密训中诊02问诊.ppt

,第一章 问诊 概念：问诊是指对病人或陪诊者进行有目的的询问了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。 沿革：1、内经奠定了问诊之基础；2、明张介宾将问诊内容概括为十问，言简意赅，较易掌握；3、清寓嘉言较详地规定了问诊的项目等，并拟定了病案的格式；4、1982年至今国家卫生部4次修订并发布了中医、中西医结合病历书写规范（试行） ，可谓是代有发展，日臻完善。,第一节 问诊的意义及方法 一、问诊的意义 可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料；（诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等。）有利于病之早期发现疾病；了解患者的思想状况，以便及时进行开导，亦有助于疾病的诊断和治疗。 二、问诊的方法 1、环境要安静适宜； 2、态度要严肃和蔼； 3、不用医学术语询问；4、避免资料片面失真； 5、重视主诉的询问。,第二节 问诊的内容,一、一般情况 内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、 籍贯、工作、单位、现住址等。 意义：一是便于与病人联系和随访。二是为疾病的诊断提供一定的依据。如矽肺、瘿瘤等。 二、主诉 概念：指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。（主诉即主症，主症未必即主诉。） 意义：是了解、分析和认识疾病的重要线索。 三、现病史 概念：指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。,1、发病情况 内容：发病时间、原因、最初症状的性质和部位，曾作过何种处理等。 意义：对辨别疾病的病因、病位、病性有着重要的作用。 2、病变过程 概念：即疾病发生的时间顺序。 意义：了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。,3、诊治经过 内容：曾作过何种诊断和相关诊断依据；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。 意义：可作为当前诊断与治疗的参考。 4、现在症状 现在症状是问诊的主要内容，另列一节专门讨论。 四、既往史 概念：既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况。,意义： 对分析判断现病之寒热虚实有参考价值。如： 素体健壮现患疾病多为实证。 素体衰弱现患疾病多为虚证。 素体阴虚现患疾病多为热证。 素体阳虚现患疾病多为寒证。 既往所患疾病与现患病证是否有直接或间接关系。如：昔日曾患中风，今又突发眩晕昏仆，多为旧病复发。,五、个人生活史 内容：1、生活经历；2、精神情志；3、饮食起 居；4、婚姻生育；5、小儿出生前后情况。 意义：对判断分析病情具有重要意义。 六、家族史 内容：即询问家庭主要成员（包括父母、兄弟姐妹、爱人子女等人)的健康和患病情况。 意义：对诊断现患疾病有一定意义。,第三节 问现在症 问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况。 （对涉及范围广泛的现在症如何询问？当首定主诉问深全，次问主诉紧相关，再问全身不适感，十问顺序可以参。） 一、问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。 其意义在于了解病邪性质和机体邪正阴阳盛衰。,寒热的分类及概念: 恶风遇风觉冷，避之可缓的症状。 恶寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不能 缓解的症状。 畏寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷可以 缓解的症状。 发热体温增高或体温正常而自觉全身或某一局部发 热的症状。 机理：总之，大凡怕冷者，或因外感阴邪、或因阳虚阴盛；而发热者，或因外感阳邪、或因阴虚阳盛。,临床常见的寒热类型 (一)恶寒发热 概念指病人恶寒与发热同时出现的症状，是表证的 特征性症状，多见于外感病的初起阶段。 病机外邪袭表，卫阳郁闭。 恶寒重发热轻（风寒表证）风寒表证的特征。 辨证 发热重恶寒轻（风热表证）风热表证的特征。 发热轻而恶风（伤风表证）伤风表证的特征。 值得提及的是，外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系.,(二)但寒不热 概念：指病人只感怕冷不觉发热的症状，是里寒证的寒热特 征，多见于久病患者，亦见于新病之中。 病机：阳失温煦或寒邪直中。 辨证： 新病恶寒（中寒），多见于里实寒证 （以突发恶寒为 特征）。 久病畏寒（阳虚）， 多见于里虚寒证（以常自畏寒为特征）。 (三)但热不寒 概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的寒热特征，有壮热、潮热、微热之分。,1.壮热 概 念指高热(体温在39以上)持续不退,不恶 寒反恶热的症状。 临床意义里实热证。 2.潮热 概 念指按时发热,或按时热势加重的症状。 日晡潮热以热势高，日晡（即申时，下午3 5时）热甚为特征。见于阳明腑实证。 阴虚潮热以午后低热，尤以夜间为甚为特征。多见于阴虚证。 营阴亏虚发热以身热夜甚为特征。多见于营分证。 血瘀发热以午后及夜间低热为特征。见于血瘀证。,分类,3.微热 概念指发热不高,体温一般在38以下,或仅自 觉发热的症状。 气虚发热以长期低热，烦劳则甚，兼少气等气虚 表现为特征。多见于内伤发热。 血虚发热以时有低热，兼唇甲淡白等血虚表现为 特征。多见于血证。 分类 阴虚发热以长期低热，兼潮热盗汗等阴虚表现为 特征。多见于瘟病后期。 气郁发热发热往往与精神因素有关是其特征。多 见于内伤发热。 气阴两虚发热夏至热起，秋凉自愈是其特征。多 见于小儿夏季热。,寒热往来无定时一日多发者多见于少阳病。 辨证 寒热往来有定时一日一发或二三日一发者常 见于疟疾。 当注意，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟之症。,（四）寒热往来 概念指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半 表半里证的特征。 病机邪正交争，互为进退。,二、问汗 （一）有汗无汗 表证 有汗多见于风邪犯表证和风热表证。 无汗多属风寒表证。 里证 汗出多见于里实热证或里虚证（阳虚、阴虚）。 无汗多因久病阳虚或津血亏虚。 （二）特殊汗出 1自汗 概 念醒时经常汗出，活动尤甚的症状。 机 理阳气亏虚、肌表不固。 临床意义多见于气虚证、阳虚证。,2盗汗 概 念指睡则汗出，醒则汗止的症状。 机 理阴虚热生,蒸津外泄。 临床意义多见于阴虚证、气阴两虚证。 3绝汗 概 念指病情危重时出现大汗不止的症。又 称“ 脱汗”。 机 理阳近乎衰而不固，阴近乎竭而不制。 临床意义可见于亡阴或亡阳。 4. 战汗 概 念指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 机 理邪盛正馁，正邪剧争。 临床意义是病变的转折点。,（三）局部汗出 局部汗出，其病理有虚实寒热之别，临证时当询问汗出的部位、冷热、色泽及其兼证，方有助于病证的诊断 头 汗多因上焦热盛、中焦湿热蕴结、 虚阳浮越、进食辛辣。 半身汗常见于中风病、痿病或截瘫病人。 手足心汗可因阴经郁热熏蒸，阳明燥热内 结，脾虚运化失常。 心胸汗多见于虚证，如心脾两虚、心肾不交等证 阴 汗多因下焦湿热。,三、问疼痛 概念：难以忍受的苦楚曰痛，带有酸感的痛谓之疼。 合称疼痛 病机：不荣则痛（虚）；不通则痛（实）。 新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证。 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。 内容：当问疼痛的因素、部位、性质、程度、时间、 喜恶等。 （一）问疼痛的性质 1.胀痛疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特 点。 2.刺痛痛如针刺的症状，是瘀血致痛的特点。 3.冷痛疼痛有冷感而喜暖的症状。多为寒凝阻滞 或阳气亏虚所致。 4.灼痛疼痛有灼热感而喜凉的症状。多为火邪窜 络或阴虚火旺所致。,5.重痛疼痛兼有沉重感的症状。多因湿遏 气机或肝阳上亢所致。 6.酸痛疼痛兼有酸软感的症状，多因湿邪阻肌肉关节，或因肾虚骨髓失养所致。 7.绞痛痛势剧裂，如刀绞割的症状。多因实邪阻闭或寒凝气机所致。 8.空痛疼痛兼有空虚感的症状。多因气血、阴精亏虚，脏腑经脉失养所致。,9.隐痛疼势绵绵，尚可忍耐的症状。多因阳气精 血亏虚，脏腑经脉失养所致。 10.窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛 的症状。多因气滞或风邪偏胜所致。 11.固定痛疼痛部位固定不移的症状。多因瘀 血、寒湿、湿热阻闭所致。 12.掣痛抽掣牵引而痛的症状。也称引痛、彻痛。 多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。,（二）问疼痛的部位 问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要意义。 1头痛： 概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。 后头痛连项病属太阳经 两侧头痛病属少阳经 前额连眉棱骨痛病属阳明经 巅顶痛病属厥阴经 头痛连齿病属少阴经,辨证,参照经络循行部位，判断病属何经,2胸痛： 概念：指胸部某一部位疼痛的症状。 兼时发时止，多见于胸痹（邪阻心脉） 兼面青肢冷，见于真心痛（心脉骤闭） 辨证 兼喘咳、壮热，见于肺热病（邪热壅肺） 兼壮热、咳吐脓血腥臭痰见于肺痈（痰热阻肺） 兼颧赤盗汗、午后潮热见于肺劳（虚火灼肺）,首定部位审症求因综合判断,3胁痛： 概念：指胁（腋下至十二肋软骨）的一侧或两侧疼痛的症状。 胀痛，太息易怒肝郁气滞证 胀痛，身目发黄肝胆湿热证 灼痛，面红目赤肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热肝阴虚证 胸廓饱满、胸胁胀闷饮停胸胁证 刺痛，固定不移瘀血阻络证 值得提及的是：胁痛一症，常常是肝胆病变的特征性症状，临症时，一是要注意疼痛之性质，二是要推求疼痛之成因，三是以单侧疼痛为规律。,辨证,4胃脘痛： 概念：上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。 冷痛暴作，得温则减寒滞胃脘证 冷痛绵绵，喜温喜按胃阳虚证 隐痛或痞胀，按之觉舒胃气虚证 灼痛隐隐，饥不欲食胃阴虚证 拒按、厌食、嗳腐吞酸食滞胃脘证 值得提及的是：辨胃痛症，当根据病史，结合疼痛的性质和兼证综合判断。一般规律是：首判虚实（餐后疼甚为实，餐后疼减为虚）；次辨寒热（喜热为寒，喜凉为热）。特殊情况下应注意胃癌、胃穿孔等急症。,辨证,5腹痛： 概念剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外） 的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。 实证因寒、热、寒湿、湿热、气滞、 瘀血、结石、虫积和食积所致。 虚证因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致。 值得提及的是：腹部的范围之大，腹痛的病因复杂，腹痛有局部与全腹之异，性质有虚实寒热之分，病势有轻重缓急之别，更有病位、病因、病程、病性骤变错杂之嫌。可见腹痛一症难辨、难治。,辨证,6背痛： 概念自觉背部疼痛的症状。 脊痛不可俯仰多因寒湿阻滞或督脉损 伤所致； 背痛连及项部多因风寒客于太阳经腧 所致； 7腰痛： 概念腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。 酸软而痛缓肾虚所致； 刺痛而势急结石、瘀血等所致； 冷痛而沉重寒湿所致； ,辨证,辨证,8四肢痛： 概念四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛 的症状。 一因风寒湿邪侵袭或湿热蕴结 一因脾胃虚损或肾虚（多足跟痛） 9周身痛： 概念头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状 新病多实外感风寒湿邪居多 辨证 久病多虚内伤气血精津,成因,四、问头身胸腹不适 （一）头晕 概念感觉自身或外界景物旋转，站立不稳 的症状。 兼胀痛，口苦，易怒肝阳上亢 兼胀痛，头重脚轻，耳鸣肝阳上亢 兼面白舌淡，神疲乏力气血亏虚 兼头重如裹，痰多苔腻痰湿内阻 兼耳鸣，腰酸遗精肾虚精亏 兼头晕刺痛，舌暗或瘀斑瘀阻脑络 值得注意的是：头晕常与目眩（眼花或眼前发黑视物模糊的症状）并见，合称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐舟车,不能站立，本症病位在清窍，广渉肝、脾、肾三脏，多为虚证或本虚标实证。,辨证,（二）胸闷 概念病人自觉胸部痞塞满闷的症状。又称胸 痞、胸满。 心悸气短心气虚或心阳不足 咳喘痰多者痰饮停肺 壮热，鼻翼煸动痰热壅肺 气喘，畏寒肢冷寒邪客肺 气喘，少气不足以息肺肾气虚 值得提及的是：胸闷一症病位在心肺而关乎肝，关键病机是气机不畅。或因于外感；或因于内伤；或因于气滞；或因于血瘀；或因于痰浊，可见成因多多。,辨证,（三）心悸 概念是指病人自觉心跳不安的症状，包括怔忡与 惊悸。 善惊易恐，恶闻声响心胆气虚 气短乏力，自汗心气不足 易惊心烦，失眠盗汗心阴不足 心痛时作，胸闷不舒心脉痹阻 眩晕肢冷尿少或下肢水肿水气凌心 应当注意：怔忡与惊悸不同，因惊恐而发，时作时止而轻者为惊悸，实证居多；终日心中惕然，稍劳即发而重者为怔忡，多为虚证，或虚中夹实。惊悸不愈可成怔忡。,辨证,（四）胁胀 胁胀是指胁肋的一侧或两侧胀满不舒的症状。多见于肝胆病变。如肝气郁结等。 （五）脘痞 概念自觉胃脘胀闷不舒的症状。又称脘胀。 嗳腐吞酸者食积胃脘 食少，便溏者脾胃气虚 辨证 饥不欲食而干呕者胃阴亏虚 纳呆呕恶，苔腻者湿邪困脾 胃脘有振水声者饮邪停胃 应当注意：脘痞虽发于胃脘，但责之肝脾。初病多为实，久病多属虚。临床规律为虚实寒热错杂，本虚标实。,（六）腹胀 概念腹部胀满痞塞不适, 如物支撑的症状。 喜按属虚多属脾胃虚弱 拒按属实 食滞胃肠或燥热内结 （七）身重 身重是指病人自觉身体沉重酸困的感觉。多于肺脾二脏病证有关。 （八）麻木 麻木是指病人肌肤感觉减退，甚至消失的症状。又称不仁。多因气血亏虚，或肝风内动，或痰湿瘀血阻络所致。,辨证,（九）阳痿 概念男子青壮年时期阴茎痿软不举或举而不坚的 症状。 腰膝酸软，畏寒肢冷肾阳虚、命火衰 心悸失眠，纳呆腹胀心脾两伤 辨证 精神抑郁易怒肝气郁结 肢体困重，苔黄腻湿热下注 暴惊而阳痿者惊恐伤肾,（十）遗精 概念病人不因性交而精液遗泄的症状。 失眠多梦，腰膝酸软，颧赤潮热肾阴虚 心悸失眠，纳呆腹胀心脾两虚 辨证 腰膝酸软，面白，头晕耳鸣肾气亏虚 小便混浊，苔黄腻湿热下注，扰动精室 ,五、问耳目 （一）问耳 1耳鸣：指病人自觉耳内鸣响的症状。 2耳聋：指听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。 3.重听：指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重 复的症状。,（二）问目 1.目痒病人自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒的症状。 2.目痛病人自觉单目或双目疼痛的症状。 3.目眩病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。,六、问睡眠 卫气昼行于阳阳盛则寤。 卫气夜行于阴阴盛则寐。 （一）失眠 概念指病人经常不易入睡，或睡而易醒，或 时时惊醒，甚或彻夜不眠的症状。又称 “不寐”。 唇、舌、面色淡白营血亏虚 潮热盗汗五心烦热阴虚火旺 辨证 心悸易惊，恶闻声响心胆气虚 或痰热内扰心神 脘痞腹胀，嗳腐吞酸食积胃脘。 值得提及的是，失眠病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性虚多实少，实因肝火、痰热而致，虚由心、脾、肾虚而成，亦有心胆气虚而发者。,（二）嗜睡 概念指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自 主地入睡的症状。又称“多寐”等。 头沉如裹，昏昏嗜睡痰湿困脾 多卧乏力，饭后尤甚脾气虚弱 神识朦胧，肢冷脉微心肾阳虚 应当注意嗜睡的病机关键是湿、浊、痰、瘀困阻阳气（心阳）或阳虚心神失荣。 昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧 ，答非所问，偶能正确回答，后旋即复睡，是昏迷之先兆（浅昏迷）昏迷：指神识模糊，不省人事，或者昏迷不省；呼之不应，对外界刺激毫无反应的症状。,辨证,七、问饮食口味 应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无食欲、食量多少、对食物的喜恶，口中有无异常味觉和气味等。以了解疾病的寒热虚实。 （一）口渴与饮水 口不渴饮示津液未伤，多见于寒证、实证 多尿、多食、消瘦消渴病 壮热、大渴、大汗里热炽盛 身热不扬，苔黄腻湿热证 潮热盗汗，无心烦热阴虚证 饮后作呕或水入即吐饮停于胃（水逆） 身热夜甚，心烦不寐营分证,口渴,多饮,少饮,不饮口干，但欲漱口不欲咽血瘀证,（二）食欲与食量 对判断脾胃功能强弱及疾病的预后转归具有重要意义。 1食欲减退 概念：指不想进食，或食之无味，食量减少的症状。 神疲倦怠，食后腹胀脾胃虚弱 头身困重，食少纳呆湿邪困脾 纳呆食少，嗳腐食臭食滞胃脘 2. 厌食 指厌恶食物或恶问食味的症状。多因食滞胃脘，或湿热蕴脾，或肝但湿热所致。亦见于妊娠恶阻。,辨证,3消谷善饥 指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多的症状。乃胃火炽盛所致。若见消瘦，多为消渴病；若见泄泻，则属胃强脾弱。 4饥不欲食 指病人虽有饥饿感，但不想进食或进食不多的症状。若见脘痞、干呕、呃逆，多属胃阴虚证；若见嗜食异物，时作腹痛，多为虫积。 5.偏嗜食物或异物 指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。若因生活习惯不同或妇女妊娠者则不属病态。 6.食量变化（参教材、掌握“除中”概念）,（三）口味 1.口淡多属脾胃虚弱 2.口甜多属脾胃湿热 3.口酸多为消化不良，肝胃郁热 4.口黏腻多见于痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾 5.口苦多见于肝胆火旺，胆气上逆或心火上炎 6.口涩多为燥热伤津，或脏腑热盛 7.口咸多为肾病及寒水上泛 八、问二便 应注意询问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼症等。,（一）大便 1便次异常 概念指大便燥结，排便时间