重症医学科金涛课件

重症医学科简介,天津市人民医院重症医学科 金 涛,内 容,重症医学科的学科设置,2,重症医学科的仪器设备,3,重症医学科的监测内容,4,重症医学科的发展历史,1863年，护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间与手术室相通的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱，此种情况已不鲜见。” 这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。,重症医学的雏形,国际重症医学的起步,1923年，Dandy在美国为神经外科病人开辟术后恢复室。 1930年，Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。 1942年建立烧伤病房。 1943年建立休克病房。 1945年建立产后恢复室。,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。 50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。 1961年，美国麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。,国际重症医学的发展,铁 肺,国际重症医学的发展,1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。,国际重症医学的发展,1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)。 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。并对重症医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着重症医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。,我国重症医学发展起步较晚，1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。 1982年，曾宪九教授、陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立重症医学科（加强医疗科）。 1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立。 2005年3月，中华医学会重症医学分会成立。 2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立。近年，各省重症监护质量控制中心相继成立。这些均为进一步确立中国危重病医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力。,国内重症医学的发展,重症医学发展历史,国内:,近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡 2008年7月4日，国家对重症医学学科进行了认定，在学科分类的国家标准中有了重症医学作为临床医学二级学科，学科号320.58 卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布重症医学学科设置与管理规范 完成监护室 重症医学科 并在随后列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目,重症医学发展历史,2009年1月19日，卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出了明文规定。 2009年2月23日，卫生部再次宣布，为指导重症医学科的设置和管理，推动其发展，推出重症医学科建设与管理指南(试行)，要求医疗机构以此为标准逐步建立规范的重症医学科。,国内:,重症医学科的学科设置,重症医学科(ICU)的分类,综合性ICU(Intensive Care Unit ICU) 专科ICU 外科ICU(surgical ICU，SICU) 神经外科ICU (NICU) 呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit，RICU) 急诊ICU(emergency care unit，EICU) 儿科ICU(pediatric ICU，PICU) 婴幼儿ICU(IICU),重症医学科的设置,三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米 每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科等。,重症医学科的人员结构,科主任：重症医学科应配备一名具有副高以上专业技术职称的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 护士长：护士长应当具有中级以上专业技术职称，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 重症医学科医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。 重症医学科医生要求：重症医学科的医生必须受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力。 重症医学科护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,重症医学科的人员结构,重症医学科医生基本技能要求,经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。,重症医学科护士基本技能要求,经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。,国内重症医学科现状,国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有可能影响到对危重病人的管理质量。 二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。,国内ICU人员和床位配置,不同规模医院的ICU数量（xs）,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,重症医学科的管理模式,开放式（Opened-ICU）：就是病人转入ICU后，由ICU医生全权负责，有需要以会诊的形式请专科医生协助 封闭式（Closed-ICU ）：病人转入ICU后，由ICU医生全权负责，有需要以会诊的形式请专科医生协助 半开放式：介于两者之间,国内重症医学科的管理模式,目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的，不利于对危重病人的管理和抢救。 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,国内155家医院的ICU管理模式,危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率，有足够多的证据表明, 封闭式ICU的预后明显好于开放式ICU ( reduces mortality )。 专职ICU医生, 每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率, ICU住院天数和费用。 应用Protocols进行治疗干预可以改善预后, 如呼吸机的撤离。 2002年Pronovost发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式。结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。,管理模式与预后的关系,Brown JJ Chest 1989; 127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162,重症医学科收治对象,急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。 在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。,ICU 病人来源,重症医学科病人来源,重症医学科基本设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。 应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。 每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。 其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。,重症医学科选配设备,除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备： 简易生化仪和乳酸分析仪。 闭路电视探视系统，每床一个成像探头。 脑电双频指数监护仪（BIS）。 输液加温设备。 胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪。 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。 体外膜肺（ECMO）。 床边脑电图和颅内压监测设备。 主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置。 防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏处理仪器。 胸部震荡排痰装置。,中国重症加强治疗病房建设与管理指南 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 机械通气临床应用指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 低血容量休克复苏指南 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 ,重症医学的研究内容,指南：,重症医学的研究内容,常规技术,专科规范化培训 操作规范 独立完成动静脉穿刺、人工气道建立、胸穿、腹穿等常规操作,重症医学的研究内容,重症医学科病房设置,重症医学科病房设置,吊 塔,中央监护台,监 护 仪,飞利浦 M9000 监护仪,迈瑞 MEC 1000 监护仪,重症医学科结构图,心电图机,除颤器,注射泵和输液泵,无创呼吸机,沙利文 VPAP ,GE Vivo 40,无创通气面罩,SERVO-i,SERVO-s,有创呼吸机,血液净化机,CRTT,纤维支气管镜,纤维支气管镜检查,重症医学科的监测内容,重症医学科的监测内容,重症医学科的监测内容,血流动力学的监测 心电监测 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测 重症医学科常用评分系统,血流动力学的监测,无创：心电监测、无创动脉压监测(NIBP) 有创：中心静脉压（CVP）、SWAN-GANZ漂浮导管(ABP、PAP、PCWP、CO)、PiCCO,中心静脉导管,Swan-Ganz漂浮导管,Swan-Ganz漂浮导管的应用,PiCCO监护装置,PiCCO动脉热稀释导管,PiCCO装置示意图,Central venous catheter,Arterial thermodilution catheter,disposable pressure transducer,injectate temperature sensor housing,心电监测,应用范围：主要反映心脏激动的电活动。对各类心律失常具有独特诊断价值 临床意义 及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗死 检测电解质改变 观察起搏器的功能,脉搏血氧饱和度(SpO2)：通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2，正常值96-100% 呼气末C02浓度监测(EtC02)：与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02 肺功能测定 呼吸机相关项目测定,呼吸功能测定,脉搏血氧饱和度,肺功能,压力参数 气道峰压 平台压 呼气末正压 时间参数 吸呼比 I:E 吸气时间 Ti 容量参数 吸入潮气量VTi 呼出潮气量VTe 吸入分钟量MVi 呼出分钟量MVe,呼吸机相关参数,顺应性 阻力 呼吸功 时间常数 浅快呼吸指数 口腔闭合压 P0.1,呼吸机相关参数,其他系统及脏器功能的监测,体温监测：体温过高或过低对病情发展不利。 神经系统功能监测：对意识障碍程度的判定；瞳孔改变；颅内压监测 体液和电解质的监护：体液和电解质的监护是危重病人全身管理的重要内容。具体包括：体重出入量尿量、尿渗透压血电解质血糖血渗透压。 酸碱状态监测：酸碱失衡的及时发现和正确判断又常常是治疗成败的关键。常用指标有：PH、BE、AG等，在此强调，护理人员必须掌握上述指标变化的意义，方能正确判断。 常用生化指标的监测：包括血糖、尿素氮、肌肝、转氨酶、心肌酶等。 其它：包括末稍循环，紫绀，呕吐物及排泄物的性质、量，特殊治疗或特殊操作后的观察，如呼吸机治疗时等。,Tiss评分,2. APACHE评分,3. 镇静评分,4. 疼痛评分,5. Click to add Title,5.系统疾病评分,重症医学科常用评分系统,Tiss评分分级