社会基本医疗保险简报.ppt

東莞社會基本 醫療保險制度,宣導,前言 東莞市此次對醫療保險制度改革最大的亮點是增加了門診醫療保障,目的是實現從根本上解決群眾“看病難”“看病貴”的問題;其重點內容之一就是將符合條件的社區衛生服務机构納入社保定點范圍,將基本醫療保障擴展到社區門診醫療;實行定點就醫、逐級轉診制度,通過政策引導參保人到社區就診,實現“小病進社區、大病進醫院”.,東莞市社會基本醫療保險(簡稱醫保)制度自2008年7月1日起開始實施.其中住院部分從2008年7月1日起執行,門診部分從2008年10月1日起執行.執行前完成參保繳費的,從執行之日起享受醫保待遇.,基本醫療保險分住院和門診兩類, 其中住院部分繳費費率為2%,門診部分繳費費率為1%.由用人單位辦理參保的,住院部分單位繳費費率為2%;門診部分單位為0.3%,個人0.5%,市、鎮(街)財政補貼0.2%.,一.參保范圍 全市職工、按月領取養老金人員或失業人員、本市靈活就業人員及城鄉居民均屬醫保參保范圍. 二.基金籌集標准 醫保費按“多方籌資,財政補貼”的原則,以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集,建立全市醫保統籌基金.,三.基金的分配使用 基金實行全市統籌使用.其中,住院基金用于按規定支付參保住院及部分特定門診的基本醫療費用;門診基金用于按規定支付參保人門診基本醫療費用. 四.待遇享受 參保人從連續參保并足額繳費后第三個月起,可按規定享受住院及特定門診、門診基本醫療保險待遇.,待遇標准 住院及特定門診待遇標准,4万/人.年,其中住院發生的基本醫療費,基金按95%(按月領取養老金的參保人按100%)核付; 特定門診基本醫療費,按60%(按月領取養老金的參保人按65%)核付. 門診待遇標准,參保人發生符合醫保門診藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標准的基本醫療費,基金按60%核付.,醫保繳費標准 從2008年07月開始全市職工月平均工資調整為1030元,故我們申報的繳費工資為1030元,住院基本醫療費單位繳交1030*2%=20.60元; 門診醫療費單位繳交3元/人月,個人繳交5元/人月.財政補貼2元/人月.(門診醫療繳費從08年10月至2009年06月按1000元標准開始征收),繳費標准如下表:,醫保就醫管理 1.定點醫療机构門診急性病一般不超過三日量,慢性病一般不超過七日量,特定門診疾病一般不超過一個月量; 2.參保人應主動出示本人的社保卡、身份証或其他有效身份証明材料; 3.參保人應支付按規定由個人承擔的費用.,有下列情況的,統籌基金不予支付:,不能出示有效身份証明材料就醫; 超出基本醫療保險支付范圍; 將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人証件或故意偽造、涂改處方、診斷証明及其他有關資料; 病情未達住院指征,參保人要求住院; 因參保人自行提出不适合病情需要或不合理合規的診療要求而發生的醫療費用 ; 自行到指定門診就醫點以外的醫療机构門診就醫(不包括符合規定的門診搶救及急診).,一類特定門診申報流程,參保人,指定門診就醫點提出申請,本鎮街社區衛生服務中心對病情審核,病情未達到標准,社保經辦机构核定備案,門診就醫管理,門診就醫嚴格按照定點就醫制度,指定門診就醫點,屬地無定點社區衛生服務机构的,指定相鄰的定點社區衛生服務机构作為臨時的指定門診就醫點; 下列情況可按規定變更參保人門診就醫點: 用人單位遷移 ; 參保人轉換工作單位; 本市戶籍參保人戶籍遷移或居住地變更; 社保部門規定的其它情況 ; 變更次月生效,其余情況參保人指定門診就醫點不予孌更.,門診醫療轉診流程圖,鎮(區)定點醫院門診或專科醫院門診 (另:未經轉診直接到鎮(區)定點醫院門 診或專科醫院搶救的減報10%,定點社區衛 生服務机构,本鎮社區衛生服務中心(屬搶救或社 區服務點下班后的,可直接到中心就 診,不減報.),市內三級醫院門診(另:未經轉診直接 到三級醫院門診搶救的減報10%,1.參保人符合規定的門診搶救及急診費用現場結算; 2.以下情況發生的基本醫療費,由本人墊付,在就醫后30天內返回指定門診就醫點辦理待遇申領手續: a.符合規定的轉診;b.指定就醫點以外的市內醫