ESD围手术期处理.ppt

内镜黏膜下剥离术围手术期处理,河南科技大学第二附属医院 李伟伟,ESD围手术期定义,指从确定行ESD手术起至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。,1.明确适应症,1.食管病变适应症： 日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周径； 相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能。,2.胃适应症：,3.结直肠病变ESD制定适应症 注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型。,2.知情同意,1.麻醉意外 2.下颌关节脱位 3.粘膜感染及损伤 4.术中或术后出血 5.食管、胃、大肠穿孔 6.病灶切 除不完全或基底部有恶变，需进一步根治性手术治疗 7.术中及术后发生心、肺、肝、肾等重要脏器损害，心脏骤停等意外 8.其他情况,3.内科疾病处理,1.心脏病：高血压控制接近正常；纠正心律失常；心功能不全患者稳定1月后治疗；心梗病人稳定半年以上。 2.呼吸系统：控制肺部感染，改善肺功能，FEV1%60% 3.糖尿病：术前应用胰岛素，血糖控制在10mmol/l以下。 4.肝肾功能：肝功能 A级；肾功能Ccr50ml/min,4.抗凝药物处理,术前准备,排除严重的心肺疾病； 停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素； 禁食6 h； 结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进行； 必要时术前30 min静滴抗生素,术中处理,静脉麻醉，心电监护； 气管插管（上消化道）； 解痉（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排气,术中并发症处理,1.出血：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20 gL以上。 在ESD操作中，预防出血比止血更重要，对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。,2.穿孔：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。 当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗。必要时外科干预。,术后处理,根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度，禁食15d，流质半流软食； 胃肠减压； 体位：半卧位（必要时）； 抗生素（二代头孢）； PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）； 密切关注病理； 术后3,6,12 m内镜随访,术后并发症处理,1.术后出血 迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白较术前下降20 gL，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查前就发现出血。迟发性出血可分为48 h内出血和超过48 h出血。大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。,术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。 外科治疗,2.术后穿孔 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.10.45，多发生在ESD术后12 d。 迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。,出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎（如管状胃的情况下），可考虑保守治疗，如在CO2注气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成的缺口。 给予禁食、胃肠减压、抗生素应用 观察24小时或出现腹膜炎症状，外科治疗,3.术后狭窄 食管超过环腔3/4,胃窦、贲门环周病变、肠腔环周病变 内镜球囊扩展；局部或全身激素应用。,上消化道（食管、胃）ESD术后注意事项,1.ESD术后需要要住院观察是否有发热,腹痛和腹胀、呕血,大便是否带血(少数病人术后3天有便血)，通常住院3天如无并发症发生可出院。 2.术后1-3天内禁食，具体根据术后主治医师医嘱。 3.口服高血压或心律药物,可在手术当天清晨口服。 4.术后2天如果没有腹痛和腹胀,可下床活动。,5.术后3天可进食流质饮食1周，一周后改为半流质并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物,戒烟酒。 6.术后需要服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进伤口愈合，一般口服用药4-6周，住院期间予以静脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液。 7.术后如出现剧烈胸痛、腹痛、发热、呕血、黑便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离院请及时回院处理。 8.术后随访安排：术后1月、3月、半年、1年复查胃镜。此后每1-2年复查胃镜一次。,下消化道ESD术后注意事项,一、术后饮食计划 遵医嘱，一般以流质或半流质2-3天（麻醉病人1小时后可进食），即稀饭、面条、牛奶类，软食为主，鸡蛋、鱼肉类可少量摄取，无特殊情况的3天后可逐渐恢复正常饮食，禁忌烟酒、刺激性饮食及促进肠蠕动药物。,二、腹胀的处理 肠镜检查和治疗过程中，需注入一定量气体，可引起腹胀不适，应通过自然排气来缓解腹胀，不要按压腹部，有可能导致肠穿孔或出血。必要时可服用西甲硅油或二甲硅油等药物缓解腹胀感。 三、运动 麻醉患者当日禁止开车，术后二周内禁止剧烈运动或进行重体力劳动，所有活动以平缓不出汗为原则。,四、术后药物使用 无特殊情况术后无需服用药物。有口服抗凝血药物的患者术后应停药2周，除此之外的高血压、糖尿病、冠心病等疾病所服药物应照常服用。 五、术后观察 如出现剧烈腹痛难以忍受、便血、发热等情况应及时就诊，情况严重的应及时就近急诊就诊。,六、随访计划 a）单发性息肉摘除后1年随访内镜检查1次，阴