临床医学实验室管理之检验中的质量控制.ppt

第七章 检验中的质量控制,李士军 张鸽,目 录,第一节 质量控制 第二节 临床各专业领域质量控制特点及应用分析 第三节 实验室间的比对,第一节 质量控制,重点提示,一、室内质量控制的概念 二、质控品 三、质控品浓度水平的选择 四、质控品的检测频率 五、质控图 六、室内质控方法 七、室内质控失控 八、室内质控数据的保存以及周期性评估 九、患者标本的质控方法,质量：一组固有特性满足要求的程度。 ISO9000:2005质量管理体系基础和术语,质量控制,对于“商品”而言，其“质量”反映在满足用户需要的程度，即产品的“适用性”；,以汽车生产商为例： 产品汽车 用户驾驶员（拥有驾驶能力的特定人群） 特性（主要需求）交通运输 适用性能否快速、高效、便捷、低耗的将用户送往目的地。,产品=检测数据 or 报告 用户=患者 or 临床医生 特性（主要用途）=诊断、治疗、预后评估 适用性=是否有益于医生的临床决策,检验的质量,如何实现检验的“适用性”质量控制,产生足够准确的检测数据分析前、中 形成足够准确的检测报告，保证“产品”能够被用户正确的理解和认识分析后 产生有利于患者诊治的医疗决策，即保证“产品”能够被正确的使用分析前、后,质控品,稳定性：理想的质控品应该是其检测特性完全不随时间、环境、分装、冻融等主客观因素发生改变的样本。 同源性：理想的质控标本应该是和患者标本完全一致，并且按照未知患者标本的检测模式进行检测和分析的样本。,质控品浓度水平的选择,选择数量的原则：定量试验至少选择2个浓度的质控品；定性试验至少选择阴性、阳性2个质控对照。 选择水平的原则：覆盖 临床决定值控制最重要的检测结果 可报告范围控制最宽的范围 最大人群控制最多的患者人群,质控品的检测频率,检测全程由几个分析批组成，实验室就需要进行几次质控。 一般而言试剂、仪器制造商会根据普遍用户的情况在说明书中推荐质控的频率。 同时各种行业规范和指南也会综合行业中某项目的具体情况规定每个分析日的最少质控频率。,质控图,质控图是以质控品的检测结果作为Y轴，时间作为X轴绘制的统计图表。 目前运用最广的质控图为Levey-Jennings图 关键在于质控界限 的确认以及质控规则的使用,质控界限,中心线质控品靶值的累积 上、下控制界限 预期的质控变异系数,质控规则,Levey-Jennings质控方法简单易行，可能“过紧”或“过松” Westgard多规则质控方法绝非一成不变，自由组合和选择，便于查找失控原因,室内质控失控,关键 确认失控是否会对患者标本的检测结果造成足以改变临床决策的影响。如将血红蛋白55g/l错误的测定为65g/l,将导致患者延误输血时机。 人员培训，环境因素，电源，水源等等都是可能的失控原因，失控分析不仅仅应局限于仪器本身，更应该囊括整个检测体系。 根据查找到的失控原因制定有效的纠正措施和预防措施。,室内质控数据的周期性评估,周期：每月评估 内容：包括质控品，质控规则，质控数据，统计分析，失控，试剂，人员等诸多要素 保留2年以上,患者标本质控,患者标本质控的优势同源性极佳；随时可以获得；成本极低 患者标本质控的缺点稳定性差；往往难以长期进行；需要时间做统计学计算 方法：双份测定法；留样再测法，浮动均值法,第二节 临床各专业领域质量控制特点及应用分析,重点提示,一、血液检验分析中的质量控制以及应用分析 二、体液学领域的质控应用分析 三、临床生化领域的质控应用分析 四、临床免疫领域的质控应用分析 五、微生物领域的质控应用分析 六、输血学领域的质控应用分析 七、分子诊断领域质控应用分析 八、POCT检验领域的质控应用分析,1. 质量控制在不同学科的特点？ 2. 血细胞分析质控品和生化质控品不同特点？如何确定靶值和检出限？ 3. 定性和定量实验质量控制的不同特点？ 4. 当出现什么情况时需重建质控图，对质控图的均值、标准差进行修改？,一、血液检验中的质量控制以及应用分析,（一）血细胞分析中的质量控制 1.商业化质控品特点： (1)全血质控品稳定性不佳，效期往往只有2-3月，故血细胞计数质控物的测定应在每天的不同时段至少检测3天，至少使用10个检测结果的均值作为质控图的中心线 (2)使用过去3至6月的质控累计变异系数与平行试验获得的质控均值相乘即可以获得现有批次质控的允许波动的上下界限 (3)Levey-Jennings质控图，至少使用13s和22s规则,以RBC计数为例,新批号质控品平行测定三天，每次测定至少间隔2小时，共测定10次，得到10次RBC计数结果 （6.32，6.29,6.38等），计算平均数为6.31，作为RBC计数质控图中心线。CV采用3至6月的质控累计变异系数3%，乘以质控均值，得到SD值，即为质控图上下界限值。,2. 保留患者标本的室内质控 双份测定分析、留样再测以及患者标本的人机比对 3.浮动均值的室内质控 使用患者标本进行室内质控的方式，是大多数血球仪自带的自动化的实时的质控功能，对于仪器出现检测结果系统性偏离或趋势性变化敏感，对于随机误差并不敏感，是短期内检测系统偏移的质控手段,血细胞分析中的其他质量控制,（二）凝血检测分析中的质量控制 开机检测患者标本期间，至少每8小时对2个不同浓度的质控品进行质控。如果使用手工法进行凝血检测，除了每8小时对2个不同浓度的质控品进行质控之外，在每次更换试剂时也需要进行2个浓度的质控品检测。如有检测频率超出8小时的特殊凝血检测如凝血因子检测，每次检测均需要进行质控。 质控中心线的确定：出凝血检验的质控物检测至少10天，使用至少20个检测结果的均值作为质控图的中心线。,血凝试剂 使用配套试剂 ； 试剂应该标记内容物以及数量、浓度、储存条件、配置日期、有效期等 ； 实验室应该根据临床的实际需求选择合适的试剂规格，并且针对临床需求向临床提供试剂的疾病相关说明； 一旦更换试剂批次，需要进行相关的验证。,凝血因子检测项目的质控保证 定期（不长于6个月），试剂批次更换，大的维修或更换重要部件后均需要定标品重新定标； 因子检测中，实验室需要进行至少3个稀释浓度点的检测，以发现可能存在的凝血因子的抑制物或激活物效应 。,二、体液学领域的质控应用分析,包含尿液干化学分析和沉渣分析，便常规检测，脑脊液、浆膜腔液检测等，定性、半定量试验多，手工试验多，形态学检测多，标本难以保存、时限性短，对检测人员能力要求较高的特点。,（一）尿液分析 1.尿化学分析：应至少使用阴性和阳性质控物进行室内质控，每工作日至少检测1次，偏差不超过1个等级，且阴性不可为阳性，阳性不可为阴性。 2.尿有形成分分析：金标准 复检规则的验证方法及标准，对复检规则验证结果的假阴性率应5%。 3.尿沉渣分析仪室内质控：可参照GB/T 20468 -2006临床实验室定量测定室内质量控制指南进行室内质控。应至少使用2个浓度水平（正常和异常水平）的质控物，每检测日至少检测1次，应至少使用13s、22s失控规则。至少对红细胞、白细胞项目进行质控。,（二） 脑脊液、浆膜腔液分析 化学分析以及有形成分分析2个部分，因化学分析主要属于生化检测领域，在这里基于仪器自动化在体液检测领域的逐渐推广，主要对有形成分分析包括有核细胞的分类计数，以及白细胞分类等内容，分为手工法以及仪器法进行分别说明。,1.手工法检测 （1）标本的稀释液 （2）室内质控：在检测患者标本期间，每8小时至少进行一次室内质控，质控方式可以选择商业化的质控物、留样再测以及患者标本双份测定等。 （3）细胞计数池 （4）有核细胞计数 （5）标本质量的评估：如在镜下观察到细胞聚集或者存在细胞碎片，最终报告中应该注明标本质量可能对检测结果造成影响。,（6）红白细胞区分计数 （7）人工镜检标本的制备：使用离心制片法对体液标本进行制备、染色能够保证最佳的细胞收集率以及形态学完整性。 （8）恶性肿瘤细胞的确认：当怀疑细胞学标本中存在肿瘤细胞，应该在报告发放前由实验室有资质的人员（最好是由检验医师或病理医师）进行确认。 （9）形态学人员的定期考核和评价 2.仪器法检测 室内质控：每检测日至少2个不同的配套质控物的检测,三、生物化学领域的质控应用分析,临床一般生物化学检查，如肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶、血气分析等，以及内分泌激素分析、肿瘤标志物分析、微量元素分析、药物与毒物分析等特殊生化检查。 多数生化检验项目采用自动生化分析仪检测完成，手工操作项目已不多见。自动化检验流水线的推广应用，改变了传统工作模式，对生化检验质量管理提出了更高的要求。,（一）质控品 宜选择商品化质控品，尽量覆盖临床报告涉及的基础检测项目。 至少选择2个不同浓度水平，一般为正常和病理水平的质控血清。购买的冻干质控血清到科室后必须有1年至1年半以上的有效期，按质控血清的要求储存，使用时按要求加入稀释液或蒸馏水复溶，复溶后的质控血清用1mlEp管分装保存，每天取出1-2支进行测定。 分装后的质控血清稳定时间在2-8时不少于24小时，-20时不少于30天，不稳定成分(如胆红素、碱性磷酸酶) 在复溶后前4h的变异应小于2%。复溶后的质控品的瓶间变异应不变，但对一些不稳定的成分(如胆红素、血糖和酶类等)，瓶间变异的CV值不能超过未复溶质控品CV值的1.5倍。,1. 靶值和质控限的确定 生化质控品有效期较长，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20次质控测定结果，对数据进行离群值检验(剔除超过3S的数据)，计算出均值和标准差作为靶值和标准差。以此暂定靶值和标准差作为下一个月室内质控图的靶值和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积均值和累积标准差（第1个月），以此累积的均值和标准差作为下一个月质控图的靶值和标准差。重复上述操作过程，连续5个月。在以上工作的基础上，以最初20个数据和5个月在控数据汇集的所有数据计算出累积均值和标准差，以此累积均值和标准差作为质控品有效期内的常用靶值和标准差。,2. 确定质控规则 生化检验常用室内质量控制方法包括Levey-Jennings质控图、Westgard多规则质控方法等。 3. 何时重建质控图 当出现下列情况时需重建质控图，对质控图的均值、标准差进行 修改：,（二 ）临床生物化学检验全面质量管理面临的问题 1重视检测分析阶段的质量控制，忽视检验前、后过程的质量管理 2重视外部质量控制，忽视内部质量管理 3重视生化检验结果的重复性，忽视结果与患者临床信息的符合性 4. 不同生化检测体系的比对,四、免疫领域的质控应用分析,依据免疫学基本原理（抗原抗体反应），结合各种敏感的标记、示踪技术，超微量、特异性分析检测人体各种生理和病理指标的学科,1,2,3,4,一部分为检测免疫活性细胞、抗原、抗体、补体、细胞因子、细胞粘附分子等免疫相关物质，如乙肝五项、抗-HCV、梅毒试验、抗-HIV筛查、ANA、DS-DNA、ENA等,另一部分为利用免疫检测原理与技术检测体液中微量物质，如激素、酶、微量蛋白等微量物质，如AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PSA、T3、T4、TSH等,临床免疫学检验既有以手工操作、定性或半定量实验的项目，也有定量实验为主的检测项目,（一）质控品的选择 基质为血清，均匀（瓶间差和批间差均小）、稳定（如冻干品，则复溶前和复溶后均稳定），无已知的传染危险性，如HIV、HBV、 HCV等质控品必须灭活处理。靶值或预期值已定，单批可大量获得及价格低廉。2-8或-20以下有效期为6个月以上。 检测试剂盒中一般自带阳性和阴性对照，阳性对照多为中等或强阳性样本，部分试验如胶体金试验、血凝集试验、胶乳凝集试验、酶免疫试验中双抗体夹心法中的一步法等可严格遵守厂家说明书要求，采用试剂盒自带的阴阳对照进行质控。但这种强阳性对照并非严格意义上的理想室内质控品，如自身抗体检测的荧光免疫试验，每次测定都应带一个已知的弱阳性（低滴度）样本作为对照，从而有助于判断临床标本的检测结果是否有效。,ELISA试验中的质控血清通常采用2-3个浓度水平，其中一个是S/CO处于1.5左右的质控血清, 是最低检测限质控品；另一个为弱阳性质控品，S/CO值应该在2-4倍之间，用于重复性监测，还有一个为阴性质控品，S/CO值应该在0.5倍左右。每批的免疫检验至少使用2个质控血清，其中一个为阴性质控品，位置不能固定而应随机放置。至于阴性质控，对于定性免疫检验来说也是必须的，可以防止假阳性结果的出现。,自制室内质控品的应用 商品化质控品一般由专业公司生产和销售，使用较方便，但是成本高、价格昂贵、运输需低温保存，使用的有效期短，对于基层医院很难承受。另外，有些检测项目无法购买到商业质控品，如自身抗体检测的荧光免疫试验中的弱阳性（低滴度）质控品、HBV、HCV弱阳性质控品、输血相容性质控品等，这时实验室可以自制质控品或阳性参考血清，每次与临床样本平行检测，保证每批试验的平行性、可比性和准确性。,（二）定性免疫检验室内质量控制 （1）纯定性试验：内对照，每检测日或分析批，应使用弱阳性和阴性质控物进行质控 （2）根据滴度或稀释度判定阴阳性结果的试验：每检测日或分析批，应使用弱阳性（可为检测下限的2-4倍的浓度）和阴性质控物进行质控。阳性质控结果在均值上下一个滴度或稀释度以及阴性质控结果为阴性即为在控，否则为失控。 （3）用数值判定结果的项目 可使用Levey-Jennings 质控图。,案例分析一,某实验室发现当日ELISA试验过程中，HbsAg的96孔板阴性对照位置呈现弱阳性结果，并且同一排（第六排）临床标本的实验有相同结果。随即第二块HbsAb板第六排的临床标本出现相似结果。考虑加样、温浴过程并无异常，可能问题出在洗板机上，有孔道堵塞的现象发生，观察后也发现第六孔有注洗液不足的现象，考虑是血清中的纤维蛋白丝，堵塞了该孔道，造成洗板不彻底，导致阴性结果假阳性的出现。随即用细针疏通第六排孔道，反复冲洗调试，再将两块板该排重新洗涤，显色，终止，假阳性孔随即转阴。,案例分析二,临床工作中，遇到过这样的现象：HbsAg（-），而HbeAg（+）。我们都知道，HbsAg和HbeAg 同时存在，滴度基本平行。HbeAg一般在HbsAg出现之后出现，在HbsAg消失前消失。所以通常情况下，HbeAg是在HbsAg阳性血清中存在的，我们考虑HbsAg（-），而HbeAg（+）时，可能是钩状效应引起的HbsAg假阴性。随即我们再原浓度基础上，再增加16倍、64倍两个稀释度检测，均为阳性结果。假阴性的HbsAg，实际含量甚高，且多为病毒复制期，具有较强的传染性，应引起检验者和临床医生的高度重视。,五、微生物领域的质控应用分析,临床微生物检验仍以分离培养为核心，以手工操作、定性试验为主。 （一）质控品的选择 质控品一般是指已知的被测样品，细菌学检验的质控品就是特定的细菌菌株，称为参考菌株(reference strain)。菌种来自美国典型菌种保藏中心( American Type Culture Collection，ATCC)或英国国家典型菌种保藏中心(National Center for Typical Culture Collection，NCTC)，实验室按照菌种保存要求保存参考菌株。,(二)质量控制标准 1培养基：自制，也可以购买 自制培养基 商品培养基 无菌试验 性能试验 2试剂 3. 抗菌药物敏感性试验,（三）微生物学检验质量管理的主要问题,案例分析三,病例1 某患者5月26日送痰做培养，生长大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产超广谱-内酰胺酶的阴性杆菌，只对泰能敏感。从我院电脑联网中查出：患者5月20日至23日使用了4天的头孢噻肟。5月24日至26日使用了头孢他啶。待收到细菌报告后改用泰能。至6月3日后，医嘱上未见使用抗生素。如使用4天头孢噻肟，感染仍不能控制时，应考虑到产超广谱-内酰胺酶的阴性杆菌。 病例2 1月12日某患者送脓性分泌物做培养；生长耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），除对万古霉素及环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药。从电脑中查出：1月5日起用了4天头孢噻肟；1月9日起用了2天舒普深；1月11日起用2天复达欣。待报告单发出后，改用万古霉素，1月17日停用抗生素。分析：如患者在1月5日做培养，至少可减少3000元的抗生素费用。,六、输血学领域的质控应用分析,从行业的角度又可将血液的质量控制分为血液中心部分和临床输血部分 （一）血液中心及采供血单位的质量控制 检验科，他们担负着血液制品检测的任务，这是保证输血安全的前提和基础。其中，最为重要的是血型的鉴定和血液制品的病毒学筛查，包括HBV、HCV、HIV、梅毒的检测，多为ELISA方法测定，有的单位还同时采用了PCR核酸检测手段,（二）输血科（血库）的质量控制 血型鉴定、不规则抗体检测和输血相容性试验的检测 1. 质控品 一般采用商品化质控品、第三方实验室提供或实验室自制质控品。 2.质控品的使用 （1）生产商或供应商提供的试剂盒对照品应在有效期内使用，并于每次实验操作前进行检查，发现标本明显的颜色变化、溶血应放弃使用并更换新的质控品。 （2）实施质控的频次：常规实验应该在每天实验开始前进行，实验中途更换试剂批号后应重做质控实验，特殊实验应在每次实验前进行。 （3）常规检测前将质控品于室温放置30分钟后使用，所用质控标本类型应与实验项目要求相一致，检测操作人员必须具备上岗资质，仪器设备及室内温度、环境均应相对固定。 （4）质控品选择基本要求：每次质控试验应至少选择一个阳性对照质控品，一个阴性对照质控品。,3.质量控制 （1）ABO、RhD血型鉴定（全自动微柱凝胶） 一般选择2个质控标本，要求1个标本A型，1个标本B型。按照ABO血清试剂反应标准反应强度，设置3+为最低检出标准，RhD设置与阳性细胞2+为最低检出标准。检测频次建议为每天工作人员开始检测工作前时。 （2）不规则抗体筛查（全自动微柱凝胶） 一般选择2个质控标本，一个不含有不规则抗体，一个含有已知其类型的不规则抗体。可以使用商品化质控品，也可以使用自制质控品，因为只使用血浆或血清便于保存，可以使用自制标化IgG抗D。室内质控品按高、低值设计，低值血清设置反应度为1+，高值设计在3+或以上，检测频次为每批次检测。,（3）交叉配血试验（全自动微柱凝胶） 选择1个含有不规则抗体的质控标本作为受者。选择2个与受者ABO同型的质控标本作为供者，要求两个供者标本中，一个含有可与受者不规则抗体反应的抗原，另一个不含有可与受者不规则抗体反应的抗原。再选择2个与受者ABO血型不同型的质控标本作为供者（两个供者之间要求也不同型）。5个标本直抗均为阴性。为特定抗体检测的有效性测定。检测频次为为每天工作人员开始检测工作前时。,4. 质控结果判定 以上试验多为定性试验（抗体效价测定为半定量），结果判定不同于传统的定性试验，属于分级定性。不适于通过CUT-OFF值判定阴阳性结果，质控结果不呈正态分布，也无法绘制准确可靠的质控图。通过与质控品定标时的反应强度进行比对，阴性质控出现阳性和或阳性质控与预期结果超过一个凝集强度的差异均视为失控。,5.失控结果常见原因,（三）临床输血学检验质量管理的主要问题 1血液筛查实验室质量控制现状 自动化和信息化的实现也带来了显著的变化。 2输血相容性检测现状 输血医学作为一个独立的学科仍然缺乏一套完整的人才培养、考核、管理体系，造成输血从业人员队伍专业化水平整体偏低，人才结构尚不合理。 多数输血相容性检测实验室条件落后，以手工操作为主，质量体系建设不完善，尚未建立起符合自身实际情况的质量管理体系，也未制定切合实际的质量管理目标。,七、分子诊断领域质控应用分析,荧光定量PCR临床检测主要应用于各型肝炎、结核、性病、艾滋病、流感等传染病诊断和疗效评价；地中海贫血、血友病、智力低下综合症、性别发育异常、胎儿畸形等优生优育检测；肿瘤标志物及瘤基因检测实现肿瘤的早期诊断；遗传基因检测实现遗传病诊断。与传统的检测方法相比具有灵敏度高、取样少、快速简便等优点。,1.质控品 阴性质控：一般包括：阴性血清样本、实验过程中带入的空管和仅含扩增反应液的管。 阳性质控物样本包括强阳性质控标本和临界阳性标本两种。 2.检验中的质量管理 （1）建立质控图的靶值和质控限 按常规方法每天插入一份高、低值质控血清和阴性质控血清进行定量测量，连续20天后分别计算出高低值血清的均值（X）、标准差（SD）和变异系数（CV），高值质控以强阳性血清测定值为宜，低值质控以临界阳性血清的测定值为宜，制作Levey-Jennings质控图。,（2）确定质控规则 PCR实验室常用室内质量控制方法包括Levey-Jennings质控图、Westgard多规则质控方法等。理想条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个；如以3s为失控限，假失控的概率为0.3%。 日常的荧光定量PCR检测同时可用斜率和截距来评定该次实验是否可接受、扩增是否有效：标准曲线斜率和截距的批内、批间变异均应控制在5%以内。,可以采用“即刻法”（又称Crubs异常值取舍法）质控只要有连续3批质控测定值，即可对第3次测定结果进行质控。具体步骤如下：将连续的质控测定值按从小到大排列，即x1、x2、x3、x4、x5、x6、xn（x1为最小值，xn为最大值）；计算均值（ ）和标准差(s)；按下述公式计算SI上限和SI下限值；将SI上限和SI下限值与SI值表（表13-1）中的数值比较。 SI上限=（x最大 - ）/ s SI下限=（ - x最小）/ s,质控结果的判断：SI上限和SI下限值均小于表中n2s对应的值时，说明质控测定值的变化在2s之内，可以接受。如SI上限和SI下限值中有一个处于n2s 和n3s对应的值之间时，说明该质控测定值的变化在2s-3s之间，处于“警告”状态。当SI上限和SI下限值只要有一个 n3s对应的值时，说明该质控测定值的变化已超出3s，属“失控”，应该进行纠正。当检测的数字超过20次以后，可转入使用常规的质控图进行室内质控。,（3）常见失控的主要原因 （4）室内质控的注意事项 3. 室内质控结果失控的判读 （三）PCR实验室日常工作的注意事项 核酸提取过程的注意事项 *全自动荧光定量PCR仪的普及使用大大减少了污染的发生，增加了检测结果的可信性。但污染的情况仍可能发生，一旦发生，应积极寻找污染原因，包括试剂污染和实验室污染，及时处理。对全自动荧光定量PCR仪要定期维护与保养，以保证仪器处于最佳工作状态。,案例分析四,1.PCR污染的发现：2012年5月12日，我PCR实验室按正常的操作规程检测HBV-DNA标本，同时设立了阴性对照和阳性对照(试剂盒中配备+实验室自制阳性质控品)，扩增结束分析结果时，发现HBV DNA所有的标本及阴、阳性对照均为阳性，提示操作过程中出现污染，但具体是什么原因引起的污染还不清楚。 2.污染源的追踪：出现污染后，我们首先考虑可能是试剂的污染，更换新批号的HBV试剂重新检测后，结果仍为全部标本阳性。 将HBV标本拿到其他正规的PCR实验室检测，结果标本中阴、阳性结果都有，阴性对照是阴性，阳性对照是阳性，说明标本没有被污染将两种批号的HBV试剂拿到其他正规的PCR实验室检测，也显示试剂没有问题。,我实验室用消毒液擦拭工作台面后，打开所有的紫外灯照射一天，将所使用微量进样器、离心管、枪头、手套、记号笔、记录本等都更换掉，再将HBV标本进行检测，结果全部标本仍然为阳性。 用消毒液擦拭工作台面后，打开所有的紫外灯照射一天，将HBV标本重新检测，同时设置了两个阴性对照(A和B)，A 阴性对照为将试剂的反应管从试剂盒中拿，打开反应管的盖子，在空气中暴露10 min，盖上盖子，上机检测；B阴性对照为将试剂的反应管从试剂盒中拿出，不开盖子，直接上机检测。结果是全部标本和A阴性对照为阳性，而B阴性对照为阴性。 至此，虽然还查找不到污染源是什么，但有一点可以肯定，PCR实验室污染是气溶胶扩散而引起的后来经过调查，发现污染是由于本室一位工作人员在打扫实验室卫生时，用扩增区的扫笤和拖把打扫了标本制备区的卫生引起。,3. 污染的排除： 在确定了污染的原因后，我们就开始着手排除污染，每天都打开整个PCR 实验室的门窗和排气扇，让整个实验室通风，用消毒液擦拭整个PCR实验室，打开所有的紫外灯照射。 每隔3天按上述步骤检测一次，一直这样处理了一个月，A阴性对照才转为阴性。连续检测三次A和B阴性对照，每次结果都均为阴性，才确定PCR实验室恢复正常。 通常我们对PCR实验室污染的预防是采取隔离不同操作区、分装试剂、改进实验操作等规则，对污染的处理是用稀盐酸擦拭或浸泡；紫外线照射法等。而对于实验室的通风方面没有给予足够的重视，为了防止实验区间之间的相互污染，各个实验区间都是尽可能的密闭，从而使得实验室出现PCR产物残留污染的几率增大。从本次PCR实验室污染排除的过程来看，污染得以排除的一个关键是通风。适当的给予实验室通风，可起到空气稀释的作用，有利于PCR产物残留量的减少，加快实验室污染的排除。,八、POCT检验领域的质控应用分析,“即时检验”或“床旁检验” 按应用范围分为医院内POCT(分布在急诊化验室，ICU病房和分科门诊等部分)和医院外POCT（诊所，救护车和家庭）。POCT的应用为院前急救、院内快速诊断、ICU病房或手术室，紧急救灾的现场以及环保监测等提供更新、更快、更准确、更方便的参考，但由于是分散检测，若操作不够规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。 室内质量控制：POCT操作人员必须按照下述要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制记录，供POCT管理委员会检查和备案：仪器的校准和使用保养记录；室内质控记录，使用无内部质控装置的检验系统，质控品检测每二日不少于一次；使用有内部质控装置的检验系统，质控品检测每周不少于一次。 结果比对：每个POCT项目均应与检验科的检测进行比对，时间为每半年至少进行1次，具体比对方法由检验科负责培训。,第三节 实验室间比对,重点提示,一、什么是实验室间比对 二、无室间质量评价计划的替代方案 三、实验室间比对样品的检测 四、实验室间比对结果的分析 五、检验结果可比性的控制及对临床活动的影响,1.什么是实验室间比对？它的作用有哪些？应用形式有几种？ 2.无法进行室间质评项目的替代方案是什么？适用于有哪些项目？ 3.实验室间比对流程 及结果计算？ 4.各专业实验室间比对的主要特点？,一.实验室间比对的定义,是指按照预先规定的条件，由两个或多个实验室，对相同或类似样品进行检测的组织、实施和评价活动。利用实验室间的比对，对实验室的校准或检测能力进行判定称为能力验证（proficiency testing，PT）或室间质量评价 （external quality assessment，EQA）。,作用： 1. 评价实验室能力 2. 发现问题并采取相应的改进措施 3. 为实验室改进实验方法 4. 帮助参与实验室提高检验质量 5. 为评审员和技术专家补充了对实验室进行现场评审考核的依据和手段。,二、无室间质量评价计划的替代方案,一般包括： 新开发的检验项目。 不常见的检验项目：如某些生物体的抗体、维生素A等。 某些药物浓度检测。 与室间质量评价材料问题有关的检验：材料的不稳定性或分析项目的易变性（如：冷凝集素、血氨等）；基质效应如：游离药物检测、游离激素检测（睾丸激素、胰岛素等）；高灵敏分析的污染（如：分子扩增技术）。 样本需要广泛操作的试验：如环境暴露或损害标志物的监测、蛋白和DNA加合物、重金属。 不常见基质/环境的分析物：如组织间隙液、头发分析。 微生物学组织：如需要复杂营养的、难以生长的微生物等（如艰难梭菌)。 体内检测：如出血时间等。 地理位置：实验室所在地区无法提供相关室间质量评价。,应通过与其他实验室（如已获认可的实验室、使用相同检测方法的实验室、使用配套系统的实验室）比对的方式，判断检验结果的可接受性，并应满足如下要求：（1）规定比对实验室的选择原则；（2）样品数量：至少5份，包括正常和异常水平；（3）频率：至少每年2次；（4）判定标准：应有80%的结果符合要求。 当实验室间比对不可行或不适用时，实验室应制定评价检验结果与临床诊断一致性的方法，判断检验结果的可接受性。每年至少评价2次，并记录。,三、实验室间比对样品的检测,（一）比对样品要求 （二）比对方法的应用 实验室间检验计划(以上两类为多个实验室参加)；分割样品检测计划(通常为2或3个实验室参加)；定性计划(通常不需要多个实验室参与的以实验室间的比对来实现，具有定性的性质)；已知值计划(不需要多个实验室的参与，此计划适于实验室进行自身能力的验证)；部分过程计划(属于能力验证的一种特殊类型，对部分过程进行验证，一般不需要多个实验室的参与)。,（三）实验室间比对流程 1参加能力验证 从相关渠道获得能力验证计划，报名参加，依能力验证组织的规定和安排进行，对收到的样品进