《主动脉夹层诊治》PPT课件.ppt

主动脉夹层的诊治,一、病历资料,患者姓名：秦某某 患者性别：男性 患者年龄 ：63岁 就诊时间 ：2016年11月30日 患者主诉 ：因“胸痛3小时”急诊入院,现病史：患者于2016年11月30日下午17:00突发出现胸痛，为胸骨下段压榨样疼痛，无肩背部放射痛，为持续性疼痛，伴全身出汗，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。病后到大圩中心卫生院就诊。测血压202/122mmHg,心电图：窦性心律，ST-T改变。考虑：1、急性冠脉综合征；2、高血压3级 极高危组。予阿司匹林200mg、氯吡格雷75mg 口服、扩管、改善循环、利尿、吗啡镇痛等对症支持治疗，患者胸痛症状好转。进一步治疗转入我院。患者自发病以来，精神、食欲差，二便如常，体重无明显变化。 既往史 ：有高血压病1年，未规律服用降压药物治疗，未规律监测血压。1994年曾因车祸入院，未遗留后遗症。,病史资料,T 36.4，P 55次/分，R 20次/分，BP 162/81 mm Hg。 神清，双肺呼吸清，双肺未闻干湿啰音； 心界无扩大，心率55次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音； 腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性； 双下肢无水肿。,查体,心电图显示（11/30 :）： 1、 2、 3、 4、,入院心电图,（此处请用简单语句表达心电图显示结果）,初步诊断,（1）胸痛查因：急性冠脉综合征? 主动脉夹层？ （2）高血压3级 极高危组,实验室检查,D二聚体：4.21 ug/ml CRUA : 112.7 umol/L GLUO : 8.22 mmol/L TnI ：0.01 ug/l CHOL : 4.82 mmol/L CK : 75 U/L TG : 1.28 mmol/L CK-MB : 11 U/L LDL : 3.38 mmol/L 冠状动脉造影检查未见异常,修正诊断 （1） 主动脉夹层 （2）高血压病3级 极高危组,Company Logo,内容提要,定义,临床表现,主动脉夹层的定义,主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症。起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病48 h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90%。,Company Logo,Company Logo,死亡率: 1%/hr 1 day 1week 3 month 25% 70% 90%,mortality,死亡率,Company Logo,主动脉夹层(AD)定义,血管壁中膜与外膜分层,Company Logo,主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，男性多于女性，年龄好发于50-70岁。 急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区，急性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势。,概述,Company Logo,DeBakey 分型： I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。 II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。 III型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 仅累及降主动脉 IIIb 累及降主动脉和腹主动脉 Stanford 分型： A型：凡累及升主动脉 B型：仅累及降主动脉,病理分型,Company Logo,主动脉夹层分型,Company Logo,病程分期,Company Logo,病 因,高血压 主动脉内膜损伤 遗传 结缔组织代谢异常,Company Logo,临床表现,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,Company Logo,临床表现,胸痛 胸部和/或背部 呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，甚至因疼痛而 昏厥 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动 脉走行向远端发展，甚至至腹、股部,# 与AMI时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。,Company Logo,临床表现,高血压 最常见的体征 在夹层形成后，可出现休克、面 色苍白及周围性发绀等表现,Company Logo,临床表现,主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% 常以急腹症、急性下肢缺血、休克、 截瘫等症状为主诉就诊 误诊率较高，需加以判别,Company Logo,主动脉分支缺血、夹层压迫症状,声音嘶哑,咯血、呕血,咳嗽、呼吸困难,急性心肌缺血、AMI,急性左心衰,心包填塞,胸腔积液,血尿、尿闭、高血压,恶心、呕吐腹胀、腹泻,偏瘫、昏迷、截瘫,上腔静脉综合征,下肢缺血,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,早期发现、及时处理,Company Logo,（一）累及或压迫症状,冠状动脉,急性心肌缺血、心肌梗死,主动脉环,急性左心衰,破裂入心包腔,心包填塞,破裂入胸膜腔,胸腔积液,肾动脉,血尿、尿闭、高血压,Company Logo,（二）累及或压迫症状,压迫喉返神经,声音嘶哑,压迫气管、支气管,咳嗽,腹腔、肠系膜受压,恶心、呕吐 腹胀、腹泻,颈动脉或肋间动脉,偏瘫、昏迷、截瘫,Company Logo,发病急剧、病情凶险 Stanford A型患者2/3在急性期（2周）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症 Stanford B型患者约75%可以渡过急性期，但5年生存率仅10%-15%， 大多死于瘤体破裂,转 归,可见该病为心血管疾病中致命的疾病之一！,Company Logo,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。,胸片,上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）,主动脉造影,优点 精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:可显示真、假腔和累及范围，其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围,血管内超声,实验室检查,AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者,对诊断有一定的提示意义,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,诊断要点,Company Logo,目的 预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入 假腔，从而避免破裂 预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支 动脉所引起的一系列缺血综合症,治 疗,Company Logo,治疗方法,Company Logo,药物治疗,控制疼痛 缓解疼痛的最适当药物是吗啡类止痛药。 控制血压及降低心率 目标值：（SBP：100120 mmHg HR：6075次/分） -受体阻滞剂是最理想的减慢心率、降低左心室射血药物 如果-受体阻滞无法单独控制高血压，血管扩张剂是控制血压的理想药物。 对症治疗 ：镇静等,Company Logo,手术治疗,外科手术目标： 防止主动脉破裂和心包积液（会导致急性心包填塞） 消除主动脉回流，避免心肌缺血。 适应症： A型，条件许可，首选及时手术 B型，如主动脉破裂、远端灌注不良、夹层扩展、无法控制的高血压、疼痛,Company Logo,主动脉腔内治疗技术,用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将破口隔绝，从而促进假腔内血栓形成 手术简洁、快速、微创、有效 患者痛苦小，并发症少、轻，康复快,Company Logo,主动脉腔内治疗,主动脉腔内隔绝术 (Aortic Endovascular Exclusion, AEVE) 主动脉腔内修复术 (Aortic Endovascular Repair, AEVR),Company Logo,护理（一）血压的观察与护理,Company Logo,护理（二）累及或压迫症状