切除术4、前列腺电切术五、脑科需访视的大手术1、颅内肿瘤切除术2、颅骨修补术六、五官科需访视的大手术1、上颌窦根治术2、乳突根治术3、鼻中隔切除术七、胸科需访视的大手术1、肋骨内固定术2、肺叶、肺大泡切除术八、患者身份识别制度1、 住院患者必须建立床头卡和佩戴手腕带。2、 高危患者识别：对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、精神异常、语言及听力障碍的患者、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（2人时）除必须使用手腕带，还建议对高危患者做好床单位或着装的警示标识。对于语言沟通障碍的患者可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。3、 患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手腕带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。4、 患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带上应标明患者的科室、姓名、住院号、性别等，要求内容清晰，项目规范。佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。5、 在急诊抢救过程中，一时无法识别患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认。6、 转送、接收患者，必须认真识别患者身份。7、 转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。8、 实施任何介入或有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。九、手术部位标识制度针对在执行手术安全核对制度方面存在手术部位标识漏标，为保证手术病人安全和落实医护人员执行核心制度，现特发关于手术部位标识的通知：手术医生手术前在病房做好手术部位的标识，在手术部位处用油性笔打上圆圈，并告知病人这是手术部位的标识。由于个别手术部位的特殊，不适宜作手术部位标识。现初拟如下手术部位不做标识：1、 会阴手术2、 肛门手术3、 扁桃腺手术4、 口内手术5、 剖宫产6、 烧伤植皮手术7、 经尿道、阴道手术十、手术病人安全转运制度一、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。二、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。三、病人（特别是小儿）卧床手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。四、手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液情况。五、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。六、危重症患者必须认真填写危重症患者转运护理单。手术病人安全运送工作指引1、 评估患者的病情、年龄、体重、意识、肌力与肌张力，有无引流管及夹板固定等情况，检查车床有无损坏，车轮是否灵活，刹车护栏性能。2、 运装前清醒患者告知患者不要将手、脚超出车边缘，防止进出碰伤，头部与推车人同一侧，神志不清，做好适当的约束固定。3、 带气管插管或气管切开套管的患者，应检查人工气管固定情况，必要时加固原有的固定，防滑脱，备人工呼吸囊。4、 不合作、烦躁者妥善约束，上好护栏，防意外坠床摔伤。5、 确保运送途中有效的静脉通路及输液速度。检查各引流管，妥善固定放置防滑脱，肢体石膏或夹板固定，带特殊引流管，如胸腔闭式引流管的患者应由专人托扶肢体或管道，搬运后检查各种引流管固定通畅情况。十一、手术室安全防护制度一、 防止接错病人二、 防止手术部位错误三、 防止纱布、器械遗留体内四、 防止烫伤、烧伤五、 防止摔伤、碰伤六、 防止压伤七、 防止标本遗失及差错八、 防止切口感染九、 防止用错药十、 防止输错血一、 防止接错病人1、 接病人要定人、定房间，加强责任感。2、 到病房接病人时，应根据手术通知单，核对病室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手术部位。3、 接病人时严禁同时接两位病人。4、 病人接到手术室后交巡回护士再次核对。5、 麻醉前由麻醉医师，手术医师再次核对。二、 防止手术部位错误1、 术前访视病人，了解手术病例，手术部位。2、 接病人时要三查一问：查手术通知单，病例手术部位，问病人手术部位左右侧。3、 病人到手术室后再次核对。4、 手术医师到手术室后，与医师查对手术部位。5、 摆体位前与麻醉医师、手术医师共同查对手术部位。三、 防止纱布、器械遗留体内1、 手术开始前，洗手护士与巡回护士必须共同清点器械、纱布、缝针等，并记录，同时还需检查器械上的螺丝有无松动。2、 手术过程中，洗手护士要心中有数及时回收器械、缝针、纱布等。3、 术中增减的器械、纱布等巡回护士应及时记录。4、 洗手护士牢记填塞于深部的纱布，并提醒术者。5、 手术台上掉下的纱布应及时处理。6、 凡属清点范围内物品，未经允许任何人不得拿出或拿进手术间/7、 在关闭胸腔、腹腔前后及缝皮前现一次清点并记录。四、防止烫伤、烧伤1、加强宣传教育，严格执行各项规章制度及操作常规。2、使用电刀时，要按操作规程，电极板平整紧贴病人皮肤（肌肉丰满，远离心脏）。3、使用电刀时，病人身体避免与手术床上的金属部分接触。4、术中用热水时，温度适宜。5、使用化学药品，要注意掌握浓度剂量方法，避免烧伤皮肤粘膜。五、防止摔伤、碰伤1、送病人由医师、护士、麻醉师三人同时护送。麻醉师在病人头部，护士和医师利用床档，保证病人安全。2、正确掌握手术平车的使用。3、搬运病人时要加强安全措施。4、病人进入手术室后要用约束带，防止坠床。5、做好解释工作。六、防止压伤1、利用体位垫，减轻受压部位压力。2、对血液循环较差部位进行按摩，保持皮肤清洁干燥。3、手术床单平整，清洁，防止损伤皮肤。4、安置截石位时要注意腘窝部位，防止损伤腓总神经。5、安置侧卧位，腋下要置垫，防止损伤臂丛神经。七、防止标本遗失及差错1、术中标本用盐水纱布包好，放于器械台指定部位。2、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。3、术者应手术后填全病理单，连同病理交巡回护士填写登记本，由手术室专人核对无误后负责送至病理科，并双方签字，以免发生差错事故。4、术中冰冻标本应用专人送至病理科，并当面签字，检查结束可用电话通知，但必须核对。八、 防止切口感染1、 手术室环境整洁，符合要求。2、 严格控制进入手术室的人数，尽量减少人员流动。3、 严格执行消毒隔离制度。4、 接台手术应先做无菌手术，再做污染手术。5、 关闭手术间正门，控制手术间温、湿度。6、 手术中严格无菌操作。九、 防止用错药1、 药品由麻醉科统一管理。2、 术中用药时，必须2人核对（包括瓶签、药物浓度、剂量）无误后，方可给药。3、 用过的安瓿，药瓶放于固定位置，保留至手术结束后方可弃去，以便查对。4、 器械台上应有局麻药专用杯，以免混淆。5、 局麻药需要肾上腺素时，应事先询问剂量，血压过高者应请示医生。6、 执行口头医嘱要复读一遍。十、 防止输错血1、 输血前与麻醉医师核对病人和供血者姓名、输血号、血型及采血日期，并在输血单上签名。2、 输血前检查输血袋是否严密，有无破损。3、 检查血液质量，有无浑浊，溶血等现象。4、 密切观察输血反应，发现异常及时处理。5、 用过的血袋放固定位置，保留24小时后方可处理。十二、手术室标本管理制度1、 术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。2、 术中标本要放于标本盒中妥善保管，液体标本不加固定液，冰冻标本不加固定液，用湿盐水纱布包好，立即送检。3、 巡回护士检查标本，并用10%甲醛液固定，在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。4、 术后手术医生填写病理单，注明标本采取部位、病人姓名、住院号。5、 传染性标本、须注意处理，并特殊注明。6、 送标本的护士再次检查登记本，确认无误后送病理科。7、 与病理科接标本人员核对，检查病理单及标本，确认无误后签名。十三、交接班制度（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服丛护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（二）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，早交接班时，由夜班护士报告前一天夜班情况，全体人员应认真听取夜班交接报告。（三）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（四）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（五）交班内容包括：1、手术间交班内容：病情、手术名称及手术情况、液体有无外漏，并观察滴速、接班时与洗手护士、巡回护士3人共同清点手术台上物品，数字准确后方可离去、体位检查、仪器使用情况、高值物品使用情况、手术麻醉收费情况、病人物品、X线片等。2、书面交班内容:全天手术数量、急诊手术数量、记者手术情况、急诊情况、急诊器械及药品、毒麻、精神药品是否齐全。十四、手术器械管理制度手术器械分为基础、精细器械及专科特殊器械。基础器械用量最大使用率高、周转快、流动性大、易丢失；精细器械较脆弱，易损坏，如显微外科器械、无损伤血管钳、镊、夹等；专科特殊器械使用频率低、面狭、难做到人人熟悉，因此易损坏和丢失。管理上要求如下：一、 手术器械使用后，应按术后器械处理常规及术后器械清洗常规进行彻底清洗。二、 禁止手术医生私自携带外来器械在手术室使用。三、 手术器械必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品首选环氧乙烷灭菌，对于接台或急用的器械、腔镜类可采用低温等离子灭菌。四、 每包器械均必须放置与其灭菌方法相适应的化学灭菌包内指示卡和包外指示条。五、 每包器械的标识必须清晰、项目齐全，包括器械包名称、灭菌时间、过期时间、器械打包人签名，器械打包后尽早灭菌。六、 纸塑包装应选择大小合适的包装袋进行包装，封口密实，标识应写在塑料纸一面。七、 灭菌后的物品应放置在无菌物品间内固定的位置上，并按日期的先后顺序整齐摆放。每日由专人负责检查有效期。八、 手术器械原则上不外借，如确属特殊情况，须经医教处批准手术室护士长同意后方可外借，同时必须填写借条用后立即归还。不同器械的管理一、 普通手术器械的管理1、 基础器械由器械室组长负责管理手术器械的清领、报废和保管工作。2、 手术器械使用后及时清洗，并按手术器械准备本进行打包，包内放置器械物品基数卡，便于清点核对，避免丢失。3、 储存：灭菌后的器械放置在无菌器械间内。二、 专科精细器械管理专科器械是各专科手术所使用的特殊器械，精细器械是指精密锐利、尖细、易损的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔镜外科器械等。由于器械价格昂贵，精细，易损坏及丢失，因此，除按普通手术器械管理要求外，还应遵循以下管理要求：1、 专人管理，建立账册，分类固定放置，每季度清点器械一次。2、 专科特殊器械应先由临床专科医生提出申请意见，经与手术室护士长和专科组长共同商讨后再报告设备科购买。3、 建立使用登记本，做好每一次使用登记。每次使用完毕后均由器械护士与巡回护士共同核对，确认完好无损后，即可交还专管护士保管。4、 使用前，注意清点数目并检查器械的完整性，不可用精细器械夹持粗厚物品，不可投掷或互相碰撞，不用时应用硅胶管套套住保护利刃和尖端。5、 不宜与普通器械混合放置消毒，以免压坏或损坏器械。最好采用特制的盒或单独包装进行单独消毒灭菌。若采用混合放置消毒，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对精细器械进行灭菌处理，以免损坏器械。6、 器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长或临床专科主任，及时补充，以免影响手术。7、 每月定时对器械进行集中保养，保证性能良好。三、 外来器械的管理1、 厂家手术器械必须是网上统一招标器械，相同用途（即同类型）的手术器械1-2家，便于使用和管理。2、 使用厂家手术器械前，厂家应对手术医生，手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。3、 厂家人员原则上不许进入手术室，如为技术人员，必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次1人，厂家人员替换时，应重新培训。4、 厂家手术器械须手术前一日送到手术室，并于手术室护士共同清点登记后，用器械回收箱运送供应室，清洗、灭菌。5、 手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后及时取走。四、 术后普通器械处理细则（一） 手术结束后，洗手护士将器械松开关节按原来顺序摆放整齐，并清点齐全，将器械名称牌、附加器械标签放在车底器械筛内，将器械车上的污纱布丢到污桶内，用过的缝针、针头、刀片放在不锈钢不杯内，将大三层包布反折覆盖器械，将污布类用手术衣打包后放于器械上或器械车上层，将污盆、桶放于器械车下层，经清洁走廊行到污梯，用粉笔在布包外写清手术间、场次、洗手护士姓名再经污梯送至污染器械清洗间。（二） 清洁工人处理器械车物品。（三） 工人清点器械，打开布类检查有无丢失的器械、物品，若有丢失现象及时通知器械室护士，由器械室护士通知当事人并登记在案，清点过的布类放于污染类运输车内，将不锈钢杯内的锐器倒入锐器桶内，将污桶内的垃圾倾倒于专门的医疗垃圾收集桶内，污盆桶则泡于消毒液内浸泡消毒。（四） 器械清洗程序：1、 用高压水枪冲去器械上的血块。凡有管腔的器械，必须用高压水枪和管腔刷刷洗。2、 放入多酶溶液中浸泡5分钟后取出，再放入超声仪内用多酶溶液超声洗涤5分钟，捞出后再放入器械清洗炉中清洗。3、 清洗完毕取出器械，立即打包。特殊器械未打包封装须登记在记录本上，并口头交班。（五） 精密器械和腔镜按（2、1、4、6精细器械处理程序）处理。（六） 夜班和节假日的手术器械清洗和打包由当班护士按照（2、1、4、7夜班或节假日术后器械的处理程序）处理。（七） 器械打包前应检查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包员根据器械包的器械名和数量打包，使用频率少的附加器械用纸塑包装。包装材料和包内指示卡根据选用的消毒方法确定。五、 精细器械处理原则（一） 洗手护士手术结束后将精细、特殊器械清洗，检查器械功能及配套是否完好，并登记签名。（二） 先将器械在流动水下冲洗，并用小毛刷轻轻刷洗器械轴节及齿缝处，带管腔的则用长毛刷刷洗管腔，用注射器或高压水枪冲洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分钟，细小的管腔必须用注射器将溶液注入浸泡，再用流动水冲洗干净。（三） 有些器械不能进水的，用湿布抹洗干净，再用含酶软布抹洗外表面后，再用湿布擦拭一遍。（四） 精细器械要双手取放，严禁碰撞掉地，清洗前后均要检查其性能零件是否牢固有无松动，有异常要及时报告护士长。（五） 耐热的器械用烤箱烘干，不耐热的用棉布擦干或自然晾干。（六） 待其干燥后，用包布或包装纸装好、封口，尽快灭菌备用，包装前检查器械是否完好，部件是否齐全，有否彻底清洗，并将锐利部分用胶套套好，外包装需注明器械名称、包装者姓名，包装时间，失效时间，按消毒种类放入指示卡，并分类放置，注意轻拿轻放。十五、特殊感染手术制度（一） 术前1、 手术间挂“隔离手术牌”，手术一般拒绝参观；凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入。2、 巡回护士设2名，分别在手术室内外供应。3、 手术间用品应尽量齐全，术中再需物品由手术间外的巡回护士递入，尽量使用一次性物品。（二） 术后1、 手术物品及地面处理可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡、擦拭。2、 使用过的一次性物品一律焚毁。3、 参加手术者一律戴双层手套，防止针头、刀片及其他锐器伤及皮肤。一切用品尤其是手术器械、敷料使用后处理遵循“消毒清洗再消毒”原则。（三） 朊毒体污染的处理1、 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2、 可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌进行处理压力蒸汽灭菌应选用134-138，18min，或132，30min，或121，60min。3、 注意事项1） 使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。2） 每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。（四） 气性坏疽污染的处理 气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌进行处理。（五） 突发原因不明的传染病的处理 突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。十六、接台手术管理制度1、 接台的手术应该选择清洁手术后的手术间。2、 需要接台的手术间，手术结束后迅速清理手术床、手术间用物、污物等并及时更换床单，清洁手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、容器等；疑被病人血液或体液污染的物品应及时用醇类或有效含氯消毒液进行擦拭消毒。3、 地面应用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。4、 空气消毒：手术间至少通风15分钟，紫外线消毒30分钟以上（急诊手术除外）。5、 做好前、后二台手术相关资料的登记。6、 接台人员按接台手术要求进行。第二部分、其他工作制度一、护理查房制度1护理行政查房1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期或不定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）护理查房：由科护士长主持，各病房区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2）具体方法：a科（区）护士长、主管护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。b初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。c上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。d查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。e护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3、护理教学查房1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。3）临床带教查房：由带教老师组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。二、护理会诊制度1专科护理会诊1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。2）遇有本科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由科护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。2疑难病例护理会诊1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。三、危重病人的抢救制度1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。四、手术间管理制度1、 手术间要保持清洁、整齐、无味。2、 物品要放在指定位置，不得随意乱放。3、 如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。4、 手术床要保持平整、油布干净无血迹，术后随时清洁。5、 保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。6、 手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。7、 术终由护理员彻底清扫手术间。8、 定期做手术间空气培养。9、 定期做手术间熏蒸消毒。10、 手术间每日紫外线照射二次，并做好登记。五、护理缺陷、纠纷登记报告制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。11）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。六、 请示报告制度凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1)收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2)收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。3)发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全问题。4)贵重器械或毒、麻、精神药品在、损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5)请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6)护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7)护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。七、输血、输液反应的处理报告制度1、 输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：1） 立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2） 配合值班医师，对症治疗、抢救。3） 留取标本及抽血培养。4） 检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相交部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。5） 上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。6） 准确记录病情变化及处理措施。2、 输血反应的处理报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1） 减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2） 立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3） 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。准确做好护理记录。八、术后病人离开前需检查的内容1、 检查手术部位及静脉穿刺部位是否留有血迹，包扎是否完好。2、 检查静脉输液管、导尿管连接是否完好通畅。3、 检查手术引流是否通畅，引流管是否牢固。4、 检查病人皮肤状况，身体是否有压伤、烫伤及烧伤。5、 检查手术记录单、配血单、病理报告单是否夹在病历里，病理检查单是否填写完好。6、 检查病人随身携带物品是否带齐（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。7、 检查病历是否带上，盖单是否将病人身体遮盖好。九、 物品管理制度1、 手术室物品集中管理，由护士长负责统一发放，避免外流。2、 手术当日，按不同手术种类准备物品，并发给巡回护士。3、 术中所用物品要与手术帐单相符合，避免漏收现象。4、 物品用完及时补充，避免影响手术。5、 手术特殊用品，应提前通知护士长准备。6、 严格物品无菌制度，有菌物品与无菌物