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外科护理学,第五讲,主讲教师：袁华 学时16,第十章 颅脑损伤病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,概述：颅内压生理,颅内压（ICP）的概念：指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力代表。 颅内压正常值 成人70-200mmH2O 儿童50-100mmH2O 脑脊液：10% 颅内压的生理调节 血液：3% 脑组织,病因,1.颅内空间或颅腔容积缩小 颅腔容积缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、颅骨骨折 颅占位性病变：各种颅内血肿、肿瘤、脓肿 2.颅脑内容物增加 与三种内容物有关（脑脊液，血液， 脑组织）,脑组织-脑水肿 脑脊液-脑积水 脑血流-颅内动静脉畸形,病理生理,与颅内压增高相关的因素 年龄 病变的进展程度 病变的部位 伴发脑水肿的程度 全身性疾病 颅内压增高的后果-脑疝-死亡,临床表现,1 颅内压增高的三主征 头痛：最早、最主要的症状。 部位：额部及两颞， 时间：在夜间和清晨加重。 严重程度：随颅内压的增高而进行性加重。 呕吐：呈喷射状，常头痛剧烈时出现 视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可发现。,临床表现（续上）,2意识障碍： 急性时，明显地进行性意识障碍 慢性时，神志淡漠，反应迟钝。 3生命体征的变化 4其他：复视、阵发性黑朦、头晕，脑疝,辅助检查,1头颅X线摄片 2无损伤性脑成像检查：CT, MRI 3脑造影检查 4腰椎穿刺 对颅内压增高症状和体征很明显的病人，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，会使颅腔与椎管之间，幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，有引起脑疝的危险，故禁忌。,处理原则,病因治疗：是根本的治疗方法。 对症治疗：降颅内压的措施。 1 脱水治疗：20%的甘露醇、速尿等药物 2 激素应用：地塞米松、氢化可的松 3 辅助过度换气 4 冬眠低温疗法 5脑室引流，放出少许脑脊液。,护理诊断/问题,潜在的并发症：脑疝 疼痛：与颅内压增高有关。 营养失调：与频繁呕吐、长期不能进食有关。 有体液不足的危险：与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关 有外伤的危险：有意识障碍有关。,一般护理,观察、记录 病人的意识，瞳孔及生命体症变化 体位 抬高床头15-30 ，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 给氧 持续或间断给氧以改善脑缺氧。 饮食与补液 控制液体输入量,成人每日补液量不超过2000ml，尿量不少于600ml。注意防止水电解质紊乱。 生活护理 满足病人日常生需要，避免外伤。,症状护理,高热 及时给予有效降温措施 头痛 适当应用止痛剂，脱水/利尿药物 禁用吗啡、哌替啶以免抑制呼吸。 避免着凉、咳嗽、低头、用力等加重头痛. 躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束。 呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸。 记录呕吐量，作为补液参考,防止颅内压骤然升高的护理,休息 避免情绪激动 保持呼吸道通畅 给氧，防止呼吸道梗阻 避免剧烈咳嗽和便秘 禁忌高压灌肠 协助医师及时控制癫痫发作 一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。,其它护理措施,脱水治疗的护理 激素治疗的护理 脑室引流的护理 冬眠低温治疗的护理,返回,第二节 颅脑损伤病人的护理,一 头皮损伤,头皮血肿 皮下血肿：皮下组织层，血肿较局限 帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层，易蔓延 骨膜下血肿：颅骨骨膜下层，血肿局限，以骨缝为界 头皮裂伤 头皮撕脱伤,二 颅骨骨折,定义：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并有脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。 分类： 1 开放性骨折和闭合性骨折 线性骨折和凹陷性骨折 颅盖骨折和颅底骨折,颅底骨折,软组织出血 眼眶周围皮下淤血，呈熊猫眼征 球结膜下出血，呈兔眼征 颞部淤血肿胀 乳突部、枕下部淤血斑,颅神经损伤 嗅神经-嗅觉障碍 视神经-视觉间退或失明 -颅神经损害 -颅神经损害,脑脊液漏 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏 无,骨折部位 颅前窝 颅中窝 颅后窝,脑脊液漏的护理,体位：抬高头部，患侧卧位，体位维持到脑脊液漏后3天。 每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球过湿使液体逆流入颅。 禁忌挖耳、抠鼻，堵塞、冲洗耳鼻腔及从耳鼻腔滴药 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。 忌作腰椎穿刺。 加强口腔护理。 密切观察有无颅内感染征象，每日测体温4次至脑脊液漏停止后3天。,三 脑损伤 脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。,开放性脑损伤 闭合性脑损伤,原发性脑损伤 primary,硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 外伤性硬脑膜下积液,继发性脑损伤 secondary,火器性 非火器性,脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 脑干损伤 丘脑下部损伤,（一）脑震荡 一过性功能障碍，无肉眼改变 伤后出现短暂的意识丧失，一般不超过30分钟 逆行性遗忘症：清醒后不能记忆受伤当时至伤前一段时间的情况。 其他症状：头昏头痛、恶心、呕吐、失眠 无神经系统阳性体征,（二）脑挫裂伤 大脑皮层损害，有肉眼改变 意识障碍 头痛、恶心、呕吐 局灶症状与体征：于伤处相关的神经功能障碍或体征 颅内压增高与脑疝 CT,MRI检查,（三）颅内血肿,颅内血肿以血肿的来源和部位,硬膜外血肿：多见于颅盖部，更多见于颞部。血液在颅骨内板与硬脑膜外层之间聚集。 硬膜下血肿：多见于脑挫裂伤区的脑皮质血管破裂。 脑内血肿,1 硬膜外血肿,意识障碍：意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响。 原发性脑损害很轻时无意识障碍 典型的意识障碍是伤后原发性昏迷后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍。 原发性脑损害较重时-不出中间清醒期，未及时清醒又加重表现持续进行性加重的意识障碍 颅内压增高及脑疝的症状 局部症状偏瘫失语、局灶癫痫,2 硬膜下血肿：脑挫裂伤较重，血肿形成的速度较快时表现意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显，也无意识好转期。 3 脑内血肿：多为复合血肿，意识障碍进行性加重。 颅内压增高及脑疝的症状 局部症状偏瘫失语、局灶癫痫 脑疝症状,续上,护理诊断/问题,潜在的并发症 疼痛 清理呼吸道无效 有误吸的危险 有感染的危险 有体液不足的危险 有外伤的危险 营养失调,脑损伤护理措施,现场急救 first aid,昏迷护理 coma,病情观察 observation,护理措施-现场急救,开放性脑损伤应尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防止休克 做好护理记录,密切观察病情变化,1 意识状态： 意识的有无、深浅度、时间长短及其演变过程是分析病情轻重的重要指标之一。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分法 评定睁眼、言语及运动三方面的反应。 15分 意识清醒 8分以下 昏迷 积分越低，表示意识障碍越严重。,2 生命体征的观察 3 神经系统病症 瞳孔的观察 锥体束征：局灶定位体征 正常： 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑疝,第十一章 颈部疾病病人的护理,第一节 甲状腺功能亢进病人的护理,甲状腺功能亢进(甲亢)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,甲亢的临床表现,交感神经兴奋 心血管功能改变 消化系统、营养状况 基础代谢率高 眼球突出 甲状腺肿大,甲亢的特殊检查,基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境） 正常：10% 轻度：+2030% 中度：+30%60 重度：60% 甲状腺摄131I率： 正常：24小时：3040% 甲亢：2小时 25%，24小时 50% 血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,甲亢的外科治疗,甲状腺大部切除术： 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺 手术指征： 1中度以上原发性甲亢 2继发性甲亢,甲亢的外科治疗,3有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 4药物或放射碘治疗后复发者 5妊娠早期甲亢 禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病,术前准备及护理,完善术前各项检查 练习术时体位 将软枕垫于肩部，保持头低，颈过神位。 甲亢病人术前药物准备 突眼者眼睛的护理 术前心理护理,甲亢的术前准备,一般准备：心理，饮食，突眼 药物准备：硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得