活动受抑制等允许接受胎儿移植分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升.ppt

产后甲状腺炎 (Postpartum thyroiditis，PPT),福建医科大学附属第二医院内分泌科 李良毅,内容,概述 病因和病理 临床表现 实验室检查 诊断与治疗 随访和预后,概述,PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型 指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常 PPT的患病率是1.121.1，碘盐充足的地区患病率是7左右 我国学者报道PPT的患病率是11.9，其中临床型为7.2,妊娠甲状腺功能,妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释； 肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿； 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加,妊娠期甲状腺功能-TBG,甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加最早最明显的改变 TBG是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用 在妊娠的前三个月， 20-24周达高峰，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍 妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,妊娠期甲状腺功能-hCG,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值 妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13 个月(孕早期) 注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制,HCG对妊娠期TH水平的影响,HCG对妊娠期TH水平的影响,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植 分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病 大约20%的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高,PPT的病因,1.自身免疫： （1）、妊娠早期(前3个月)TPO Ab阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%50%。 （2）. TPO Ab 阳性的妊娠妇女的发生风险是TPO Ab 阴性的20倍 2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。 3.碘过量碘可诱发产后甲状腺炎。 4.既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式。 妊娠期，母体免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。 产后：免疫抑制减弱使免疫反应加剧，出现体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。 病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后免疫功能反跳恶化了这种异常。,PPT的病理,甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等 B超显示甲状腺内部低回声或低回声结节 甲状腺内轻度淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，,PPT 的临床表现,根据甲状腺功能的异常可以分为： 1：临床型PPT: 甲亢型45.7 甲减型11.4 甲亢甲减双相型42.9 2：亚临床型PPT 甲亢型65.2 甲减型34.8 无甲亢甲减双相型,PPT的临床过程甲亢期,发生在产后的16个月，通常在3个月，持续12个月 症状是怕热，心悸，出汗，乏力，情绪激动等 原因是甲状腺组织被炎症破坏，TH漏出 实验室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表现，但摄碘率低下,PPT的临床过程甲亢期,PPT的甲亢期需与Graves病的复发鉴别 1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止， 2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性,PPT的临床过程甲减期,发生在产后的38个月，通常在6个月，持续46个月 表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中 原因是甲状腺组织被炎症破坏，激素合成减少 实验室检查，TSH逐渐增高，甲状腺激素逐渐减低,PPT的临床过程恢复期,发生在产后612月 此期激素水平和131摄取率逐渐恢复至正常 大约有20的病例会转为永久性甲减 少数病例可以在PPT恢复310年后再次发生甲减,PPT的诊断,符合以下2个条件即可诊断PPT： 1、产后一年内出现的甲状腺功能异常，可以是甲亢型，甲减型，甲亢甲减双相型 2、TRAb阴性， TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的条件，131碘摄取率因哺乳不能常规检查。,鉴别诊断,亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。 桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，,治疗,PPT大多数呈现自限性过程 甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素 甲减的治疗： 甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的 甲状腺。 短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。 永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。,预后与预防,大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。 TPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。 预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。,随访,1、产前测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，特别对阳性抗体者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后6个月82.2%的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于6个月及以后进行随访。 产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。 产后甲状腺炎伴无症状性甲状腺功能减退症的妇女，应该在48周复查TSH。 产后甲状腺炎如有甲状腺功能减退的症状，应该在48周重复检测或开始LT4治疗（如果症状严重，如果