广西公司“11.1”机械伤害事故通报及原因分析.ppt

,广西公司“11.1” 机械伤害事故通报及原因分析,二零一二年十一月十五日,广西中粮生物质能源有限公司,事故发生地点为酒精车间粉碎工序二楼，建筑面积1260，现有A、B两条绞龙输送线。A线对应4台振动分级筛（位号为TR1122AD，B线对应3台振动分级筛(位号为TR1122FH）。 2012年10月30日，由于D振动分级筛底部开裂需要维修，车间决定将A分级筛拆下来，准备替换到D分级筛的位置上。,一、背景情况,A分级筛拆除后，现场使用安全警示带对A分级筛作业平台临边防护。但A线绞龙的TR1122A分级筛进料口未及时进行硬覆盖，后因绞龙进料口外泄粉尘太大，粉碎工序运行人员用帆布进行了简单遮盖。 11月1日下午，酒精车间决定对B线绞龙对应的H分级筛进行设备小修及电缆穿线管移位改造。,一、背景情况,二、事故经过,11月1日14:20分，酒精车间主任刘静发、副主任王瑞组织检修H分级筛喂料器，同时整改H分级筛电缆穿线管隐患。 15:10分，王瑞先找到当班电工谭超，要求其改造H分级筛电缆线穿线管，然后打电话给电站车间维修负责人祁维平，（电气检修人员归属电站车间管理），请他到场组织作业,二、事故经过,15:13分，谭超到达二楼维修平台后，将H分级筛电缆剪断，然后走到靠墙平台将此电缆拉出穿线管，此时王瑞在旁监护，随后祁维平到达作业现场 15:20，祁维平表示一个电工无法完成此穿线管移位工作，便下令谭超停止作业，等待来人配合。随后，祁维平到一楼让电工周君毅上去帮忙，王瑞离开去拿角铁做吊架,二、事故经过,15:22，周君毅到达二楼平台，发现谭超站在B分级筛设备槽钢支架上（距二楼地面1.5米高）。周君毅问：“怎么改？”谭超说：“等酒精干完活我们再干，现在干不了。,15:25，周君毅随即离开平台，刚要下扶梯时听到惨叫，转头发现谭超下半身已经转入绞龙（50转/分钟），随及全部卷入绞龙中“。附近其他人员马上跑去关闭A线绞龙电源，并对其进行施救，无奈,死于机械伤害事故。,事故发生二楼平台左视图,二、事故经过,事故现场左视图,事故现场主视图,二、事故经过,伤人的叶片,死者的遗物,二、事故经过,三、原因分析,直接原因 1.谭超违章进入警戒区域 A振动筛拆除后，检修人员在A振动筛区域拉设了警戒线，谭超违章进入警戒区域(非作业区)是导致事故发生的直接原因。 2.设备拆除现场留有安全隐患 机修人员在拆除A振动筛喂料器后，TR1122A分级筛绞龙喂料口裸露出来，机修人员没有及时对裸露的喂料口实施硬封闭，形成了一处事故隐患。是导致事故发生的另一直接原因。 3.运行人员对喂料口简单遮盖 因裸露的绞龙喂料口向外逸散粉尘影响操作环境，操作人员随便找块帆布对喂料口进行了简单遮盖，进而导致谭超误认为绞龙盖板完好。,三、原因分析,4.空气中有扬尘、盖板上有积尘 由于木薯原料特性导致输送设备极易磨损等原因，粉碎工序现场粉料泄漏、积尘问题一直未能有效解决。期间，既有检修作业，又有设备运行，现场粉尘散落在绞龙表面，使得A分级筛喂料口帆布与绞龙铁盖板难以区分，是导致谭超误认为绞龙盖板完好的另一重要原因。 5.区域照度不足 A线绞龙在厂房最里处靠近墙根，光线暗，区域照度不足是致使谭超判断错误、误踏绞龙喂料口的重要原因。,三、原因分析, 间接原因 1.原电缆穿线管设计上存在缺陷 H分级筛电缆穿线管横在二层平台巡检通道半空中，高度为1.4米左右，正处于人员行走的高度范围，不便日常巡检，存在设计缺陷,2.主体责任未落实 机修相关人员在拆除A振动筛的作业结束后给运转设备留有事故隐患，运行人员在发现事故隐患时未及时报告或采取根治措施，这些现象均表明广西公司日常隐患排查治理主体责任未落实，员工作业过程中缺乏认真、严谨和负责的工作态度，存在敷衍、麻木和侥幸心理。,三、原因分析,3. 未履行审批手续、未进行安全交底 酒精车间领导在协调安排工作时未履行相关作业审批手续，用口头指令跨部门派工，未按派工审批流程安排临时检修任务；未对检修作业人员进行安全交底，未告知作业人员作业区域的安全风险 4.员工安全教育不到位 谭超擅自进入非作业的危险警戒区域，未对所处区域进行隐患排查和危险源辨识，表明日常培训不到位、安全意识不足 5.隐患排查流于形式 在事故发生的前一天，酒精车间、公司安全环保部相关人员均对事故区域进行了例行安全检查，均未发现A线绞龙存在的事故隐患，表明日常安全检查深入程度不够、流于形式。,三、原因分析,6. 设备设施本质安全化不足 酒精车间二楼粉碎