强迫性神经症的诊断和治疗.ppt

强迫症,兰州大学第二医院 精神科 叶兰仙,CCMD-3分类,42神经症 强迫症 恐惧症（恐怖症） 焦虑症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症或躯体形式障碍,神经症的共性,起病与心理社会因素有关 1.应急事件的强度 2.应急事件对个体有独特意义 3.应急超过个体应付能力 4.应急事件源于外界，更源于内心冲突,神经症的共性,病前多有一定的素质和人格基础 巴甫洛夫：神经类型为弱型或强而不均衡型 Eysenck：个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻特性,神经症的共性,可表现为多种症状 没有器质性病变 无精神病性症状 自知力存在 痛苦感明显，求治心切 社会功能相对完好,强迫症的描述性定义,是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，社会功能严重受损。（CCMD-3）,强迫症状,强迫观念 强迫意向 强迫行为,强迫症的患病率,82年国内流调资料：3% 国外资料：5% 性别：男女无差异 职业特点：脑力劳动者多见,强迫性人格特征,胆小怕事 优柔寡断 遇事过于细致严肃 井井有条 反复推敲 力求一丝不苟 完美主义者,关于强迫症状（1）,攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。 具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、强迫性意向等,关于强迫症状（2）,污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等,关于强迫症状（3）,性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。 如：强迫性意向、强迫性冲动等,关于强迫症状（4）,强迫行为： 强迫检查：如反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开关是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间 强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作,关于强迫障碍的归属问题（1）,属于神经症的一个亚型 为传统的归属 强调患者的人格特征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现实检验能力等特征 但“神经症”的概念本身受到了非议，有不同的看法,关于强迫障碍的归属问题（2）,属于焦虑障碍的一个亚型 焦虑症状是强迫症患者产生痛苦体验的核心 焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心 焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状,关于强迫谱性障碍（内容）,躯体形式障碍：如疑病症、变形恐怖 进食障碍：神经性厌食、神经性贪食 冲动性人格障碍：如反社会人格障碍、边缘性人格障碍 冲动控制障碍：如间歇性暴发性障碍、病理性赌博、拔毛癖、性强迫障碍、病理性偷窃，强迫性购买、抽动障碍、Tourettes综合征，自伤行为等,关于强迫谱性障碍（依据）,椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系 在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处,强迫观念及 行为 5-HT能系统 处于超敏状 态 额叶功能病 理性增强,躯体形式 障碍,进食障碍,冲动型人格 障碍,冲动控制障碍 5-HT能系统 处于功能低下 状态 额叶功能减弱,回避危险的情景，减轻焦虑和痛苦,寻求短暂的愉快体验,关于强迫谱性障碍及机理,强迫症的诊断,CCMD-3的诊断标准： 1. 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： （1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； （2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等； （3）上述的混合形式；,强迫症的诊断,2病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以此感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效,强迫症的诊断,ICD-10的诊断标准 必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫观念、意向或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动，强迫症状应具有以下特点： 1. 必须被看作是患者自己的思维或冲动。 2. 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制。,强迫症的诊断,3. 实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）。 4. 反复出现的想法，表象或冲动必须是令人不快的。,强迫症的诊断,DSM-IV的诊断标准 1. 强迫观念或强迫行为 强迫观念需具备以下(1)(2)(3)(4)。 (1) 在患病以来某些时候，体验到反复的，持久的思维，冲动，想象，这些内容是强入的，不适当的并引起明显的焦虑或痛苦。,强迫症的诊断,(2) 思维，冲动，想象并非是单纯对现实生活问题的过度担心。 (3) 患者企图用一些其它的思想，行动来消除这些思想，冲动或想象。 (4) 认识到强迫思维，冲动或现象是他自己精神中产生的（不是外力强加的）。,强迫症的诊断,强迫行为需具备以下(1)和(2)。 (1) 重复的行为（如洗手，整理东西，检查）或精神内活动（如祈祷，计数，无声地重复的词语）患者感到这些行为是对强迫观念反应而做出的，或按照刻板的规则进行的。,强迫症的诊断,(2) 这些行为或精神活动目的是为了减轻痛苦，或防止某些可怕的事件或情景发生，然而，这些行为或精神活动并不是一种观念的相互联系的方式来中和和预防强迫观念的痛苦，或明显是过份的。,强迫症的诊断,2. 在患病过程中的某一时候，患者能认识到强迫观念或强迫行为是过份的和不合理的。（不包括儿童） 3. 强迫观念或强迫行为导致明显的精神痛苦和消耗过多的时间（一天10小时以上），或明显干扰患者的正常生活，职业功能（如学习成绩）或社会活动和人际关系。,强迫症的诊断,4. 这种障碍不是由于精神活性物质的直接的后果（如成瘾类和医用药物）或一般躯体疾病。（排除标准） 特别注意，如果自知力很差（指病程大部分时间无自知力），患者并不能认识到强迫观念或强迫行为是过分的或不合理的。,强迫症的诊断,三个诊断标准的共同点在于： 强调以强迫症状为主要的临床特征 强调症状给患者造成痛苦 强调症状对患者的社会功能构成影响,强迫症的诊断,三个诊断标准的差异： （1）CCMD-3和ICD-10强调患者对症状的现实检验能力，DSM-IV中指出患者对强迫症状可以没有自知力，结果是使强迫症的诊断范围扩大 （2）对病程的规定有所不同,强迫症的鉴别诊断,与恐惧性障碍的鉴别诊断 强调对外界现实对象和场景的不合理害怕和回避反应 与疑病症的鉴别 患者对疑病观念认为必要 与精神分裂症的鉴别 强调两种障碍各自的临床特征,强迫症举例,症状 强迫观念 强迫意向 强迫行为 性格特征 心理社会因素,强迫症的实验室检查,多导睡眠图： 睡眠纺锤的改变 REM睡眠潜伏期的缩短 REM活动度、REM强度、REM密度的增高 血小板5-HT的增高,强迫症的实验室检查,脑脊液