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国家基本药物临床应用指南,刘垓子中心卫生院,急诊和急性中毒,一、猝死和心肺复苏,概述 猝死是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下突然或意外的发生非暴力死亡 心肺复苏术是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，达到挽救生命的目的,一、猝死和心肺复苏,诊断要点 意识丧失 呼吸停止 心跳停止或大动脉波动消失,一、猝死和心肺复苏,药物治疗 基础生命支持 判断和呼救 人工呼吸 胸外按压 电除颤 高级生命支持 持续呼吸循环支持 高级气道支持 药物治疗 肾上腺素、阿托品、利多卡因、乙胺碘呋酮、多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、碳酸氢钠,一、猝死和心肺复苏,药物治疗 积极查找病因，对原发病进行治疗 复苏后期注意控制感染 脏器支持治疗 心肺复苏过程中，保持患者低体温，维持在32-34,一、猝死和心肺复苏,注意事项 药物治疗时，首先推荐血管用药 呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者 心肺复苏过程中应进行心电、血流动力学检测,二、高血压危象,概述 包括高血压急症和高血压亚急症 血压显著升高，危及生命，往往是在短时间内（数小时或数天内）血压急剧升高 前者伴靶器官损害，危及生命，需及早药物治疗 后者血压显著升高，但不伴靶器官损害,二、高血压危象,诊断要点 症状及体征 心血管系统 中枢神经系统 肾脏 眼底 辅助检查 头颅CT 心电图 实验室检查,二、高血压危象,药物治疗 治疗原则 快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症 快速降压 静脉应用降压药物 硝普钠、硝酸甘油 血压降至原水平后，继续口服药物 治疗靶器官损害,二、高血压危象,注意事项 硝普钠使用注意事项 对光敏感，新鲜配制并避光 溶液内不宜加入其他药品 应用过程中监测血压 肾功能不全应用超过48-72h者，每天测血浆中氰化物（3umol/ml）或硫氰酸盐（100ug/ml） 降压速度 不宜太快，一般1h内平均动脉压下降25%，以后2-6h血压降至160/（100-110）mmHg,二、高血压危象,注意事项 注意累及器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查 用药过程中，监测心电血压 基层医院条件受限时，及时转上级医院治疗,三、急性左心衰,概述 由于急性心脏病变引起心排出量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 常见病因为急性心肌梗死、高血压急症、心脏瓣膜病、心肌病等 主要表现为急性肺水肿,三、急性左心衰,诊断要点 症状 突发严重呼吸困难，呼吸常达30-40次/分，发绀，烦躁，粉红色泡沫痰等 体征 两肺布满湿罗音和哮鸣音，S1减弱，心动过速，奔马律，P2亢进等 辅助检查 超声心动图，实验室检查，胸片,三、急性左心衰,药物治疗 治疗原则 去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量 一般处置措施 坐位，双腿下垂 高流量吸氧10-20ml/s 血管扩张剂 硝酸甘油、硝普钠,三、急性左心衰,药物治疗 呋塞米利尿 正性肌力药 多巴胺、多巴酚丁胺 强心药 去乙酰毛花苷 静脉注射氨茶碱0.25g 急症缓解后，针对诱因及基本病因治疗,三、急性左心衰,注意事项 洋地黄类对急性心梗者，急性期24h内禁用，禁用于重度二尖瓣狭窄办窦性心律者 应用血管扩张剂时，避免血压降低过快 应用利尿剂时不要过量，注意低血钾 注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别 治疗过程中监测心电及血流动力学,四、动物咬蛰伤,蜂蛰伤 概述 被黄蜂、蜜蜂蛰伤后，一般只在蛰伤的部位出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退 可出现头晕、恶心、呕吐，严重可出现休克、昏迷甚至死亡,四、动物咬蛰伤,蜂蛰伤 诊断要点 蜂蛰伤史 伴或不伴全身症状 全身症状严重者，可出现休克或急性肾衰,四、动物咬蛰伤,蜂蛰伤 药物治疗 伤口局部处理 局部冷敷止痛 黄蜂毒液为碱性，用食醋、3%硼酸、1%醋酸冲洗 蜜蜂毒液为酸性，用苏打水、氨水、肥皂水及碱水冲洗 轻症者 氯苯那敏10mg或异丙嗪25-50mg肌注 重症伴休克者 治疗并发症,四、动物咬蛰伤,蜂蛰伤 注意事项 预防为主 伴全身症状如休克或肾衰者，对症处理后及早转上级医院,四、动物咬蛰伤,犬（猫）咬伤 概述 咬伤后可引起局部软组织损伤 传播狂犬病毒 伤口继发细菌感染 诊断要点 有被犬咬伤或抓伤史,四、动物咬蛰伤,犬（猫）咬伤 药物治疗 伤口处理 肥皂水或清水冲洗15min以上，2%碘酒或75%酒精消毒 伤口较深、污染严重者注射破伤风抗毒素 应用抗菌药物预防感染 狂犬病免疫处理 狂犬病免疫球蛋白注射,四、动物咬蛰伤,犬（猫）咬伤 注意事项 应用抗血清时注意过敏反应 注射前做过敏试验,四、动物咬蛰伤,蛇咬伤 概述 被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的伤口 蛇毒进入组织、淋巴和血流，可致严重中毒，必须急救治疗 诊断要点 毒蛇咬伤史，毒牙痕 局部和全身中毒表现,四、动物咬蛰伤,蛇咬伤 药物治疗 毒蛇咬伤的伤口处理 条带绑紧咬伤处近侧肢体 0.05%高锰酸钾或3%过氧化氢冲洗等 特效解毒措施 注射抗蛇毒血清 合并感染可用抗菌药物 器官功能不全或休克者，采取相应治疗 注意事项 治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂,五、中暑,概述 常发生在高温和湿度较大的环境中 以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病 以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征,五、中暑,诊断要点 高温环境下出现体温升高、肌肉痉挛和晕厥 排除其他疾病 分先兆中暑、轻症中暑和重症中暑,五、中暑,药物治疗 一般处理 撤离高温环境，通风、阴凉、干燥处安静休息，补充水、盐 物理降温 尽快冷却体温至38以下 药物降温 氯丙嗪25-50mg静滴1-2h,五、中暑,药物治疗 对症处理 镇静 地西泮10mg肌注 脑水肿和颅内压增高者，甘露醇脱水 纠正水电解质紊乱及酸中毒，支持治疗 注意事项 注意与其他疾病相鉴别 应用氯丙嗪时密切观察生命体征变化,六、淹溺,概述 人淹没于水中，水和水中污泥、杂草堵塞呼吸道或反射行喉，气管及支气管反射性痉挛引起通气障碍而窒息或心脏骤停 分淡水淹溺（低渗液进入人体）和海水淹溺（高渗液进入人体）,六、淹溺,诊断要点 有淹溺史及目击事故者 临床表现 症状 体征 辅助检查 血气分析示高碳酸血症和呼吸性酸中毒 肺部X线有肺不张或肺水肿表现,六、淹溺,药物治疗 现场急救 维持呼吸道通畅 保温 心肺复苏 供氧 面罩100%纯氧，有条件可持续正压通气 维持水电解质和酸碱平衡 补液治疗 淡水淹溺可应用高渗盐水 防治感染,六、淹溺,注意事项 海水淹溺补液不能用盐水 注意化验溶血指标，如有溶血，可输注红细胞或全血,七、电击伤,概述 系超过一定极量的电流通过人体，产生机体损伤或功能障碍引起的损伤 可致肢体残废、死亡或假死 分轻型、重型和危重型 诊断要点 有触电史或目击者 局部电灼伤和全身电休克,七、电击伤,药物治疗 现场抢救 脱离触电状态 心肺复苏 对症处理 防治脑水肿 应用抗菌药物防治感染 局部处理 伤口消毒后常规注射破伤风抗毒素,七、电击伤,注意事项 处理局部电击伤口时，注意多发伤问题 轻症病人亦应行心电图检查 低压损伤无症状者，亦应查肌红蛋白尿，无任何心律失常或横纹肌溶解的征象，方可离院,八、鼠药氟乙酰胺中毒,概述 氟乙酰胺有高毒性 潜伏期与吸收途径及摄入量有关，一般10-15h 可直接刺激中枢神经系统 氟离子与钙结合致血钙下降，引起心脏损伤和代谢异常,八、鼠药氟乙酰胺中毒,诊断要点 病史 有氟乙酰胺接触史 临床表现 典型的中枢神经系统症状，抽搐为最主要表现 心血管系统表现，心动过速、低血压等 代谢紊乱，低血糖、低血钙 实验室检查 胃内容物检出氟乙酰胺 血、尿中柠檬酸和酮体增高,八、鼠药氟乙酰胺中毒,药物治疗 清洗皮肤，洗胃，胃粘膜保护 对症支持治疗 解毒剂应用 乙酰胺肌注 注意事项 大剂量使用乙酰胺可致血尿，酌情减量，必要时可用糖皮质激素,九、有机磷杀虫剂中毒,概述 目前世界上应用最广的杀虫剂 多数毒性强，吸收中毒途径多 大量口服者5min内可出现症状，多在12h内发生中毒,九、有机磷杀虫剂中毒,诊断要点 病史 有机磷杀虫剂接触史 临床表现 瞳孔缩小、大汗、流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和昏迷 呕吐物、呼吸道分泌物及体表有特殊的蒜臭味 实验室检查 全血胆碱酯酶活性降低 胃内容物可检出有机磷，尿中可检出有机磷分解物,九、有机磷杀虫剂中毒,药物治疗 一般治疗 5%碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）清洗；2%碳酸氢钠洗眼后，滴入1%阿托品1-2滴；2%碳酸氢钠洗胃 对症支持治疗 解毒剂的使用 有机磷杀虫剂中毒的特殊解毒剂是抗胆碱药（阿托品）和胆碱酯酶复能剂（氯解磷定）,九、有机磷杀虫剂中毒,注意事项 掌握早期、足量、联合和反复使用原则 注意阿托品化和中毒的临床表现,十、急性酒精中毒,概述 症状出现的迟早与饮酒量、学中乙醇浓度成正相关，亦与个体敏感性有关 分兴奋期、共济失调期和昏迷期 成人一次口服最低致死量约为纯酒精250-500ml 诊断要点 有过量饮酒史 临床出现意识障碍、共济失调和针尖样瞳孔等特征性中毒表现 血清酒精检测阳性,十、急性酒精中毒,药物治疗 一般治疗 催吐、洗胃 对症治疗 畅通呼吸道、供氧 维持水、电解质及酸碱平衡 解毒剂的应用 50%GS静注、B族维生素肌注 纳洛酮应用,十、急性酒精中毒,注意事项 纳洛酮不宜与碱性药物混用，高血压和心血管患者慎用 警惕酒精中毒所致的低血糖,十一、休克,概述 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 按发病过程分：休克早期和休克期,十一、休克,诊断要点 有休克诱因 意识障碍 脉搏100次/分或不能触及 四肢湿冷、再充盈时间2秒、皮肤花斑、粘膜苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kg 收缩压90mmHg 脉压30mmHg 原高血压者收缩压较基础水平下降30% 凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一项者即可诊断,十一、休克,药物治疗（低血容量性休克为例） 治疗原则 积极纠正休克，治疗原发病 补充血容量 补液 先快后慢、先晶后胶 血液制品 血管活性药 多巴胺 去甲肾上腺素,十一、休克,药物治疗（低血容量性休克为例） 纠正酸中毒及电解质紊乱 严重酸中毒（PH7.1）时予5%碳酸氢钠静注 视电解质紊乱情况，适量补充电解质 病因治疗 注意器官支持治疗 注意事项 注意与其他原因所致休克相鉴别 治疗过程中可行血流动力学监测,十二、破伤风,概述 指由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素引起的一种特异性感染。平均潜伏期可达6-10天，也有短于24小时或长达20-30日的。,十二、破伤风,诊断要点 有开放性外伤，尤其是创口深、污染重者。 临床表现：肌肉强烈收缩，“苦笑”样面容，之后“角弓反张”，光线、声响、震动均可诱发肌群强烈收缩。,十二、破伤风,药物治疗 可以预防的疾病，伤后及时清创消毒，TAT或破伤风类毒素疫苗应用。 破伤风抗毒素（TAT）应用： 1.询问过敏史，做过敏试验。 2.治疗用量：第一次5万-20万单位肌注或静脉注射，同时取适量抗毒素注射于伤口周围，以后视病情变化决定注射剂量与间隔时间。儿童成人剂量相同，新生儿24小时内2万-10万单位肌注或静注。 3.预防用量：1500-3000单位皮下或肌注。 4.门诊患者注射后观察30分钟方可离开！,消化系统疾病,一、胃炎,概述 包括 急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流行胃炎 系指各种致病因素作用引起胃粘膜的急性、慢性炎症或损伤,一、胃炎,诊断要点 致病因素：药物（非甾体类水杨酸药物等）、乙醇、幽门螺旋杆菌感染、胆汁返流等。 症状 恶心、呕吐，消化不良，上腹饱胀，部分病人出现上消化道出血表现。 胃镜检查，必要时粘膜活检 注意鉴别：消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良。,一、胃炎,药物治疗 去除病因 停用非甾体类水杨酸药物、戒酒等。 制酸药物：法莫替丁、雷尼替丁。 抗幽门螺旋杆菌治疗：奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑（消化性溃疡详述）。 胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾 胃动力药物：多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安） 解痉剂：复方颠茄片、654-2、山莨菪碱。,二、消化性溃疡,概述 包括 胃溃疡、十二指肠溃疡，也可发生于食管下端、小肠、胃肠吻合口等处,二、消化性溃疡,诊断要点 节律性疼痛 周期性疼痛 胃镜或上消化道造影,二、消化性溃疡,药物治疗 制酸药： 雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑 粘膜保护药：枸橼酸铋钾 抗幽门螺旋杆菌： 奥美拉唑20mg+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g 奥美拉唑20mg+枸橼酸铋钾220mg+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g 奥美拉唑20mg+枸橼酸铋钾220mg+左旋氧氟沙星0.5g(每日一次）+甲硝唑0.4g 奥美拉唑20mg+枸橼酸铋钾220mg+左旋氧氟沙星0.5g(每日一次）+阿莫西林1.0g 疗程：除注明外，均每日2次口服，7-14天一疗程 服用方法：制酸药物早晚餐前服，抗菌药物餐后服,三、急性胰腺炎,概述 包括 轻型胰腺炎（水肿为主）、重症胰腺炎（出血坏死） 系指各种致病因素导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎症反应。,三、急性胰腺炎,诊断要点 腹痛，较剧烈，位于中上腹，可伴有腰背部放射痛。可有恶心、呕吐、腹胀。 实验室检查。 影像学检查：CT、B超等。,三、急性胰腺炎,药物治疗，在病因及基础治疗上进行 抗菌药物：左旋氧氟沙星 200mg,每日两次或400mg每日一次，静滴；甲硝唑（灭滴灵）1.83g，每日一次，静滴。 制酸药：法莫替丁 20mg，每日两次，静脉应用。 对症处理：呕吐甲氧氯普胺 10mg 肌注 疼痛吲哚美辛栓 0.1g 纳肛。 重症胰腺炎病情变化急剧，必要时转往上级医院！,四、消化道出血,概述 系指从食管到肛门的出血。 可由溃疡、食道静脉曲张、胃癌、大小肠癌变、肠息肉、肠炎性疾病、痔疮、肛裂等引起。,四、消化道出血,诊断要点 临床表现为呕血、黑便、血便，轻症者仅大便隐血阳性。 胃镜、肠镜、消化道造影有助诊断。,四、消化道出血,药物治疗 一般及对症支持治疗。 抑酸治疗：奥美拉唑（洛赛克）、法莫替丁、雷尼替丁。 上消化道出血时：去甲肾上腺素20-40mg加冰生理盐水100-250ml分次口服。 左半结肠出血：凝血酶保留灌肠。,五、便秘,概述 系指大便次数减少，一般一周小于3次，伴排便困难、粪便干结或排便不尽感。,五、便秘,诊断要点 排便费力。 排便为块状或硬便。 有排便不尽感。 有肛门直肠梗阻感。 需要手法（手指辅助排便）促进排便 排便少于每周三次。 诊断需排除其他直肠、肛管疾病，如肠梗阻、肠癌等，肛门指检为必须。 过去12个月内或至少3个月出现以上2条或多条，即可诊断。,五、便秘,药物治疗 对症支持：合理饮食，增加膳食纤维及饮水，养成良好排便习惯，增加运动，忌食、少食辛辣刺激食物。 促动力药：多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安）口服。 通便药：酚酞片50-200mg睡前口服；开塞露20ml，需要时肛塞。,泌尿系统和肾脏疾病,一、肾和输尿管结石,概述 我国为高发区之一，发病率约1%-5%，南方高于北方 左右侧发病率相似，双侧同时发生约占10% 按发生部位分：上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石） 结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石 好发于青壮年，男性多于女性,一、肾和输尿管结石,概述 治疗目的 清除结石，保护肾功能 去除病因，防止结石复发 治疗方法 药物治疗 体外冲击波碎石治疗 手术治疗 尿酸及胱氨酸结石的溶石治疗 针对结石的病因治疗,一、肾和输尿管结石,诊断要点 临床表现 腰部钝痛 肾绞痛 输尿管结石主要表现 血尿 严重可致肾功受损或衰竭 结石静止、无梗阻及感染时，可长期无症状，体检发现,一、肾和输尿管结石,诊断要点 体征 肾区叩击痛 结石并发重度肾积水可及肿大肾脏 输尿管走形区压痛，无腹膜刺激征 辅助检查 尿常规 B超 可发现2mm以上X线阳性和阴性结石，对输尿管中下段结石敏感性低 尿路平片 可发现90%左右X线阳性结石 静脉尿路造影,一、肾和输尿管结石,药物治疗 肾绞痛 解痉 山莨菪碱（654-2） 硫酸阿托品 硝苯地平 黄体酮 止痛 非甾体类镇痛抗炎药（吲哚美辛） 阿片类镇痛药（哌替啶） 止痛药需配合阿托品、山莨菪碱等解痉药一起用,一、肾和输尿管结石,药物治疗 排石治疗 药物排石治疗适应症 结石直径小于0.6cm 结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周,一、肾和输尿管结石,药物治疗 排石方法 每日饮水2000-3000ml 受体阻滞剂 特拉唑嗪 硝苯地平 适度做颠簸运动 伴感染时，给予有效抗菌药物 排石期间密切随诊，观察6周，未排除或病情进展，酌情采用其他治疗,一、肾和输尿管结石,注意事项 山莨菪碱、硫酸阿托品会致口干、面红、视力模糊、出汗少、排尿困难、眼压升高等副作用，对本品过敏者、青光眼、前列腺增生伴明显排尿困难、高热患者、颅内压增高者、出血性疾病者、哺乳期妇女等禁用 非甾体类抗炎药在消化性溃疡活动期者、以往应用本要引起过严重消化道病变者及高过敏体质者禁用,一、肾和输尿管结石,注意事项 哌替啶在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁用 CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸影响，敏感性高，有条件单位可酌情使用,二、良性前列腺增生,概述 引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病 发生需具备两个条件：年龄的增长和有功能的睾丸 组织学上BPH常发生在40岁以后,二、良性前列腺增生,诊断要点 临床表现 尿频、尿急、排尿等待、费力、尿线变细、尿不净、夜尿次数多 病情进展可致急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生及神功损害等并发症 体征 指肠指诊 尿潴留时耻骨上膀胱区叩浊,二、良性前列腺增生,诊断要点 辅助检查 尿常规 血清PSA 超声 尿流率检查,二、良性前列腺增生,药物治疗 适用于轻、中度症状的BPH患者 特拉唑嗪2mg，每晚1次，长期服用 建议开始先服用1mg，每晚1次，无明显副作用时改服2mg，每晚1次 特拉唑嗪常见副作用包括：头晕、头痛、无力、困倦、直立性低血压、逆行射精等,二、良性前列腺增生,注意事项 国际前列腺症状评分（I-PSS）表是目前国际公认判断BPH症状严重程