ACS患者急救双联抗血小板药物和他汀治疗.ppt

ACS患者120急救： 尽早启动“急性心梗急救一包药”,内容,救护车不只是运输方式， 更是初诊、分诊和治疗的地方,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print.,救护车上如何开始AMI诊断,?,1. 首先了解AMI症状,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015;43(5):380-393 Steg G, et al. European Heart Journal.2012;33:25692619,关注典型症状： 胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛 (通常超过10-20min)，可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，含硝酸甘油不能缓解,注意不典型症状： 应注意不典型症状如恶心、呕吐、呼吸急促、疲劳、心悸、晕厥等 不典型症状常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者,2. 尽快记录心电图,心电图对诊断STEMI具有特殊价值 应在首次医疗接触后10min内获得12导联心电图 首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查，与既往心电图进行比较有助于诊断 有条件者进行心电监护,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015;43(5):380-393 中国医师协会急诊医师分会,中华急诊医学杂志.2016;25(4)_397-404.,对诊断STEMI有特殊价值的心电图表现,*当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25(4)：397-404,当救护车上不能依据心电图做出诊断时， 可通过远程无线系统将心电图结果传送至相关医院帮助诊断,3. 有条件者行快速hs-cTn检测,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25(4)：397-404,具备以下三条标准中的两条即可诊断STEMI,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,一般救护车上没有条件做快速hs-cTn检测， 只要有缺血性胸痛临床病史和典型心电图改变即可诊断STEMI,缺血性 胸痛临床病史,心电图的典型改变,hs-cTn的动态演变,AMI需与其他致命性胸痛鉴别诊断,主动脉夹层,主动脉夹层筛查量表： 2-3分为高度可疑；1分为中度可疑，0分为低度可疑,本病确诊需依赖影像学检查,肺栓塞,急性肺栓塞筛查量表： 11分为高度可疑；4-10分为中度可疑，0-3分为低度可疑,常见症状：呼吸困难及气促 常见体征：呼吸频率增快,中华心血管病杂志编辑委员会. 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8)：627-632,内容,AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药物和他汀,1.Roffi M,et al.European Heart Journal (2016) 37, 267315. 2.中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-376. 3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 4.Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 5. Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi 10.1093eurheartjehx393. Epub ahead of print.,2016 中国 NSTE-ACS指南2,2017ESC DAPT指南4,2015 ESC NSTE-ACS指南1,2016 中国PCI指南3,无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂 对于计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌，一旦确诊则应尽早给予P2Y12受体抑制剂,NSTE-ACS患者一旦确诊，无论治疗策略如何尽早启动P2Y12抑制剂 NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂(优选替格瑞洛),STEMI患者首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I, B),对于冠脉结构已知或者拟行PCI的STEMI患者，推荐使用P2Y12受体抑制剂预治疗(I，A) 接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者，在诊断明确时服用替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg日两次)，或者在无法选择替格瑞洛时服用氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg日一次)是合理的(IIa，C),尽早 启动他汀,2017 ESC STEMI患者管理指南5 ： 除非禁忌症，推荐尽早启动高强度他汀治疗，并且长期维持使用。(，A),中国ACS患者证据-后羿研究： 替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集,替格瑞洛24小时IPA超过75% 氯吡格雷600mg负荷剂量24小时IPA不足30% 氯吡格雷600mg负荷剂量6周IPA仍小于30%,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545546,血小板聚集抑制率(%),P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,替格瑞洛(n=28),氯吡格雷(n=29),-4.4,替格瑞洛尽早使用为急诊PCI保驾护航,回顾性分析，入选143例拟行直接PCI的STEMI患者，在转运中心或救护车上给予倍林达预治疗(PCI前至少1.5h)，根据倾向性评分匹配143例导管室给予倍林达的对照患者。主要研究终点为梗死相关动脉直接PCI前的TIMI血流,P=0.03,显著降低血栓负荷,显著改善心肌灌注,Lupi A1, et al. Cardiovasc Revasc Med. 2016 Dec;17(8):528-534.,P=0.01,14.0%,4.9%,梗死相关动脉血栓负荷,TIMI 3级血流患者比例(%),4.3%,3.91%,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,替格瑞洛: 获得国内外指南抗血小板治疗优先推荐,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,急救一包药项目： 为尽早启动双联抗血小板药物和他汀治疗提供便利,尽早启动双联抗血小板药物治疗，缩短早期救助时间；尽早启动他汀降脂治疗，稳定动脉粥样硬化斑块,项目目的,2片替格瑞洛 (90mg/片) + 3片阿司匹林(100mg/片) 、1片瑞舒伐他汀 (10mg/片),捐赠药品,所有被诊断为急性心肌梗死或急性心肌梗死合并高脂血症，且需要紧急用药患者，医学标准为ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死或此基础上合并高脂血症患者，包括准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且患者不存在阿司匹林、替格瑞洛、他汀使用禁忌,救助对象,中国红十字基金会， 中华医学会心血管病学分会， 阿斯利康制药有限公司,发起方,急救一包药项目流程,急救一包药使“患者等药”变为“药等患者”， 为急性心梗患者节省急救时间,内容,接受氯吡格雷治疗者， 可直接换用替格瑞洛负荷剂量,国人研究：氯吡格雷*换为替格瑞洛负荷剂量 较非负荷剂量抑制血小板效果更优2,PLATO：替格瑞洛组47.1%的患者在随机前后24h内使用了氯吡格雷1,PLATO：国际多中心、双盲、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,前瞻性研究，入选154例氯吡格雷低反应性的ACS患者，由主诊医生自行给予替格瑞洛180mg负荷剂量+90mg bid维持剂量，或直接给予非负荷剂量90mg bid维持。主要终点：腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集率变化情况,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057 刘然，等. 中国介入心脏病学杂志. 2014, 22(1):12-17.,*氯吡格雷低反应性ACS患者,*氯吡格雷负荷剂量包括300-375mg或600-675mg,ACS：急性冠脉综合征,SCOPE研究证实：不推荐向氯吡格雷等旧型药物的转换，降级*转换的患者不良事件发生风险均较高,*MACE：主要不良脑血管事件；NACE：MACE+出血事件；TIA：短暂性缺血脑卒中,院内不良事件的相对发生率,*升级：从旧型P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷或噻氯匹定)到新型P2Y12受体抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)的转换；降级：从新型P2Y12受体抑制剂到旧型P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷)的转换,De Luca L. EuroIntervention. 2017 Jul 20;13(4):459-466.,SCOPE研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究，从意大利39个PCI中心纳入1363名年龄18岁、因ACS行PCI治疗的患者。分别有2.3%、3.3%、5.1%的患者在导管室、出院时及随访期间改变P2Y12受体拮抗剂的用药,总结,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print. 中国医师协会急诊医师分会. 中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545546 Lupi A, et al. Cardiovasc Revasc Med (2016), /10.1016/j.carrev.2016.08.0