腹痛诊治思维.ppt

腹痛原因诊治思维,一、急性腹痛的发病机制,（1）内脏性疼痛,内脏性腹痛的特点？ 定位不准确， 实质性脏器在相对的的部位； 空腔脏器-中腹部疼痛 实质性脏器疼痛为钝痛，空腔脏器疾病-绞痛, 远不如躯体神经痛敏锐。 内脏对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏。,（2）牵涉痛:指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。,（3）体壁（体表）性腹痛 当覆盖腹壁、膈肌和盆壁的壁层腹膜受刺激时，刺激了T6L2的脊神经，病人出现腹痛。由于壁层腹膜，包括一部分肠系膜，由相应段的脊髓神经司感觉，无内脏传入神经参与，其痛觉与体表疼痛无异。,体壁性腹痛的特点是： 定位准确；拒按（伴有局部压痛，反跳痛及肌紧张）；呈持续性剧痛，但因刺激的程度及病人的个体敏感性不同而有差异。,3腹痛性质 1）阵发性腹痛主要是由于平滑肌痉挛或蠕动增强引起，肠绞痛的部位多以脐周围为主，伴有肠鸣音亢进，有时出现蠕动波。胆绞痛以右上腹为主，放射至右肩，可伴有寒战、高热、黄疸及胆囊肿大。肾绞痛以腰部为主，放射至腹股沟或会阴部，可伴有尿频、血尿等。 2）持续性剧痛多为腹腔内急性感染、穿孔等。,3）刺痛常见于浆膜间相互摩擦所引起，如胸膜炎、肝脾周围的炎症等。 4）扭痛（拧痛）可见于肠、卵巢囊肿、脾扭转等。 5）持续性胀痛（钝痛）见于空腔脏器的慢性梗阻或实质脏器被膜受压。 6）钻顶样疼痛常见于胆道蛔虫症。 7）烧灼样疼痛常见于溃疡病。,4引起腹痛的疾病 l）腹部疾病腹腔内各组织器官的感染、损伤、穿孔、梗阻、绞窄、出血等。 2）胸部疾病心肌梗死、胸膜炎、带状庖症等。 3）全身性疾病腹痛仅是全身疾病的局部表现，如血液病、代谢病、脊髓空洞症、癫 病、中毒、结缔组织病、肿瘤晚期等。 4）心理因素可引起胃肠功能紊乱，如焦虑、抑郁、恐慌等，可导致腹痛。,二、急腹症的诊断基础 1病史,（1）急性腹痛的现病史 问答题： 鉴别急腹症，采集现病史时应将腹痛作为重点，包括那几个方面？ 答： A 腹痛的诱因； B 腹痛的部位； C 腹痛发生的缓急； D 腹痛的性质； E 腹痛的程度。,1）开始腹痛至就诊的准确时间应以小时计算。 2）腹痛开始的部位和动态变化根据急性腹痛的机制和表现来考虑病变的原发部位，例如急性阑尾炎的疼痛 急性腹痛从上腹转移到右下腹应先考虑为： A 急性胃肠炎 B 急性阑尾炎 C 胃十二指肠溃疡穿孔 D 宫外孕破裂 E 右输尿管结石,3）腹痛性质:腹痛的性质常可反映病变的类型。 阵发性绞痛-空腔脏器痉挛或梗阻-平滑肌间歇性强烈收缩 持续性疼痛-内脏的炎症，急性充血和水肿所致， 内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。 持续性疼痛伴有阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在，例如绞窄性肠梗阻，兼有肠袢缺血和近侧肠管痉挛性蠕动 牵涉痛对诊断很有帮助，例如急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛 腹痛性质的变化可显示病变的发展情况-如:急性阑尾炎,4）影响腹痛的因素-病人常感觉到在某种情况下腹痛加重或减轻，如:疼痛喜按-?,（2）腹痛的伴随症状 l）恶心和呕吐-腹膜或肠系膜突然受到强烈的刺激，肠扭转、空腔脏器的腔内压力突然增加、痉挛-引起反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。 胃和小肠梗阻-梗阻性呕吐-呕吐量较大-呕吐物的性状-有助于判断梗阻位置。 2）排便情况- 肛门下坠感和里急后重-肠炎？ 盆腔炎症或积血刺激直肠？ 粘液血便-肠炎？ 肠套叠？ 3）发热- 外科急腹症一般都是先有腹痛，然后逐渐有体温上升 腹痛开始以前即先有高热，应更多想到内科疾病。,（3）发病诱因 注意了解急性腹痛开始前有无过度饱餐、饮酒、剧烈活动、精神紧张、生活习惯的突然变化以及外伤等，对诊断可提供线索，例如暴饮暴食常是急性胰腺炎、急性胃扭转或急性胃扩张的发病诱因，饱食后剧烈活动可导致小肠扭转的发生。,6、关于膈下脓肿下列哪项是正确的： A 脾切除后，左膈下脓肿多见 B 多数有胆道感染疾患 C 最常见的致病菌是溶血性链球菌 D 是上腹部手术后常见的并发症 E 腹部手术后不明原因的发热应想到有膈下脓肿 E 腹部手术后不明原因的发热应想到有膈下脓肿,（4）既往史 有意义的既往史对急腹症的诊断很有帮助，溃疡病急性穿孔的病人多有溃疡病史，特别是近一时期症状加重或饮食不规律，胆石症常有反复发作类似腹痛的历史，有腹部手术史应想到急性粘连性肠梗阻的可能。,（5）月经史 女性病人应注意询问月经史，生育年龄妇女的急腹症需与妇科急腹症相鉴别，而妇科宫外孕破裂常有近期停经史，卵巢滤泡破裂出血约发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血多发生在下次月经之前。急性盆腔炎常有月经量过多，卵巢囊肿扭转可以有少量不规则性出血的历史。,2物理检查 （l）视诊 如：腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在。（2）触诊 触诊应由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，逐渐移向病变部位，注意两侧对比。在触诊时还应注意有无肌紧张和肌紧张的程度，此为炎症的可靠依据。反跳痛，提示有腹膜炎存在。触诊应注意有无包块，由于常有肌紧张存在，往往不能清楚摸到。在触诊时应考虑到老年或衰弱病人，以及休克病人，由于反应迟钝，体征与腹腔内病变程度常不符合。,（3）叩诊 鼓音表示肠管胀气。移动性浊音表示腹腔内有大量渗出液或有积血。肝浊音界缩小或消失表示胃、十二指肠或结肠等含气的空腔脏器有穿孔。 （4）听诊 主要是了解肠蠕动音的变化。3min仍听不到肠蠕动音可判断为消失。关于音质可分为正常、亢进、气过水音、金属音等几种。 肠蠕动音减弱或消失说明?有弥漫性腹膜炎存在。肠蠕动音活跃、高亢或有气过水音为急性肠梗阻的特征。麻痹性肠梗阻时可听到断续的轻敲金属的声音。腹腔外疾病表现为急腹症者，肠蠕动音一般不会出现异常。,（5）肛管指诊 盲肠后位阑尾炎右侧直肠壁可有触痛，老年人结肠梗阻如摸到坚实粪块可考虑为粪块堵塞，肠套叠常有血性粘液沾污指套，妇科急症如急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转等可有宫颈举痛或摸到肿物。,3检查和特殊检查 （1）实验室检查 白细胞计数有助于判断有无感染， 怀疑内出血或脱水时应查血红蛋白。 尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎必不可少的检查。 胆道疾病患者应查尿胆素和尿胆原。 尿中有红细胞应考虑泌尿系结石的可能。 大便镜检可确定有无肠炎。 生化检查和特殊检查，如血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝、肾功能、血气等，,（2）腹腔穿刺 诊断困难的病人，如腹部叩诊有移动性浊音存在时，可做腹腔穿刺。 穿刺液为完全血性时，多考虑为腹腔内实质性脏器损伤，如肝脾破裂或肠系膜的裂伤； 胆汁样渗液考虑为胆囊、胆管穿孔或溃疡病穿孔； 脓性渗液夹带粪臭味是肠道穿孔或阑尾穿孔的有力证据； 酱色血性浑浊液体应考虑有绞窄性肠梗阻或出血坏死性胰腺炎的可能，此时应测定穿刺液的淀粉酶含量。,（3）影像学检查 1）X线透视或平片胸部检查可帮助诊断有无肺炎或胸膜炎。腹部X线检查如发现隔下有积气一般可确定有上消化道穿孔，50ml的气体溢出即可显示。肠梗阻时可看到积气的肠管和液平面，包括结肠在内的广泛肠管积气为麻痹性肠梗阻的特点，孤立肠管扩张伴有液平面应想到闭襟型肠梗阻的可能。腹部平片可显示有无泌尿系结石。 2）B型超声对急性胆囊炎，梗阻性胆总管炎，特别是伴有黄疸者有重要的诊断价值。对肝脓肿、肝恶性肿瘤破裂以及寄生虫性和非寄生虫性囊肿破裂均可提供诊断依据。B型超声检查也是诊断急性胰腺炎、肾周围感染、腹腔内脓肿、腹腔内实性肿瘤以及动脉瘤并发症等的有价值的诊断方法。B型超声检查还有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。 3）CT和MRI一般不作为首选， 4）内镜检查 5）腹腔镜检查,对急腹症患者最有意义的辅助检查是B超和腹部X片? 错,第二节*急腹症的诊断步骤,详细询问病史； 正确细致查体； 必要时辅助检查； 鉴别诊断及动态观察。,问答题：急腹症的诊断步骤及治疗原则？,第三节 急腹症的鉴别诊断,一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 1大叶肺炎或胸膜炎 2急性心肌梗死或急性心肌炎 3全身性疾病 不少疾病可表现有急性腹痛，如内分泌和代谢性疾病中的尿毒症 4神经系统疾病 如脊髓结核危象、癔病性腹痛等。,二、是否由腹壁疾病引起的腹痛,1肋间神经痛 可在该神经分布的区域内出现剧烈疼痛，并伴有肌紧张和压痛，所以下六肋间神经的神经痛易与上腹部内脏病变引起的急腹症相混淆。病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹部压痛广泛，并有皮肤过敏现象，沿神经走行可出现带状庖疹，白细胞计数不高。 2流行性胸痛（Bornholm病） 为一种病毒感染 3自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 多有过度用力、剧烈咳嗽或打喷嚏等诱因。,三、是否是内科急腹症,不少内科腹部急性病变可表现为急腹症，通常无需手术治疗。属于内科处理的疾病，务必和外科急腹症区分开，常见的有以下几种： 1急性胃肠炎 2急性肠系膜淋巴结炎 多见于小儿和青年。由于肠系膜淋巴结在回肠末段最丰富，临床表现酷似急性阑尾炎。但病人常有上呼吸道感染史，消化道症状不明显，开始即有体温升高，右下腹压痛较广泛，压痛区有向左上斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。以上特点有助于诊断。 3腹型紫癜（Henoch紫癜） 4急性非特异性盲肠炎 少见，极易误诊为急性阑尾炎。多伴有腹泻或戮液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24h后或可摸到肿大的盲肠。,5肠蛔虫症 多见于儿童。表现为腹部绞痛，腹部无炎症体征，常可摸到蛔虫集聚于肠管内的包块。如导致肠梗阻或极少见的穿孔，则属于外科急腹症。广泛，但深压时并不增重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快，并不难鉴别。肺部体征及X线异常表现常在发病24h后才显示出来，所以无肺部阳性发现时，不宜匆忙排除此类疾病。 6原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病、肝硬变合并腹水以及重症肺炎之后。为血行感染，致病菌以溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。,女性腹痛病人都应除外妇科情况，必要时请妇科医生检查，协助诊断。 1卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于青年未婚妇女，发生于月经后1214d。黄体破裂多见于已婚妇女，发生于月经后1820d之间，尤多见于妊娠早期。腹痛主要由出血刺激引起，但因出血量不大，很少有急性失血症状。腹痛开始于右侧或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋势，病人常有腹部下坠感，体温及白细胞计数轻度升高，腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在，但不严重。肠鸣音较活跃。 2宫外孕破裂 3急性盆腔炎 4卵巢囊肿扭转 发病急，一侧下腹突然发生剧烈持续疼痛，可伴有恶心呕吐，早期全身症状不明显。有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。,四、是否是妇科急腹症,五、外科急腹症的鉴别诊断,1感染和炎症 2腹腔内出血 无感染症状，而有急性失血症状。 3空腔脏器梗阻 最常见的是急性肠梗阻，注意单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。胆囊颈部结石嵌顿、胆总管下段结石梗阻引起的胆绞痛也是较常见的原因。肾、输尿管结石是泌尿外科疾病,80岁男患，晨炼后突发左下腹剧痛1天，无呕吐，肛门停止排气排便。体查：左下腹膨隆，肠音亢进，直肠指检阴性，初步诊断： A肠系膜血栓 B 肠套叠 C 结肠肿瘤 D 小肠扭转 E 乙状结肠扭转,4脏器缺血 腹腔脏器的急性缺血可产生剧烈腹痛。 原因: 一种是血管闭塞，如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞。 另一种是内脏急性扭转造成缺血，小肠或乙状结肠扭转较常见，但一般先出现梗阻,六、急腹症的误诊、漏诊原因分析,误诊、漏诊原因主要包括： l）询问病史不完整 2）体格检查不全面未做全面的体检；没有重视或忽略了有意义的腹部体征；检查时过于急躁或粗暴，或未能取得病人的合作；遗漏了必要的辅助检查。 3）对外科性腹痛认识不足，对病史和阳性体征做出错误地解释 4）先入为主的误导 5）诊断不明时处理不正确,第四节 急腹症的治疗原则 外科急腹症多数发病很急，发展快，病情常很危重。 处理的方针是及时，正确，有效。 1危重情况的估计 监测血压、脉搏、体温 2一般处理和重症监护 一般急腹症病人无需特殊处理，如需急诊手术则按一般术前常规 有脱水应予补液。有感染表现的病人，在非手术治疗或围手术期应给予抗生素，一般先是经验用药，然后根据细菌培养药敏结果及病情需要再做调整。 危重病人则需进行重症监测。危重病患者应加强营养支持治疗。 3诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同的治疗方针 l）凡诊断明确，估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊手术。 2）暂时采用非手术治疗，密切观察其发展，或中转急诊手术，或以后择期手术，或无需手术治疗。 4诊断不明确的急腹症，同样可根据情况采用手术或非手术,急腹症一时难以明确诊断可作如下处理，哪项是正确的： A 疼痛难忍时可适当给予杜泠丁止痛 B 可给予缓泻剂或灌肠治疗 C 密切观察中，疼痛不缓解时应加大抗生素用量 D 出现腹膜刺激征时，应剖腹探查 E 诊断不明，不能手术 D,治疗 l）病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，注意避免给予镇痛剂、泻剂、或灌肠，以免掩盖或促进病情发展。一般观察24h，如病情不见好转，病情恶化，腹痛加重，腹膜炎发展，或仍未确诊，也应考虑开腹探查。 2）病人感染中毒表现严重，伴有弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤张，血压不稳定，或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行开腹探查。,5手术的选择 开腹最后明确诊断后，原则上是做较为彻底手术，一次为病人解决问题。如病人一般情况较差，麻醉后血压不稳定，或者腹腔内感染严重，则不宜复杂的手术。如病变的局部感染严重，、解剖不清，或恶性肿瘤切困难时，只能进行姑息、手术或分期手术。