门静脉高压症赖佳明.ppt

门静脉高压症病人的护理,概 念,门脉高压症-是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达2.944.90 kPa（3050 cmH2O） 临床表现为： 脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 腹水,解 剖,门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支,气温，终是在起起伏伏中回暖了，那日走在人流如织的街道上，一抬头，目光恰巧与绿若游丝的柳树撞了个正着，点点嫩绿鹅黄的色泽，像一双双充满好奇的眼睛，安静的看着这个即将迈进春意蓬勃的世界。 ?喜欢春天的一花一草，一树一木，那一蓬蓬新绿，一簇簇的嫣红，还有灵动的春风，悠远的云朵，像一曲悠扬婉转的花间小令，总会在低首抬眸间，带着愉悦的气息，洒落满心醉人的芬芳。 突然想起前面不远的小区里那一丛丛绚烂如云霞的不知名的小花了，不知道，它们是否也已在春风的感召下，睁开了惺忪的睡眼，正舒展着柔软的腰肢，将满心的欢喜轻轻诉于春风？ 脚步，不由自主的向那些花儿的方向走去，心底，有一丝忐忑，一丝丝欣喜，一如，去见一位久别重逢的故友，亦或是依依期盼的心念之人。 刚一转角，一片片粉色便直直扑入眼眸，浓的、淡的、高的、低的，错落参差着，在眼前铺展开一幅无比绚烂旖旎的画卷，风轻轻的拂过，那片娇媚的粉色便轻轻浮动着，滑过一道道迷人的波浪。 走近，细细端详。花儿点点，一簇簇，一团团，紧紧的拥抱着，半开的，含苞的，全然开放的，每朵有每朵的姿态，每枝有每枝的风情，宛若一张张粉面含羞的笑脸，明媚着，张扬着，欢笑着,图1,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,病 理 生 理,肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻, 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉 之间的交通支开放，压力高810倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高,肝炎后肝硬化病理改变,（图2）,正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放,图3,肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高,门脉高压症可发生以下病理改变,1.脾大、脾亢 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,2.交通支扩张,胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂大出血! 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。,前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血,3.腹 水,门脉压增高，血管滤过压高，漏出性 腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成腹水。,临 床 表 现,1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水,1.脾大、脾亢,左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L,2.呕血、便血（交通支扩张）,胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血,前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张,直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。,3.腹 水,是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。,诊断和鉴别诊断,诊断 1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水,治疗,主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水,对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张 其中50%60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作预防性手术,非手术治疗的措施,1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20U5%葡萄糖200 ml 静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。,奥曲肽,选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。,施他宁,选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。,(5)护肝药物,葡醛内酯 安平 肝安 易善复,3.经胃镜止血,注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。,各种类型术式,1.分流术 （1）脾-肾静脉分流术 （2）脾-腔静脉分流术,脾-肾静脉分流术,脾-腔静脉分流术,（3）门-腔静脉分流术,门-腔静脉分流术,（4）肠系膜上静脉-下腔静脉 分流术,肠系膜上静脉-下腔静脉分流术,2.断流术 （1）贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术,（2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术,贲门周围血管离断术食管横断吻合术,脾切除,3.颈内静脉-肝内门静脉 分流术 4.肝移植术,分流与断流的评价,分流术 优点：有效的降低了门脉的压力 缺点： 肝灌流减少，削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷 分流口容易堵塞，门脉再高压,断流术,优点: 手术简单有效 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好,缺 点: 术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 也有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘,对严重脾大、脾亢的治疗,1.脾切除 适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史,习题,1.引起门静脉高压症的最常见原因是 A肝炎后肝硬化 B血吸虫性感性化 C胆汁性感性化 D先天性门静脉狭窄 2，血吸虫性肝硬化所致门静脉高压是因为 A窦前阻塞 B窦内阻塞 C窦后阻塞 D肝前阻塞 E干后阻塞,3，门静脉高压症时腹水主要成因是 A抗利尿激素增多 B肝淋巴液外漏 C肝功能减退 D醛固酮体内增多 E门静脉系毛细血管的静水压增