脑卒中的评估及治疗.ppt

脑卒中的评估及治疗,自贡市第一人民医院康复科 李威,目录,一、脑卒中的定义 二、脑卒中的评估 三、脑卒中的治疗 四、预后,一、脑卒中的定义,脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）又称脑血管意外、脑卒中，是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经组织病变。以起病急骤，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象。 临床表现头痛、头晕、意识障碍等脑部症状和引起偏瘫、失语、认知障碍等局灶性神经功能异常，并持续时间超过24小时或引起死亡的一组临床综合征。,二、脑卒中的评估,1、运动功能评定 2、感觉功能评定 3、认知功能评定 4、言语功能评定 5、日常生活活动能力评定 6、心理与精神功能评定 7、并发症的评定 8、目前国内外关于评定在临床上的看法,1、运动功能评定,1.1、运动分期的评定 1.1.1、偏瘫病人恢复的本质 1.1.2、Brunnstrom 六阶段评定法 1.1.3、上田敏评定法,1.1.1、偏瘫病人恢复的本质,偏瘫病人恢复的本质是：异常模式向正常模式的转变，质变非量变。,1.1.1、Brunnstrom 六阶段评定法,阶段 上 肢 手 下 肢 驰缓、无反射 不能进行任何运动 无功能 不能进行任何运动 开始出现痉挛 不随意的共同运动、 可有轻微屈指动作 不随意的共同运动、 联合反应 联合反应 痉挛阶段 随意的共同运动 可做粗抓握、 随意的共同运动、 不能释放 取坐位和站位时、髋、 膝、踝屈曲 部分分离运动 1、肘伸展位肩前曲90 侧捏在形成 1、坐位时足后滑使膝屈90 2、手可放于腰后部 可做少量伸指 2、坐位膝屈90时踝背屈 3、肩0肘屈90前臂旋前、旋后 和一些拇指运动 3、仰卧位髋屈曲，膝伸直 分离运动 1、肘伸展位肩外展90 掌伸抓， 1、立位髋伸展位能屈膝 2、肘伸直前臂中立位臂上举过头180 球、柱状抓握释放 2、立位膝伸直足稍向前 3、肘伸直肩屈3090前臂旋前、旋后 踏出踝能背屈 亚正常阶段 痉挛仅在快速运动时 可做各种伸抓、 坐或站位时髋外展 出现，双臂水平外展， 个别指活动、 坐位时髋内外旋伴 双臂上举过头 充分伸指 踝内外翻,注意：关于Brunnstrom 六阶段评定法中和的上肢和下肢的动作，在评定中，患者只要能够做出一个动作，即为达到要求。,1.1.2、上田敏评定法,上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判断标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。Brunnstrom、级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12，因此上田敏十二级评价法和Brunnstrom评价法没有本质上的区别。但上田敏评价法太过复杂和费时，不利于临床应用，故临床上仍然以Brunnstrom评价法为主。,上田敏评定量表,上田敏评定量表,上田敏评定量表,上田敏评定量表,Brunnstrom量表与上田敏评定量表的对比,1.2、肌张力的评定,1.2.1、肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。临床上所谓的肌张力是指医务人员对被检查者的肢体进行被动运动时所感受到的阻力。,1.2.2、肌张力的分类,1.2.2.1、正常肌张力分类： 静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力 1.2.2.2、异常肌张力分类： 肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平 肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平 肌张力障碍：肌张力损害或障碍，如手足徐动症，舞蹈症，扭转痉挛症，等等。,1.2.2.3、痉挛和肌张力增高的区别,肌张力增高时的阻力包括动态成分和静态成分，动态成分为肌肉被动拉伸时神经性（反射性的）因素和非神经性（生物力学的）因素所致的阻力，静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的势能，为非神经性的因素。神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加，中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类；非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的黏弹性成分的改变，尤其是肌肉处于拉伸或缩短位制动时。在中枢神经系统损伤后，可因神经因素造成肢体处于异常位置，并由此导致非神经因素的继发性改变。因此中枢神经系统损伤后的肌张力增高是神经性因素和非神经性因素共同作用的结果，痉挛与肌张力增高并非等同。通常所说的肌张力增高简单的被认为是痉挛。,1.2.3、肌张力减低,级别 评 定 标 准 轻度 肌张力降低；肌力低下；将肢体置于可下垂的位置 上并放开时，肢体只能保持短暂的抗重力，然后落 下；仍存在一些功能活动。 中到重度 包括肌张力显著降低或消失；徒手肌力评定肌力0级 或1级；将肢体 置于可下垂位置上并放开时，立即 落下；不能进行任何功能活动。 （其他方法：肢体下落试验和肌力测试（如徒手肌力测试等）,1.2.4、神经科分级,级别 评 定 标 准 0级 肌张力降低 1级 肌张力正常 2级 肌张力稍高，肢体活动未受限 3级 肌张力高，活动受限 4级 肌肉僵硬，被动活动困难或不能,1.2.5、反射检查,（检查腱反射亢进的情况，包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射） 级别 评 定 标 准 0级 无反应 1+级 反射减退 2+级 正常反射 3+级 痉挛性张力过强，反射逾常 4+级 阵挛,1.2.6、痉挛的评定,1.2.6.1 改良Ashworth量表（MAS） 级别 评 定 标 准 0级 无肌张力的增加 1级 肌张力轻度增高：表现为检测部位被动屈曲或伸展时，出 现卡住感和释放感（不是在关节活动范围末段），或在关 节活动范围的最后部分出现轻微阻力 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动后50%范围内出现突然卡 住，继续活动呈现最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出 现，但仍能较容易被移动 3级 肌张力严重增高：被动活动困难 4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,注意：在行改良Ashworth量表评定时，在被动活动肢体时，在被动活动的关节活动范围内，做一次单方向全范围活动的时间约为1s（之所以为1s,主要考虑速度对痉挛的影响），因为1s时间过短且不容易，故可以通过数“一千零一”或者“one thousand one”来衡量。,1.2.6.2 临床痉挛指数（CSI）,一般适合于脑损伤或脊髓损伤后下肢痉挛的评定,1.2.6.3、改良Tardieu量表（MTS）,1.2.6.3 MAS与MTS的区别,MAS 只有一种牵伸速度， 因此被认为是张力量表。 而 MTS由于存在三种牵伸速度（ 实际应用中仅使用V1和V3），考虑了牵伸速度对痉挛的影响，因此被认为是痉挛量表。但 MAS 是在 1 秒内完成牵伸的，因此也可以说粗略的考虑了速度对痉挛的影响。 特别需要注意的是，在评价MTS时，由于个人之间对V1和V3的掌握存在差异，因此可能对组间信度造成影响，而且，MTS不容易被量化评分，MAS容易被量化评分。故临床上若是单纯的检测肌痉挛的程度，还是以MAS为最佳。,1.2.6.4 Clonus分级,（按踝阵挛持续时间来分级）,1.2.6.5 Penn痉挛频率量表,（按自发性肌痉挛发作频率来分级）,1.2.6.6 髋内收肌张力量表,1.3、平衡功能的评定,1.3.1、三级平衡评定标准 级平衡：人体在各种静止姿势状态下维持重心稳定。 级平衡：人体在不受外力干扰基础上，能够在一定的范围内进行随意运动而重心稳定。 级平衡：人体能够在抵抗一定的外力干扰，维持各种姿势重心稳定。评定时对CVD患者通常选用坐位、站立位进行三级评定。,1.3.2、Berg平衡量表,Berg平衡量表是评定平衡功能的标准化量表，该量表将 平衡功能从易到难分为14项，每项分为5级，即0、1、2、3、 4，最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0 分。 根据所代表的活动状态，将评分结果分为三组。 020分：平衡能力差，只能坐轮椅； 2140分：平衡能力可，能辅助步行； 4156分：平衡能力好，能独立行走； 40分：预示有跌倒的危险。,1.4、步态评定,偏瘫患者多表现有划圈步态、长短步态、 膝过伸步态。评定时可根据患者个体情况选择 评定方法。常用的方法有：目测观察法、足迹 分析法、步态分析仪评定法。,1.5*、肌力评定,说明：在脑卒中偏瘫患者中，一般不主张进行肌力评定，但是有时候在考虑患者的某些功能（如行走等）的综合情况时还是会对肌力有所要求，最常见的要求是Lovett3级。（注意：一般来说，当肌张力不是太高时才使用肌力评定，如MAS1+级。）,1.5.1*、Lovett分级法评定标准,1.6*、关节活动度评定技术,说明：对于脑卒中偏瘫患者来说，一般不常规评定ROM，若患者的关节活动度的改变已影响到了患者的功能时才考虑对其进行评定，如踝关节挛缩或小腿三头肌肌张力增高所致的足下垂内翻，并且影响到了患者下肢运动功能时可以考虑评定踝关节背屈或跖屈的AROM和（或）PROM。,2、感觉功能评定,2.1、浅感觉功能评定 浅感觉评定主要对偏瘫侧的触觉、痛觉、 温度觉、压觉分别进行评定。 2.2、深感觉功能评定 深感觉的评定重点对偏瘫侧肢体的关节位 置觉、震动觉、运动觉等进行评定。,2.3、复合感觉障碍评定 对皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图 形觉、实体觉和重量觉分别进行评定。 2.4、特殊感觉障碍评定 因病灶部位特点，最易导致偏盲。需对是 否存在偏盲障碍进行评定。,3、认知功能评定,3.1、记忆障碍的评定 可分别应用韦氏记忆测验（WMS）和临床记忆测验进行评定。 3.2、注意障碍的评定 采用视跟踪和辨认测试，数和词的辨别注意测试，听跟踪，声辨认等评定方法。,3.3、执行功能障碍的评定 主要进行言语流畅性、反应-抑制和变换能力、问题解决能力等项目的检查评定。 3.4、认知障碍的成套测试 可分别采用“神经行为认知状况测试”、“洛文斯顿认知功能评定”进行测评。,4、言语功能评定,4.1、失语症的评定 先做失语症筛查后做失语症评定 通过失语症的筛查首先对患者是否存在失语症作出初步的筛选。通过重点观察患者言语表达、听觉理解、阅读理解及高级的脑功能检查等进行快速的评定。 国际上常用的失语症检查法有：波士顿诊断性失语症检查（BDAE）、日本标准失语症检查（SLTA）、西方失语症成套测验（WAB） 国内常用的失语症检查方法：汉语标准失语症检查（CRRCAE）、汉语失语成套测验（ABC）、汉语波士顿失语症检查法,4.2、构音障碍 常用的方法是构音器官功能性检查法（Frenchay构音障碍评定法），此法通过对反射、呼吸、口唇运动、下颌状态、软腭运动、喉的运动、舌体运动和言语等8项内容的功能分级进行评定。,5、日常生活活动能力评定（ADL）,5.1、躯体的或基本的ADL（PADL or BADL） 指患者在家中或医院里每日所需的基本运动和自 理活动。其评定结果反映个体较粗大的运动功能，适 用于较重的残疾，常在医疗机构内应用。常采用 Barthel指数分级法（或者改良Barthel指数），Katz分 级法，Kenny自理评定和功能独立性（functional independence measure，FIM）测评。,5.2、复杂性或工具性ADL（IADL） 指人们在社区中独立生活所需的高级技能，如交流和家务劳动等，常需使用各种工具。其评定结果反映个体较精细的运动功能，适用于较轻的残疾，且在发现残疾方面较BADL敏感，故常用于调查，多在社区老年人和残疾人中应用。常采用快速残疾评定量表、Frenchay活动、功能活动问卷和指数功能状态指数。,5.3、Barthel指数和改良Barthel指数,Barthel指数（BI）和改良Barthel指数（MBI）无本质区别，只是MBI要更加细化。它们都是有10项，满分都为100分。分数越高，功能越好。,5.4、改良Barthel指数,注意：由于目前国内的MBI版本众多，甚至在各种专业教科书上也不够统一，故目前国内的MBI使用较为混乱，有些版本的分值甚至不利于临床统计。目前较为好的MBI的版本主要是香港理工大学康复科学系于九十年 代末将其汉化成中文繁体版并在香港医院使 用的版本。,5.5、BI和MBI的比较,5.6、BI,5.7、MBI,6、心理与精神功能评定,6.1、抑郁的评定 优势半球前部的梗死常引发精神抑郁。可依据患者的情绪表现进行分析，客观的评定可应用汉密尔顿抑郁评定量表给予评定。 6.2、痴呆筛查 是否存在痴呆会直接影响临床康复进展和康复效果。常先采用简明精神状态检查法（MMSE）（痴呆筛查）进行筛查。,7、并发症的评定,7.1、肩关节半脱位 7.1.1、定义 脑卒中后肩关节半脱位(glenohumeral subluxation)又称肱盂关节半脱位，是指脑卒中后肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙。 偏瘫后肩关节半脱位好发于Bronnstrom期肌张力迟缓阶段，多数发生在病后1个月内。国内报道的发病率为60%70%，国外报道的发生率为70%81%。,7.1.2、肩关节解剖,7.1.3、诊断标准,按中国康复医学诊疗规范中肩关节半脱位的标准进行评估，对患者肩关节进行视触诊，并通过X线片确诊，排除肩部外伤。 具体方法为：患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼状肩；肩关节正位片示病侧肩峰与肱骨头之间间隙（也称为第二肩关节间隙）(H)14mm或病侧上述间距比健侧宽10mm，并且，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。,7.1.3、第二肩关节间隙,肩关节是由肱骨头 、肩胛盂和肩峰共同组成的, 属于复合型关节 ,肱骨头与肩胛盂之间的关节称之为第一肩关节 ，其间隙就称为第一肩关节间隙,而肱骨头与肩峰之间的关节则称为第二肩关节 ，其间隙就称为第二肩关节间隙。 第二肩关节间隙的测量方法：X线平片上所示肩峰外段前缘(通常显示为一横行致密线很容易辨认)和与之平行的肱骨头切线之间的距离 (h1)； X线平片上肩峰最外端与肱骨头结节间沟之间的距离 ( h2)。 注意：一般而言H=h1。,7.1.4、测量方法,7.1.4、h1h2,7.1.4、h1h2,7.2、肩手综合征,7.2.1、定义 肩手综合征（Shoulder hand syndrome, SHS）,又称为手综合征，是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限，可因疼痛较重并发挛缩，阻碍康复的进程。,7.2.2、临床分期,第期（早期）：患手骤然出现肿胀，很快发生明显的运动受限，甚至会造成关节活动度的丧失。水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关节，看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。,注意：关节活动度受限：受被动旋后受限，并常感腕部疼痛；腕背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈曲明显受限。看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。,第期（后期）：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。在背侧腕骨之间及与掌骨连接区出现明显坚硬的隆凸。X先检查可出现典型的骨质疏松改变，但这并不总是与综合征有关。没有其它症状的患者很少做手的X线检查，但是在做X线检查时都可以观察到类似变化。,第期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，并且，无水肿后腕骨上的隆凸更加坚硬和明显。手掌变平，大小鱼际肌群明显萎缩。含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织，与肌腱和关节囊粘连，限制了关节的运动，且关节活动度则永久丧失。,8、目前国内外关于评定在临床上的看法,根据Bobath疗法最新观点，目前国内外对于康复评定的最新看法为：临床上的单方面的评定绝大部分属于量的评定，然而，对于一个病人的功能而言，各种功能往往包含了很多方面的单一评定，而各种日常生活功能需要我们整体来考虑，我们把各种单一评定整体来考虑的情况称为质的评定，从而来更好的建立患者的功能。,三、脑卒中的治疗,1、康复目标 1.1、预防并发症和继发障碍的发生 防治压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩的发生。 1.2、改善躯体的运动能力 针对偏瘫侧的运动障碍，通过康复治疗使其恢复正常的运动模式。 1.3、恢复语言和言语能力 增强语言的交流能力。,1.4、提高患者ADL能力 恢复患者的饮食、穿衣、个人卫生的自理、步行能力以及从事家务劳动的能力。 1.5、最大程度地改善患者的精神、心理障碍程度 从注意力、记忆力、思维能力和情绪方面予以改善。 1.6、全面提高生存质量 使患者不仅回归家庭，尽可能地使其回归社会，享受社会生活。,2、康复治疗原则 2.1、早期康复介入 2.2、遵循三期康复评定的原则 2.3、注重全面康复 2.4、要求主动参与、循序渐进 2.5、同步常规临床治疗,4、康复治疗方法 4.1、运动障碍康复 4.2、感觉障碍的康复治疗 4.3、认知障碍的康复 4.4、言语障碍的康复 4.5、心理障碍的康复 4.6、吞咽障碍的康复 4.7、预后,注意,目前国内外的脑卒中的康复治疗技术没有一个具体的指南，都是综合疗法，其中除了传统的神经生理学疗法外，也有一些新的治疗技术，但是这些新的治疗技术很多人对其看法不一，故还需要寻找更多的循证医学的证据。,4.1、运动障碍康复,1Brunnstrom分期12期患者的康复 ()良肢位摆放 1)仰卧位：此体位容易诱发出紧张性迷路反射，造成上下肢伸肌张力增高。,敬礼位,腹前屈曲位,肘关节伸展,仰卧时，头置于枕头上呈正中位，躯干平直；患侧肩胛骨下放置枕头使其前伸；上肢放于体侧软枕上，远端比近端略抬高利于血液回流，肘关节伸展，腕关节背伸，指关节伸展如 。 肩关节功能位为敬礼位，即肩外展50o、内旋15o、屈40o。患侧臀部和大腿下面垫置软枕或砂袋，使骨盆向前并防止患腿外展外旋；膝下放置软枕使其轻度屈髋屈膝，软瘫阶段可在足底放置沙袋或枕头帮助维持踝关节背屈90o防止足下垂的发生。,2)健侧卧位：是健侧在下患侧在上的一种侧卧位，并且在这一体位下同时便于康复操作。一般我们建议偏瘫患者最好是用此体位。,3)患侧卧位：是患侧在下方健侧在上方的卧位。患侧卧位有利于患侧肢体整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的正常使用。患者最喜欢用此体位，但是此体位容易对患侧造成不良影响。,注意：患侧卧位和检测卧位的利与弊（1）,对于患侧卧位和健侧卧位的谁好谁坏的问题，其实国内的很多专业书上说的有点矛盾，其实，没有谁好谁坏之分，关键要看患者目前的情况和我们所需要达到的目的。在此列出几点，仅供考虑。 患侧卧位时，优点是能提高患侧的本体感觉和方便患者运动，缺点是当患侧在下面时，这样会使患侧被压迫，这时很容易导致患侧出现肩痛。此时即使我们让患者的患侧肩胛骨处于前伸和外旋位置，但是，只要患者的身体有轻微的运动或晃动，肩胛骨还是会后缩和内旋，这样会促使肩痛发生。同时，如果患者已有肩痛，这是患者一般会比较抗拒患侧卧位，因为在这时这种体位更让患者更加的疼痛。,注意：患侧卧位和检测卧位的利与弊（2）,健侧卧位时，缺点是患者不方便用健侧肢体用力和不能很好地促进患侧本体感觉，优点是基本不会造成肩痛。并且，如果患者此时重心不稳（肌张力降低和肌张力增高时都有可能发生），此种体位时由于患侧在上面，故此时患者的身体很容易变成仰卧位，所以，此时可以在患者的背后垫一个枕头，以免患者体位变成仰卧位。 补充一点：当患侧在下面时，由于患侧被压迫，故可以促进患侧的本体感觉；当患侧在上面时，基本不能促进本体感觉。,注意：患侧卧位和检测卧位的利与弊（3）,若患者的功能足够好，且无肩痛，这时只要没有原则性的错误，则患者无论用的是何种体位，这都没有问题。此时选择体位可以根据患侧卧位和健侧卧位的优缺点来进行选择。 如果条件允许，患侧卧位也有利于做治疗和方便患者自己主动运动。,4）床上长坐位： 采取此体位时须保持躯干直立，背部伸展，必要时用棉被或抬起的床头充分支撑躯干。 确保髋关节屈曲90，双下肢伸展，为避免膝关节的过度伸展，可以在膝下垫一小海绵垫。 患者双上肢对称置于其身前的小桌上，使侧者上肢始终位于患者视野之内，避免患侧忽视。,5）良好坐位姿势 椅坐位 ：左右两侧肩和躯干需对称，躯干伸展、骨盆直立、髋膝踝三关节保持90位，避免髋关节的外展、外旋，小腿垂直下垂、双足底着地。,良好坐位姿势 轮椅坐位 轮椅要求 坐姿要求,6）良好立位姿势 偏瘫患者站立时，注意保持头部处于水平位置，双肩对称，躯干直立，肩在髋的正上方，髋在踝前，双足稍分开约10cm。,（2）改善肌张力：改善软瘫：为防止肌肉萎缩，在病情允许条件下，可用本体促进疗法进行治疗，对软瘫肌群应用Rood技术的多感觉刺激疗法、牵拉肌肉法、轻扣肌腱或肌腹法及挤压法等。抑制痉挛：常用方法有神经促通技术，如Rood技术中的挤压技术、牵拉技术，Bobath技术的控制关键点、反射性抑制、调整反应，以及Brunnstrom的共同运动、联合反应、姿势反射等进行治疗。,（3）维持患肢关节活动度： 1）肩胛骨的活动：防止肩胛骨后缩畸形。可在府卧位、健侧卧位、坐位进行。治疗者一手托起患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手分别做沿肩胛骨内下缘向前上方推使其向上滑动、或自肩胛骨的后缘向躯干外侧推使其向前向外侧滑动。,2）上肢各关节活动： 肩关节 治疗者一手握住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护，分别进行屈曲和外展、外旋和内旋的被动活动,前臂旋转 前臂易出现旋前挛缩。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部，缓慢地充分旋转前臂,3）手指关节：充分对腕关节、掌指关节和指间关节进行屈和伸的训练，并注重拇指外展方向的运动。,4）下肢各关节： 髋关节:被动伸展 患者仰卧，治疗者用一侧手臂对患者的健侧下肢做充分的屈髋和屈膝，同时用另一侧手臂向下方按压患者的患侧膝关节，达到伸展患侧髋关节的作用,髋关节旋转：仰卧位下将患侧髋关节屈曲，治疗者用手托起小腿分别做髋关节的内旋和外旋运动,膝关节: 腘绳肌的挛缩会导致伸膝障碍，所以主要做牵张腘绳肌的治疗。,踝关节: 小腿三头肌痉挛导致踝关节跖屈是足下垂发生的主要因素。牵张小腿三头肌治疗能预防其发生。,足趾关节: 分别进行足趾关节的被动屈曲和伸展。,（4）肌肉按摩： 从肢体近端开始向躯干部位（向心性）按摩，并逐渐移向肢体远端做向心性按摩，动作要柔和、缓慢且有节律，略加大按摩的强度有助于肌力的提高 （5）作业疗法： 急性期可分别用手静止夹板将手维持在相对张开的位置，踝足矫形器以防止下垂。用肩臂悬吊带在患者坐起时对患侧上肢予以保护，以防肩关节半脱位发生。,（6）床上活动： 1）翻身训练： 主动翻身,被主动翻身,2）患侧上肢训练： Bobath握手，用健侧上肢带动患侧上肢向前屈肩、伸肘、伸腕；,肘关节充分伸展，肩关节前屈、上举过头顶再还原运动； 在健侧上肢的带动下使双肩前平举进行屈肘和伸肘活动； 由健侧上肢带动使双肩前平举并伸肘然后双肩进行左右水平摆动以运动患侧的肩胛带。,3）患侧下肢的训练： 屈髋屈膝训练； 在不屈髋的条件下屈膝训练； 屈踝训练； 患侧下肢控制训练。,4）健侧肢体强化训练： 在早期康复治疗中增强健侧肢体的功能会有利于全面康复，包括增强肌力的训练，利手功能交换训练，健侧带动患侧活动的训练。,5）桥式运动：桥式运动通过充分地伸髋屈膝挺腹，以防止躯干和下肢伸肌共同运动模式的形成，促使分离运动的产生，以利于后期的步态训练。主要有双侧桥式运动;单侧桥式运动。,双侧桥式运动：,单侧桥式运动：当患者能主动完成双桥运动后，让患者抬起健腿，患侧下肢支撑负重将臀部抬离床面。,2Brunnstrom分期23期患者的康复治疗 （1）床上卧位治疗： 此期继续急性期床上的各项治疗内容外，重要的治疗是抑制痉挛。 1）抑制躯干的痉挛：使双肩与髋部相对旋转；患者主动向上抬起患侧骨盆，保持骨盆前倾以牵拉患侧躯干；分别从健侧或患侧进行自仰卧位向俯卧位的主动翻身。,2）抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛： 保持肩胛前伸，肩关节外展外旋，肘关节伸展，前臂后旋，伸腕伸指，拇指外展。手部可自制分指板支具以维持抗痉挛位；保持患侧下肢髋关节内收内旋屈曲，膝关节屈曲，踝关节90o背屈，趾伸展。可用软枕、沙袋或足踝支具维持以上姿势；应用神经促进技术，如Rood技术的挤压、牵拉等抑制手法 。,（2）坐位治疗：1）保持正确的坐姿： 患者端坐，头颈保持端正直立，整个脊柱伸直，双肩水平放置，上肢自然放置于体侧或大腿面上。 2）坐位平衡训练： 进行坐位姿势下躯干重心移动，以改善坐位的平衡功能； 3）偏瘫上肢的训练； 4）偏瘫下肢功能活动。,（3）卧坐转移：1）从健侧位坐起：,2）从患侧坐起：,3）床上体位转移训练 床上翻身 向健侧翻身 向患侧翻身 床上卧位移动 由卧位到床边坐位 独立从健侧坐起 独立从患侧坐起 辅助下坐起 由床边坐位到卧位 独立从患侧躺下 独立从健侧躺下 辅助躺下,4）坐位与立位之间的转移 由坐位到立位独立转移 患者床边坐位，双足着地，两足间距与肩同宽，两足跟落后于两膝，两足摆放时患足稍靠后，以利负重及防止健侧代偿。 双手Bobath握手，双上肢向前充分伸展。 身体前倾，重心前移，患侧下肢充分负重。 当双肩向前超过双膝位置时，伸展髋、膝关节，抬臀，双腿同时用力慢慢站起，立位时双腿平均负重。,5）坐位与立位之间的转移 由立位到坐位独立转移 患者背靠床站立，双下肢平均负重，双手Bobath握手，双上肢向前伸展。 在保持脊柱伸直状态下躯干前倾，两膝前移，屈膝、屈髋。 慢慢向后、向下移动臀部，平稳坐于床上。 从椅子或轮椅上站起和坐下 方法同上,6）坐位与立位之间的辅助转移 患者坐于床边或椅子上，躯干尽量挺直，双足平放地上，患足稍偏后。 患者Bobath握手双上肢前伸，辅助者站在患者患侧，面向患者，指引患者躯干充分前倾，髋关节尽量屈曲，不要出现弯腰、低头动作，并注意引导患者患侧承重。 辅助者进一步引导患者将重心向前移到足前掌部，一手放在患膝上，重心前移时帮助把患膝向前拉，另一手放在对侧臀部帮助抬起身体。 患者伸髋、伸膝，抬臀离开床面后挺胸直立。 起立后患者双下肢应平均负重，辅助者可用膝顶住患膝以防“打软”。,7）立位与坐位之间的辅助转移 由立位到坐位的辅助转移转移与坐到立位顺序相反。但应注意： 无论是站起还是坐下，患者必须学会向前倾斜躯干，并保持脊柱伸直。患者必须学会两侧臀部和下肢平均承重。 辅助者向患侧足跟方向下压患膝，鼓励患者站立时两腿充分负重。 辅助者应教会患者在完全伸膝前将重心充分前移。,8）床与轮椅之间的独立转移 坐于床边，双足平放于地面上。将轮椅置于患者健侧，与床成45角，刹住轮椅手闸，向两侧移开脚踏板。 患者用健手抓握轮椅远侧扶手，患手支撑于床上，患足位于健足稍后方，双足全掌着地，与肩同宽。 患者躯干前倾，健手用力支撑，抬起臀部，以双足为支点转动躯干直至背对轮椅，确信双腿后方贴近并正对轮椅后坐下。 调整坐位姿势，放下脚踏板。,床与轮椅之间的独立转移,视频来源：窦祖林主编 作业疗法学配套光盘. 人民卫生电子出版社，2008,9）辅助下由床到轮椅的转移 患者坐在床边，双足平放于地面上。将轮椅置于患者健侧，与床成45角，刹住轮椅手闸，向两侧移开脚踏板。 辅助者面向患者站立，双膝微屈，腰背挺直，双足放在患足两侧，用双膝内外固定患膝，防止患侧下肢屈膝或足向前方移动。 辅助者一手从患者患侧腋下穿过置于患侧肩胛上，抓住肩胛骨的内缘，并将患侧前臂搭在自己的肩上；另一手托住患者健侧上肢，使其躯干前倾。引导患者将重心前移至足前掌部，直至患者的臀部抬离床面，同时嘱咐患者抬头。 辅助者引导患者转身，使患者臀部转向轮椅坐下。 调整姿势使坐位稳定舒适。 由轮椅返回病床的转移与上述顺序相反。,辅助下由床到轮椅的转移,视频来源：窦祖林主编 作业疗法学配套光盘. 人民卫生电子出版社，2008,10）由轮椅到座厕的独立转移,11）由轮椅到座厕的辅助转移,12）轮椅与浴盆间的转移 独立由坐位进出浴盆,13）轮椅与浴盆间的转移 辅助下由坐位进出浴盆 患者乘坐轮椅与浴盆成45角，健侧靠近浴盆，轮椅与浴盆之间留有一定间隙，以便放置浴板。刹住轮椅手闸，卸下近浴盆侧轮椅扶手，移开脚踏板，双足平放于地面上。 辅助者立于患者患侧，面向患者，用同侧手穿拇握法握住患手，另一手托住患侧肘部。 患者用健手支撑在浴板上，同时患手拉住辅助者的手站起。患者以下肢为轴转动身体，直至双腿后侧贴近浴板，然后向下坐到浴板上。 患者自行将健腿跨进浴盆，辅助者帮助把患腿放入浴盆，然后移到浴盆中央上方坐好。 辅助患者将身体移入浴盆中。 出浴动作与上述相反。,（4）站立训练： 此训练是为步行做充分的准备。1）正确站立姿势； 2）双下肢负重站立训练；3）患侧下肢负重； 4）健腿支撑患腿活动训练；5）站立平衡训练。,（5）步行训练 1）步行的分解动作训练；2）骨盆和肩胛带旋转训练；3）主动伸髋训练； 4）患腿摆动期训练；5）平行杠内行走； 6）室内行走与户外活动 ； 7）步行架与轮椅的应用。,（6）物理因子治疗：应用功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等治疗仪，改善上肢伸肌和下肢屈肌的张力，通过反射性交互抑制的作用以抑制上肢屈肌和下肢伸肌过高的肌张力。,（7）作业治疗：根据患者的机体整体状况选择适合其个人的日常生活活动进行训练，以提高患者的生活能力。 1）更衣训练： 穿上衣训练是先穿患侧，然后将上衣拉到肩部，袖口尽量上提，再穿入健手，最后再用健手整理衣服和系衣扣。 脱上衣训练是先脱患侧的肩部，再脱健侧，最后脱掉患侧。 穿裤子训练可分别训练患者的床上坐位穿裤子和座椅上坐位穿裤子。床上坐位穿裤子是先穿患腿再穿健腿，然后从坐位转换成仰卧位用后背和双脚支撑抬起臀部，再用健手将裤子向上拉起，最后用健手整理好裤子。座椅上坐位穿裤子是先穿健侧再穿患侧，然后站起用健手整理好裤子。 2）进食训练：若患者为利手瘫痪，需进行利手交换训练或进行自助餐具使用训练。 3）个人卫生能力训练：进行刷牙、洗脸、洗澡等日常私生活活动技能的训练。 4）转移能力的训练：主要训练患者从床边到轮椅的转移和从轮椅到床边的移。,3Brunstrom分期46期的患者康复 （1）肢体的分离运动训练：继续床上的桥式运动外，分别进行上肢的功能活动训练、下肢的功能活动训练，加强精细的分离运动并提高运动的速度。应用神经促通易化技术的对角线螺旋式运动（PNF）技术并结合日常生活活动进行训练。,（2）上肢和手的训练： 1）前臂旋前和旋后：使患者端坐于治疗桌前，前臂和手平放于治疗桌上，手握一园木棒拇指向上，然后前臂分别进行旋前和旋后的活动，使木棒的头部尽力触及桌面。亦可应用前臂旋转训练器练习。 2）背伸腕关节训练：体位同上，使患者将前臂平放于桌面，双手伸出桌缘外，治疗者帮助固定患者前臂，使患者尽力背伸腕关节。亦可应用腕关节屈伸训练器练习。 3）拇指功能训练：拇指是手功能活动的重要器官，主要进行拇指的外展、背屈、对捏和与四指的对指训练。训练中与日常生活活动相结合。 4）手指的精细活动训练：通过手作业治疗，提高双手的相互配合和患手的抓握与放松训练，患手拇指与其余四指的对指活动。,（3）上下阶梯训练： 1）