普萘洛尔治疗婴幼.ppt

普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤,潍坊市人民医院美容整形科,血管瘤是婴幼儿最常见的 良性肿瘤之一， 新生儿的发病率约为1.1%-2.6% 。约有2/3的血管瘤患者累及头颈部。,1 血管瘤的分类,传统上一直将血管瘤分为毛细血管瘤 、 海绵状 血管瘤、 蔓状血管瘤及混合性血管瘤， 但这种分类难以反映血管瘤 的 生物 学 特 征 和 临 床 特 点。 l 9 8 2年 ， Mul l i k e n 根据血管内皮细胞 的生物学 、 病理组织学特点和临床表现方面的不 同特点， 将传统意义上的血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类，从此引起了对血管瘤的认识和治疗上的根本性改变 ，目前这一分类标 准已逐渐被认同、接受。,国际脉管性疾病研究学会血管异常 疾病分类标准,血管肿瘤 血管畸形 婴幼儿血管瘤 低流速血管畸形 先天性血管瘤( 迅速消退型和非消退型) 毛细血管畸形( 葡萄酒斑等) 簇状血管瘤 ( 伴或不伴 KM 综合征) 静脉畸形 Kaposi 血管内皮瘤 ( 伴或不伴 KM 综合征) 淋巴管畸形 梭状细胞血管内皮瘤 高流速血管畸形 皮肤获得性脉管肿瘤 动脉畸形 其他罕见血管内皮瘤 动、 静脉瘘 动、 静脉畸形 复杂混合血管畸形,婴儿型血管瘤的病理过程,临床表现为 2个完全不同阶段，即增生期和消退期。血管瘤增生期一般出现在个体出生后 6个月至 1年内，临床上，最初观察仅 为小红色丘疹 ， 继而逐渐或迅速增大( 速率不一) ， 在组 织学上，则通常表现为大量内皮细胞分裂增生、肥大细胞浸润及基底膜层增厚 ， 一般无明显血管管腔。此后 ，进入消退期，临床表现为血管瘤生长逐渐停止，瘤体开始变小， 表面颜色 由鲜红色变为暗红色，肿块表面皮肤皱缩 ，体积开始变小。增生期 和消退期血 管瘤，均可有不同程度的肥大细胞浸润，出现逐渐明显的纤维组织和脂肪组织沉积， 最后局部皮肤皮下可残留不同程度 的纤维脂肪组织。,由于血管瘤发病率高， 可能造成个体生理 和心理方面的多种危害， 其治疗方法也众多， 但均存在 一定不足或不良反应 ， 尤其是对部位特殊、 类型特殊血管瘤的治疗处理， 一直是临床和研究的热点 。,治疗上尚无针对性强的措施，以前常用的药物主要有：糖皮质激素、干扰素、环磷酰胺、长春新碱等，上述药物均有不同程度的不良反应，使其临床应用受到限制。,2 普萘洛尔治疗血管瘤的提出,2008年，法国医生Leaut -Labr ze在美国新英格兰医学杂志上发表通讯研究论文，报道了他们应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的重大发现。 Leaut -Labr ze等医生第一例采用普萘洛尔治疗血管瘤，是因为患儿患有严重的鼻腔毛细血管瘤导致阻塞性、肥厚性的心肌病，尽管用糖皮质激素治疗后，血管瘤变稳定，但阻塞性、肥厚性的心肌病的发展，作者顺理成章地用到了心内科常用的降压药-受体阻断剂普萘洛尔进行治疗。意外之处是治疗过程中却发现血管瘤逐渐变小，在停用糖皮质激素后血管瘤仍继续好转，最后血管瘤几乎完全变平。另一例为累及整个右上肢和右侧面部大部分的斑块样血管瘤患儿，患儿1月大小时使用糖皮质激素治疗4周，血管瘤仍然长大，MRI显示眼球内、外、眶部受累，颈内血管瘤压迫致使气管、食管移位。超声检查显示患儿心输出量增加，患儿9周大小时开始给予普萘洛尔和糖皮质激素治疗，7天之后由于血管瘤缩小患儿能自主睁眼，并能观察到腮腺附近的血管肿块明显缩小。患儿4月大时停止糖皮质激素治疗，继续给予普萘洛尔治疗，血管瘤皮肤颜色明显减退，9个月大小时停止普萘洛尔治疗，患儿睁眼满意，没有发现视觉障碍。,作者发现这2例患儿后，在征得患儿父母书面同意的前提下， 对另外9例颜面部严重或毁容性毛细血管瘤患儿也使用普萘洛尔治疗 ，所有患儿用药血管瘤颜色变浅，并伴有明显的瘤体软化，随后血管瘤明显变小，最后几乎近于扁平。且治疗过程中未见严重的不良反应 ，仅个别出现血压偏低。,普萘洛尔对婴幼儿血管瘤治疗有效的发现带有偶然性，也是基于巧合，但却在儿科、整形外科、皮肤科、口腔科等医师中引起强大反响，成为药物治疗血管瘤的新选择。一些较严重并危及生命的婴幼儿血管瘤，应用普萘洛尔治疗后，病情可迅速得到控制。,3 普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的适应症,主要用于严重的大面积或头面部的病灶 因血管瘤导致视力障碍、影响进食、阻塞呼吸道等 而非针对任何类型或部位的血管瘤,普萘洛尔的药理作用,普萘洛尔是非选择性肾上腺素受体阻断药，可阻断心脏1和2受体，具有拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与收缩速率，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量，抑制肾素释放及降低心排血量，还有明显的抗血小板聚集作用，这主要与药物的膜稳定作用及抑制血小板膜Ca2+转运有关 。,普萘洛尔的主要作用,用于治疗心律失常、心绞痛、 高血压。,4 普萘洛尔治疗血管瘤可能机制为：,下调血管瘤增殖因子，如碱性成纤维细胞生长因子 和血管内皮生长因子，促进血管瘤的消退。 加速毛细血管内皮细胞的凋亡，使血管瘤萎缩。 选择性抑制基质金属蛋白酶- 9及人脑微血管内皮细胞表达，影响血管形成等。,5 普萘洛尔治疗血管瘤前的准备,使用普萘洛尔治疗前，必须进行详细的病史采集及体格检查 ，在确保心、肺功能良好的前提下方可选择普萘洛尔治疗血管瘤。 血管瘤用药前，应常规行血常规、肝功、肾功血糖、心电图、超声心动图等检查。,6 普萘洛尔治疗血管瘤的使用剂量,对于大于3月住院治疗的婴儿：初始剂量 为 0 .1 7 mg/kg/dose，每8h给药一次，每次用药后1h监测生命体征和血糖，如果2次用药后患儿没有出现并发症和低血糖症状，用药剂量可加倍，改为0.33mg/kg/dose.经过再一次的2次用药后，普萘洛尔剂量可再次翻倍，直到达到每天0.67 mg /k g/dose， 相当于2 mg/kg/d ( 一般不超过此总量).用药持续至血管瘤增生期结束或瘤体消退并不再生长,（此时可不再严密监测生命体征和血糖），然后逐渐减量 ,直至停药,减量时间应超过 2周 。 小于3个月的婴儿 ：发生低血糖的风险大，应该尽量不用普萘洛尔，不得已要用的话，剂量升级一定要减慢。,7 普萘洛尔停药注意事项,普萘洛尔不能突然停药，一定要缓慢减量，减量时间应超过 2周 ， 避免普萘洛尔的反跳作用 。,8 普萘洛尔的主要不良反应,对循环系统的影响：心动过缓、不同程度的房室传导阻滞、低血压、心源性休克等。 对呼吸系统地影响：支气管痉挛 、哮喘、肺水肿等。 对内分泌及代谢的影响：低血糖、高血钾及甲状腺功能减退。 对消化系统的影响：恶心、腹泻、胃肠道不适及上消化道反流等。 对神经系统地影响：头痛、头晕、疲倦、感觉异常等 对皮肤的影响