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辨病、辨证、辨位在膝骨性关节炎诊疗过程中的意义,陕西中医学院附属医院 袁普卫,膝骨性关节炎概况,膝关节OA 病变主要累及关节软骨、骨质和关节滑膜,临床以关节疼痛、变形和活动受限为特点。 老龄化社会的到来,使得OA 发病率渐增,其发病率占全部风湿性疾病的3/4。世界卫生组织估计,到2020 年OA 将成为第四大致残性疾病。 临床工作中见到,因骨关节炎致关节痛的患者就诊率较高, 膝关节疼痛极大地影响了患者的行动,是影响老年人生活质量最主要的疾病之一。 膝关节疼痛因而成为多数患者就诊的首要原因 。,骨关节炎病因-原发性骨关节炎,指关节无明显病因，而逐渐发生的退行性变，发病可能与年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。 是一种慢性，渐进的病理过程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的综合因素所致。,是在局部原有病变的基础上发生的病理变化。因此该病可发生于任何年龄，仅少数关节受累。 常见病因： 畸形：先天和后天的脊柱畸形、髋关节发育不良（脱位）、膝内翻、膝外翻、大骨节病等。 损伤：关节内骨折脱位、韧带松弛与关节扭伤所致的创伤性关节炎。 炎症：化脓性关节炎、关节结核等，,骨性关节炎病因-继发性骨关节炎,OA病理,关节软骨 软骨下骨 滑膜和关节囊 肌肉,OA病理-关节软骨,关节软骨变性是最早也是最重要的病理变化。 关节软骨失去正常弹性软化软骨表面粗糙由淡蓝变淡黄软骨深层出现裂隙,OA病理-软骨下骨,承受压应力和摩擦力的中央部位软骨骨密度增加（象牙样硬化）软骨溃疡周边软骨下骨萎缩、骨质疏松或囊性变生物力学变化骨赘形成、关节变形,OA病理-滑膜和关节囊,剥脱的软骨碎屑漂浮滑液内或黏附于滑膜上刺激更多的富含粘蛋白的滑液渗出滑液粘稠混浊关节软骨变性 关节囊产生纤维变性和增生阻碍关节活动 *关节软骨的营养来自于关节腔内滑液，因此任何不利于滑液循环的因素都影响软骨的功能，促使关节软骨变性。,OA病理-肌肉,病变关节疼痛肌肉长期处于保护性痉挛状态肌肉挛缩关节活动减少并受限纤维性僵直畸形伸不展（“O”型腿）,膝OA的临床表现,膝关节疼痛、僵硬和行走障碍 影像学改变 影像学与临床表现不同步,病因病机本虚标实 治疗原则扶正与祛邪兼顾,标本同治。 扶正以补益肝肾为主，兼补益气血;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通络为主，兼祛风除湿、散寒止痛。 素问至真要大论说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之,坚者削之，刻着除之,劳者温之,结者散之,留者攻之，燥者懦之,急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之,惊者平之。” 我们提倡辨病、辩证及辨位相结合的治疗模式,中医学对膝骨关节炎病因病机的认识,辨证论治,辨证论治是中医学的基本特点之一，也被认为是中医学的精华所在。 证，即证候，是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现和概括，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质。 证候理论是中医学理论体系的核心内容，中医证候研究是目前中医研究的热点和重点之一，证候的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果。 症状、体征等病理信息完整、规范，是准确辨证的基础。 。,肝肾亏虚证,膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。 滋补肝肾、强壮筋骨。 院内协定处方: 鹿角胶12g（烊化）、淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、当归12g、牛膝10g、黄芪15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,痰瘀互结证,:膝疼痛如刺, 痛处不移，休息后反痛甚,或有外伤史,舌质紫暗,或有瘀斑, 脉濡细或涩。 化痰祛瘀、通络蠲痹, 院内协定处方: 雷公藤10g、鸡血藤10g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,寒湿痹阻证,膝疼痛重着,遇冷加剧,得温则减,伴见腰身重痛,舌质淡,苔白腻,脉沉。 祛风胜湿,温经通络。院内协定处方：桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇30g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，细辛3g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,辨位论治,大多是症状表现在远离疾病或组织伤害的部位, 而疾病或组织伤害的原发部位却无显性症状。 所以, 医师在诊治躯体痛症的疾患中, 要按照疾病的临床诊断与鉴别诊断程序, 从点到面地探究躯体痛症的产生机制, 准确定位疾病或组织伤害的部位。,辨病诊疗,辨病治疗即为借助现代手法确定疾病的性质，如膝关节疾病的性质与程度。 目前对于膝关节痛病的诊断主要依靠临床表现和X线摄片。尤其是X 线诊断因其简单明了、价格低廉等原因, 仍是作为膝关节痛病动态观察的一个常规检查技术。,膝关节痛病的压痛点,1. 髌股区:髌骨后面与股骨髌面所形成关节的区域; 2 .内侧区:胫骨髁间隆突内侧的胫骨平台与股骨内髁形成关节的区域; 3. 外侧区:胫骨髁间隆突外侧的胫骨平台与股骨外髁形成关节的区域; 4 .中间区:胫骨髁间隆突区域； 5.腘窝外侧区：股二头肌肌腱附着区域； 6.腘窝内侧区：半腱肌、半膜肌肌腱附着区域。 1、2、3、4、5均为骨性关节炎的常见压痛点，多数膝骨性关节炎患者都伴有股二头肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附着区域的疼痛。,膝骨性关节炎的辨位治疗,1.手法治疗：重点在髌股区、胫骨髁间隆突区及内侧区,使用推髌手法尽量扩大髌骨的活动度,不但可以增加伸膝时的力学效应,而且有利于改善软骨组织的代谢及损伤修复。 2.牵引治疗：膝关节内侧多见压痛点,使用牵引手法扩大膝关节间隙,缓解关节囊挛缩的牵拉,减低关节内的压力。 3.中药外敷：使用我院的院内制剂热敷散热敷，中药热敷药组成: 刘寄奴、独活、秦艽、川断各15g , 川乌、草乌、大黄、花椒、白附子、干姜、红花、樟脑各10g, 冰片3g , 黄丹、伸筋草各30g ,艾叶、当归、桑寄生、牛膝各20g。,4.关节腔注射：关节腔注射常用的药物是玻璃酸钠，SH黏附于关节软骨及滑膜组织表面,对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用,保护软骨和滑膜免受破坏,在OA的治疗中具有良好的效果,应用广泛。 5.局部封闭治疗： 6.小针刀松解剥离治疗：针刀松解法可发挥刀的功能, 在软组织高应力点（粘连、瘢痕、挛缩、堵塞处）进针松解, 分离软组织之间、软组织与骨骼之间的粘连, 配合手法解除拉应力和压应力的不平衡, 解除膝关节周围软组织的高张力状态, 从而去除生物力学不平衡的原因,恢复膝关节的动态平衡, 从根本病因上治疗该病。 7.药物治疗：给予蠲痹胶囊、龙血竭含片，疼痛甚者给予美索巴莫胶囊。,辨病的基本意义,确定骨性关节炎的程度 鉴别诊断 指导治疗,治疗体会,辨病、辨证与辨位结合是诊治骨关节炎的基本思路 辨证力求证型准确因而施以相应的方剂药物； 辨位力求病位准确，施以局部治疗，是辅助