有创血压与无创血压准确性的评价及对治疗的影响.ppt

有创血压与无创血压准确性的评价及对治疗的影响,动脉血压是指动脉内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。 循环系统内的血液充盈，心脏射血和外周阻力，以及主动脉与大动脉弹性储器作用是其形成的基本条件。,测量血压的方法,无创血压(NIBP):简单、无痛苦、安全等优点，但多种因素干扰影响所测值的可靠性 有创血压(IBP):不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧等外界因素的影响，准确及时直观，便于做动脉血气分析等优点，被认为是围手术和休克期间血压测量的金标准。,目前无创方法是临床最常用的血压测量方法，某些情况下，NIBP与IBP之间误差较大，影响病情的判断及治疗，因此如何做NIBP更加准确的反应IBP，逐渐成为学者们关注的热点。,IBP及NIBP的测量原理,NIBP测量方法有柯式音法和压力波动法，以间接方式来反应动脉内压力，测得血压称为NIBP。 柯式音法原理：通过充气球先给袖带充气，当压力超过动脉收缩压时，动脉血管封闭，血流不通，然后以2mmHg/s-3 mmHg/s的速度放气，当收缩压高于袖带压时部份动脉打开，血液喷射形成涡流或湍流，使血管振动并传到体表，即柯氏音，由听诊器听取。第1个柯氏音对应的袖带内压力为收缩压，声调变低致无声时为舒张压。是临床中广泛使用的测量方法。水银血压计被视为血压测量的标准，并作为其它测量准确与否的参数。,IBP及NIBP的测量原理,压力波动法原理：以脉搏波来检测血压的方法。脉搏波是通过臂带加压后，臂带的传感器检测出的与心搏同步的压力波动。根据放大的压力波动改变的原理测量血压。当臂带压与平均动脉压一致时压力波动最大，同时运用专用的公式计算出平均动脉压以及收缩压和舒张压。袖带的大小、放置的位置、示波波形和动脉的弹性等影响示波法测量的准确性。,IBP及NIBP的测量原理,IBP监测为直接感知血液内压强，将套管针置于动脉血管内，连接延伸管、传感器及监测仪，传感器将导管内液体压转换为电信号输入检测仪，转换成数字和波形。为确保准确性，保证测压系统的稳定性、灵敏性、线性和适当的频率，监测中应对冲洗装置、传感器和连接管道采取有效管理,影响血压测量准确性的因素,NIBP： 手臂着衣厚度：100例患者裸臂和隔衣（厚度0.5cm）血压值比较，收缩压和舒张压每隔1层厚度小于0.5cm的衣物，测得的值均显著高于标准方法测得的值，收缩压平均差值12.5mmHg，舒张压平均差值为8.3mmHg。,影响血压测量准确性的因素,NIBP 袖带选用标准：袖带宽度是影响NBIP准确性的重要因素。不同臂围应选不同尺寸的袖带测量，测量时，血液流动经过袖带卷扎处产生脉动作用，引起袖带内空气的波动形成压力示波波形，得到血压测量值。压力示波波形的大小与袖带内空气的体积成反比，充满空气的袖带与未充满空气的袖带比较，所给出的示波波形要小。而袖带内空气的充满程度取决于袖带本身气囊的大小，袖带的尺寸将直接影响到血压的测量结果。,影响血压测量准确性的因素,NIBP 美国心脏学会（AHA）：袖带宽度为上臂围46%时误差最小，袖带气囊的长度应当包绕臂围的80%，宽度至少为臂围的40%（两者的比例为2：1） 小成年人型（宽、长为12、22cm）上臂围为2226cm 成年人型 （16、30cm） 2734cm 大成年人型 （16、36cm） 3544cm 成年人腿型 （16、42cm） 4552cm英国高血压协会（BHS）推荐：标准袖带（12*26cm）适用于大部分人，大袖带（12*40cm）适用于肥胖手臂；小袖带（12*18cm）适用于瘦的成年人的儿童。,影响血压测量准确性的因素,NIBP 不同体位血压测量的差异 测量血压时患者应取平卧位或半卧位，双臂放于身体两侧，以保证所测血压的准确性。研究发现侧卧位时同侧上肢的血压与平卧位上肢的血压差异无统计学意义，而对侧上肢的血压则较平卧位低，差异有统计学意义。,影响血压测量准确性的因素,IBP 测量部位 根据Munir等研究动脉收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。原因是动脉内径从主动脉到肱动脉逐渐减少，血管僵硬度逐渐增加，这些净效应使得血压折返波增大，导致不同部位测出不同的血压值。随着年龄的增加，主动脉僵硬度增加，60岁时中心与外周僵硬梯度趋于相等，外周与中心收缩压差别很小。,影响血压测量准确性的因素,IBP 系统校零 采用传感器测压时，传感器的高度应与右心房同一水平，Netea等分别对传感器位置高于右心房水平5、10、15、20cm和低于右心房水平5、10、15、20cm的血压值观察，传感器高于右心房水平时血压 ，低于右心房水平时血压 ，表现为传感器的位置每改变5cm血压就会改变34mmHg。,影响血压测量准确性的因素,导管口方向 血压指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力，即压强。导管口方向与血流方向垂直，临床导管口是迎向血液方向，是血管内侧压强与血流流动的压强之和，其值稍大于血流对血管壁的侧压。血液速度不大时导管口方向的影响可忽略。心率增快、血流速度增加以及动脉管腔由于导管插入而阻塞形成终端动脉时，造成动脉压力波的反向、共振，测得的压力值显著高于实际值,不同患者IBP值与NIBP值的差别,采用NIBP，间隔测量血压，不能及时反映血压变化，尤在休克等血压较低时准确性较低，甚至测不出，对病情难以判断，影响救治。IBP在测量中也受诸多因素影响，如监护议的校零、压力换能器零点的位置、测压路径通畅与否等，所以两者在不同疾病状态均具有一定的局限性。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,正常血压患者 1993年AAMI提出IBP收缩压比NIBP高34mmHg，舒张压较NIBP为低，且单纯收缩期高血压患者舒张压的差距则更大。2008年证实NIBP测量的舒张压较主动脉的高10mmHg。Wax等对24225例回顾性分析：收缩压低于111mmHg时NIBP的测量值较IBP高，当收缩压高于111mmHg时IBP的测量值较NIBP高，可能是外周血管脉压增大（尤其是收缩压）导致桡动脉压力增高。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,休克患者 1997年Campbell概述休克状态NIBP可能提供不可靠的、较高的血压值，而IBP能准确反映血压。国内宋林萍等对97例休克患者IBP和NIBP值分析:NBIP测量的收缩压比IBP的收缩压高(18.5)mmHg,舒张压高(12.3)mmHg,脉压差高于IBP的脉压差,与血流动力学变化有关:休克时有效循环血容量不足,外周阻力增加,血压下降,NIBP血压测压时,袖带充气加压将血管压闭,压闭血管近心端血容量渐增多,血液静水压渐增加;放气时外周压力渐降低,当降低至内.外压相等时,积聚血液在心脏收缩时冲过受压闭血管,产生较高NIBP值,使NIBP高于IBP。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,柯式音法完全凭借测量者主观判断，休克时血压较低，采用柯氏音法可能导致测不出血压；示波振荡法不易受被测者脉搏强弱影响，有着重复性好、准确性高的优点，但易受外界振动干扰，低血压休克时易受放气速度等的影响。休克患者血压监测以有创监测为好。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,肥胖患者 2006年Araghi等分析54位肥胖患者平均体重指数（34 1.4）kg/m2；平均上臂周长为（320.6cm），听诊法和示波法血压与桡动脉IBP比较，示波法偏低，尤收缩压平均偏差为（15.2 3.7）mmHg；听诊法收缩压较IBP低平均偏差为（6.7 4.3）mmHg，舒张压平均偏差为（11.4 2.3）mmHg和平均动脉压平均偏差为（7.9 2.7）mmHg较IBP高；当患者体重指数30kg/m2，听诊法的平均动脉压较IBP更高，高血压患者两种NIBP都较IBP低,不同患者IBP值与NIBP值的差别,Umana等将188位患者分为4组，分别为偏瘦组、超重组、级肥胖组、级肥胖组，IBP的收缩压与NIBP相比较得出4组患者的IBP收缩压分别较NIBP高7、8、10、9mmHg，而IBP的舒张压则较NIBP低，其值分别为9、10、4、4mmHg。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,高血压患者 Manios等将51名脑血管意外患者按收缩压水平分为重度（180mmHg）、中度（160180mmHg）及轻度原发性高血压（160 mmHg）3组，同步监测IBP及NIBP，结果：与IBP测量的收缩压比较，3组患者NIBP分别低19.8、8.5、5.9 mmHg，收缩压水平越高，NIBP与IBP的差异越显著。可能是血压较高者血压波动较大，而示波法间接测量血压不能反应准确血压值,不同患者IBP值与NIBP值的差别,外周血管病变患者 外周动脉疾病（PAD）是系统性动脉粥样硬化疾病，也是冠心病和脑卒中之外的常见心血管病。大多数PAD没有临床症状，但发生心、脑血管疾病的危险显著增加。PAD可通过早期测量踝臂指数（ABI）被检出。ABI指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，以ABI0.9诊断PAD具有很高的灵敏度与特异度。,不同患者IBP值与NIBP值的差别,外周血管病变患者 2003年邹春莉等对高血压和动脉硬化患者对比研究，明显动脉硬化者有创收缩压较无创收缩压高30 mmHg，两法舒张压非常接近。因为动脉硬化使血管僵硬度增加，反射波逆向传导加速，反射点提前，使收缩压增加，舒张压下降，脉压增大。,不同监测方法对治疗的影响,IBP广泛运用，不少医师完全放弃NIBP监测，当患者处于严重高血压或低血压时，单纯依赖IBP的测量结果可能会做出错误的治疗方案。,不同监测方法对治疗的影响,Wax等围手术期间使用NIBP辅助IBP可减少术中血液制品和血管活性药物使用次数。对比9628例低血压，单独使用IBP输血率达43%，使用NIBP辅助IBP输血率仅为27%（P0.01），血管活性药物前者的使用率高达18%，后者使用率降至7%（P0.01）,不同监测方法对治疗的影响,16587位高血压，单独使用IBP降压药的使用率明显高于同时使用NIBP辅助IBP（前者使用率为44%，后者为12%，P0.01）。,不同监测方法对治疗的影响,Lakhal等对111例休克患者发现无创测量血压也能较好发现低血压，甚至能更好的显示平均血压的变化。当IBP平均动脉压低于65mmHg时，NIBP辨别低血压的比率为0.9%（95%CI：0.711）。当有创测理显示平均动脉压较之前下降至少10%时NIBP辨别患者的比率为0.95（95%CI：0.920.97）。如果对休克患者使用NIBP监测可达到类似的效果，可为下一步的诊断和治疗节省时间。,不同监测方法对治疗的影响,Ray等使用不同的测量方法对40名高血压患者进行交叉测量，发现不同的测量方法得出的血压值差距较大，从而导致两组医师对40名高血压患者给出不同的治疗方案（P0