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河南中医学院第一附属医院 康复中心 郭 健,Bobath疗法,Bobath技术的发展史,bobath技术又称神经发育疗法。 是由英国物理治疗师berta bobath和她的丈夫karel bobath根据英国神经学家jacrson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践提出来的评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫的方法，这就是众所周知的bobath技术和神经发育疗法（ndt）。,这一技术被认为是20世纪中治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。 bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在19世纪40年代。 b.bobath早年在德国接受体操和运动疗法的专门训练，后来为了免受迫害来到英国并开始对神经科病人进行治疗。,Bobath疗法的理论基础,主要是依据本世纪20年代Magnus的一些研究提出的，归纳起来有下列两个方面。,Bobath疗法的主要论点,使肌张力正常化 抑制异常的原始反射,Bobath疗法的治疗原则,（一）强调患者学习运动的感觉 （二）强调患者学习基本姿势与基本的运动模式 （三）按照运动的发育顺序制定训练计划 （四）将患者作为整体进行治疗,Bobath疗法的特点,通过关键点的控制及其设计的反射抑制模式和肢体的摆放来抑制肢体的痉挛 痉挛缓解后，通过反射、体位平衡诱发平衡反射 进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常模式的关节运动 再进行各种运动控制训练 过渡到日常生活活动的训练,Bobath疗法的治疗技术,（一）控制关键点 （二）Bobath握手方式 （三）反射抑制性模式（RIP） （四）促进技术 （五）触觉和本体感的刺激,（一）控制关键点,关键点（Key point）是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其它部位或肢体的肌张力具有重要影响。 治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。,对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常和反射性抑制综合应用。 人体关键点包括： 中部关键点如胸骨中下段。 近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘。 远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇指。,（二）Bobath握手方式,让患者双手掌心相对，十指交叉的握手。 患指在掌指关节处伸展，促进伸腕、伸指。 患侧拇指在上，目的是防止臂旋前，使拇指有较大的外展。,（三）反射抑制性模式（RIP）,1.基本方法： RIP是对抗原有的痉挛引起的异常姿势而进行的一种被动运动，例如，上肢因痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿势，RIP就是通过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿势。,2.基本原理： RIP能抑制痉挛和异常姿势的原理在于下述三个方面。,偏瘫常见的痉挛模式： 头：患侧颈部侧屈，面部转向健侧 肩胛带：后撤、下沉 肩关节：内收、内旋 躯干：患侧躯干侧屈并向后方旋转 骨盆：上抬并向后方旋转 髋关节：伸展、内收、内旋 肩胛带：后撤、下沉,偏瘫常见的痉挛模式： 肘关节：屈曲 前臂：旋前 腕关节：掌屈、尺偏 拇指：内收、屈曲 手指：屈曲 膝关节：伸展或过伸展 踝关节：柘屈、内翻 趾：屈曲、内收,3.常用的一些RIP： （1）对抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指的RIP： （2）对抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP： （3）对抗全身性屈肌痉挛的RIP： （4）对抗全身性伸肌痉挛的RIP （5）对抗躯干肌痉挛的RIP： 。,4.应用RIP时的注意事项 （1）用力不能过度，要和患者的耐力相一致达到松弛痉挛即可。 （2）RIP不要几处同时进行，也不应从痉挛最明显的部位开始。,（3）随着RIP的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿势和痉挛。 （4）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术。 （5）进行RIP时要注意充分运用头、肩胛、骨盆等关键点。,（四）促进技术,1.基本内容 促进，指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应的促进，重点是对平衡反应的促进。,2.基本原理 （1）中枢神经对一些反射和反应的控制是分层次的，翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮层控制，尤其是平衡和翻正反应，基本上是由大脑皮层控制的，这些在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失。,（2）痉挛有让步于运动的倾向，上述反应是由多种运动组成，因此引出上述反应，有助于减轻痉挛。,3.促进的方法 （1）翻正反应的促进： 调正反应属于静态反应。 可将调正反应分为以下四类：,1）发自颈部，作用于躯干： 2）发自迷路，作用于头部： 3）发自躯干，作用于颈部： 4）发自眼睛，作用于头部：,（2）平衡反应的促进： 平衡反应属于动态反应。 Bobath通过对正常人观察到的平衡反应，鼓励患者主动运用患侧肢体，加强患侧肢体的正常应用以及促进正常运动运动模式的出现。,训练平衡反应时，可选择肘支撑卧位、手膝位、坐位、跪立位和立位等体位下进行（如图1至图7），治疗师从前方、后方、侧方或对角线的方向上突然推、拉患者，使之保持身体平衡，不致摔倒，从而训练患者的平衡能力。,图1 在肘撑俯卧位上的平衡训练,图4手膝位的平衡训练之一,图5 手膝位的平衡训练之二,图2 坐位上的平衡训练之一,图3坐位上的平衡训练之二,图6 跪立位的平衡训练,图7立位的平衡训练,图8：一侧（A）和两侧（B）的训练法,图9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法,图10 操纵下肢的侧方训练,侧方的训练也可操纵下肢（如图10）。,图11 操纵上肢的后方、上肢伸展防护训练,、后方的防护反应： 操纵上肢肘时按与侧方训练的相似原则，按（图11）进行。,图12 操纵下肢上抬、上肢伸展防护训练,图13 用大体操球的前方上肢防护性伸展反应的训练。PT治疗师，圆圈球，箭头球的滚动方向。,图14 用大体操球的后方反应训练,（五）触觉和本体感的刺激,1.基本内容 触觉和本体感刺激主要包括轻拍（tapping）和挺住（holding）几种。,2.基本原理 轻拍无疑是应用了触、压觉刺激。 肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的本体感受器。 空间定位放置和挺住，均与位置觉有关。,3.基本方法 轻拍 肢体负重是刺激本体感受器 关节压缩是在因不能负重时采用的一种代替办法,（1）促进对患侧上肢的控制 （2）改善站、走时膝关节的不稳定 （3）为下肢站立做准备 空间定位放置和挺住：,总之：Bobath主要在治疗前要对患者的姿势、运动进行评价，找出阳性（正常不应出现的反射和反应）体征和阴性（正常应出现而现在消失的反射和反应）体征，对阳性体征在治疗中贯彻用RIP等抑制技术，对阴性体征在治疗中贯彻促进的技术。,临床应用,以偏瘫患者的训练为例：Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不同时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，各期的治疗技术均有所不同。 这些阶段的治疗主要以肌张力的出现和减弱而制定，此时不考虑运动功能的其他方面。,在偏瘫的迟缓期，应加强高级姿势反应和患者肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复。 在训练时，不要使用任何阻力，因为过强的阻力将增强肌肉的张力，对于大多数患者，应该以缓解他们的痉挛作为治疗目的。,对于偏瘫的痉挛期，应尽可能应用反射抑制性抗痉挛模式来缓解肢体的肌张力。 恢复期，应以促进肢体分离运动作为治疗目的。 肌肉痉挛、共同运动和异常的姿势反射等妨碍正常运动模式的形成，待痉挛缓解之后，再促进正常的运动模式及正常的姿势反射。,偏瘫患者的训练和治疗计划,五、目前对Bobath疗法的评价,（）认为用一个大的治疗球让患者伏或坐在上面，由治疗人员操作移动患者整个身体的前庭刺激方法，对瘫痪伴感觉丧失的患者确有良好的效果。 （）让肢体负重、进行关节压缩等技术亦有效果。,（）中枢神经系统患病后运动的恢复是有遵循运动发育顺序的规律，但并非刻板的一成不变。 （）有脑干、脊髓控制的低水平反射的释放是运动功能丧失的主要原因的观点，目前认为是无根据的。,（）Bobath曾根据Magnus的研究提出过一些治疗方面的理论，目前认为Magnus在当时居统治地位的概念，已不为当今的生理学家所接受，目前认为感觉传入，对运动控制无关键作用，另认为运动控制也不依靠反射