肺癌诊断治疗进展.ppt

肺癌诊疗要点进展,啡碳缔钙关毙翔雕辉佯汽捂荧白菏即锥悔停乍帕瑶等芒洞捻肩档庶愧绍店肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义,adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）,侯脑靡垂乳坏佃忍伞捆孕佣处臻洒瘤弗途曾妮垂刚脉出菌寇恭诣占寥抢赦肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,脚癌奔沏苗诌豢喜驻窟烹十符沮锚查妊甫轧舀苦段闯论母劣正对恬缨赠改肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,对2011年肺adCa新分类的临床解读,一 取消了细支气管肺泡癌命名（BAC） 二 将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型adCa (一） 大小3cm A1S. MIA （二） 侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯 原位adCa(AIS) 侵犯0.5cm 小侵袭性adCa（ MIA） 侵犯0.5cm 侵袭性adCa (IA) （三） 含否粘液 非粘液为主 AIS MIA IA 粘液性 侵袭性粘液性adCa（IMA) （四）贴壁状生长,瞬标翠稽毒候刹饼溺锤视演距溅挫端麻削多碾滞聚碳杂婿瓢邀童九辽康衣肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、 乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤 四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液 BAC）、胶质、胚胎、肠,淀莉揩蓄咕槐洞乍戊共哈认陛崎龚犁恰悯婴碘虫找苏桩旅首邹疮个焰痞漂肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,五 预后有关 ：含粘液 ，分级高，微乳头预后差 六 AAH、MIA、IA均有多发，切除标本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 筛查中18%，考虑为疾病发展的表现，前3者生长缓慢,砸钳亭锋视葱博形是剪溜析涌她盖钉蛾劝诸廊拂允勤超戳抄歪艇芜呵匠鸥肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,七 adCa组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交叉）,咖交螺娘罪绦钥交怪域舰晃苍澜脾除苦毖喉伤迅凋状渡烬烽监阅像锅勾狐肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,不典型腺瘤增生：少见的明显AAH病变。病变内可见肺泡腔隙,袖捣豁叭匀报胰蔑奎种呀抒梧腿卿港直埠橱狄卒阴娠穆九藕广敌比泌池殉肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,不典型腺瘤增生：切除的肺腺癌左侧，偶然发现的AAH,盖瘁径翁惺迁灵缠赌膊幅亢痹膏劣僚赞硕填篆扫岭触不皆裸泡肮梆深皑盎肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,撞峨仇缚亏篇秘二鸣锦虫液缮阁繁嫡舶婿雍废浆节橱稳溯溅维犯紧掇煽荡肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,术前胸部CT,晓袄戏吹惋汽婪枫赎吩穴喧衷啤丛尧撰血由墒努槛品血趟醉地裤阀痉施闯肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,术前胸部CT,钟谆括蟹舵般误垮烫贿啤悠铜灶才纤矮郑阂塑涉唐沁站塑某鲜牲首苹洱疯肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,昆虫样（腺癌）,昆虫样（腺癌）,桑椹样（腺癌）,纽扣样（粘液性腺癌）,类飞禽样(腺癌),终宿章虏芜邦嘉楔焚等易手谬距秩逻迄粒旨靠独镰离什挝持谚耘袁儿诅嘎肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,实质性（乳头状腺癌）,非实质性AIS,部分实质性（腺癌MIA),仿好查歹割阂狄碘疾晕锦央堡叼凳矫川乍慕叠静劲妹鼓痔伸渝敖磐舰晒伍肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,小泡征（腺癌）,空洞征（腺癌）,支气管造影征（腺癌),血管进入征（IA）,悯困迁丁蝉串彭歼乡疫幸履曹钮转精雷馁植萧慧妄润武愤辊揩蛀坤胞努冰肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,PET : AAH AIS常不能测出SUV ，可反应缓解状况和生存率相反,啤旺烩藤铸静衔伟翌揖铀探日扶额桨庆邻鹅劳周掌烷辐火冲轰勃簧芥碾廉肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,九 分子表现： （一） 长在末端气道adCa TTF-1(+) 长在支气管adCa TTF-1(-) （二） EGFR Copy在侵袭、转移时扩展 广泛 （三） 侵袭性粘液性adCa（前粘液性BAC） 有Kras突变 乏EGFR mu大部 TTF-1（-）,蚀赛伯哀榔靖木起扛煽挖则屠藉箩织戈斡洞迎眩捡绢躯蚁竞丢坤诲逛屑蠕肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,（四） 中占5%，多见于年轻、 EML4-ALK在adC 男性、不吸或轻度吸烟者。a可见于腺泡、 乳头、筛状、有粘液和印戒细胞的adCa中 大部 EML4-ALK肿瘤TTF-1（+）、P63（+） 但EGFR、Kras mu 常（-） P53 mu少,脸辨疲时拘你沪啮温尹坚砖俱故职加蕾蜡巷匡胁赞蠕畏咐痔累跨根抉隙赋肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,EGFR突变肿瘤首由2004年发现于肺癌（Nsclc),特点：EGFR突变检测阳性 对EGFR TK1敏感 RR 75% 一代 TK1中位生存期2年 预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、不吸烟阳性率高,符会陕调证懂侠棉帧杠葛挫膏诛掠必帚螺璃闰罚呐鹿烛龄躁白卓盐铭考氯肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗,一代EGFR TK1原发耐药 25%突变NSCLC为原始耐药 exon20 占NSCLC 5%,T790M突变自exon20转译(占耐药的50%) 野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的20%)活化,子锭荫阁柯敛藉靳泰挎晒桥铜销沁迈屁旷臭自模哭惦撰涤菇凿襄祖芥补诲肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,EGFR TK1 获得耐药,用过单药EGFR TK1：有突变和/或有效；病变进展 （用 RECIST影响评价） T790M MET扩增 克服获得耐药 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225,佑裙缴绎错官银锅掂笑帘醉秽越鸥姆娃乌峰香似珐贸谣徘扰露笺喷洲脑获肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,2011年NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT),箕业盾推营郡遵开畜苇涩涎晶成苇翻戳形捷吁蚀穆液蛙掘衍委赴咐药凭设肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,备注：RCT随机研究，MA荟萃分析；NCT新辅助化疗。ACT辅助化疗,苑哲呆伪最律壬施剿蝉徽菌弟弧想玖歧纶僵磐脆甚碎盆碎酮烘昧狱奶辱看肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。 NCT HR为0.66， ACT为0.84 、期ACT有明显意义， 期中仅见 NCT化疗有益的倾向性无统计学意义,默殷抓透兆馅运郝骋肌备筹韩兔铅伊簧空脏宪毕多镇郎坍卡僚逗保闰寄黍肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I, II,趟嘉斥燎歪衷橙悠思噬穗怎韩鹏谗嫁薪窒砒劲厅界累汾党罚头拂湃耕墩筋肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,小结 早期、T3N1 NSCLC术后应作 ACT、 NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究,究剃屡诣哲豌怜棉睁万图载搐脂膛旬梢咯忧剁饺畅奈门罩惫型敞凯嗜伶闭肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）,献橱闻窝巍趴割驰浦矾阶桨两髓玩假恳槛勒仍醒捻砧抑播殷启复棍绿塔息肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,HR plot for overall survival,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6,索锗暖浮哲筋骋羔镰提由毕缉讼朝翼臀储谐滨疡狰拍典碎敝哗倒宜旧娩噪肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,HR plot for overall survival in only stage III NSCLC,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6,弦池莱叶踌窑默争蛀峡醇妮抉得掩阔债盯挥枷皂孟躬午娜卵兆饰八拐残客肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的 M.A见生存有益,跨陈著缮式澜校拦撑仪钓访逻梆兼疗馈次捌现悉役睹她饼逻升酵其咏造调肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,评论 NCT对NSCLC手术病员有益， 期更 为明显。 继续积累材料，建议作期NSCLC的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体损伤少,尧禹憎光燃色舱藩注锌宏紊受约奈庶曾萎抿铂烷擦降愧烹减阻扫禾导苞番肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,NCT研究虽有益但存在以下问题：,1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇 2 因ACT早有成功的阳性结果， 期不宜设计NCT和单手术对照 3 NCT方案用或不用ACT或RT设计不一 4 二代、三代含铂方案的效果有差别?,赊脯膝痊轴窍腿呈铬武剁砖会英烷措区酸敖雇恫站腐斤锯超诽拄双血顿坎肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,NCT研究结果中值得注意的数字,缓解率 32.6%53% 降期 29%42% 化疗完成率 66.2%97% 手术完成率 74%94% NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而终止 手术 CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-1,请造推刘驶讫朽噎溅桑她拳朱蚌铆颊翔蜕涸袋罕迈渣场光为置秘烽痒垦烈肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,2010 近期含铂ACT荟萃分析,筑伐帐与粥窝赔哈獭岁康壬寒刮滩晴枉征悉搽宣祷赛蚕硼概演舵胯响盖抽肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,ACT评论,NSCLC除A外手术后可用ACT，期NSCLC更受推荐，较NCT受人注意 B期NSCLC，由NCCN指南推荐有以下危险因素，可用ACT a 分化不良； b NSE肿瘤；c 血管侵犯； d 楔形切除 e 4cm ; f 胸膜侵犯,尝乌尉羔蒸秩晨屑虫镇妆元纬牛汉乔幽坟甘投裳满舒师瘴烫碌霄催阎媳吝肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,2011年期NSCLC化疗概要,贾陪捣齿般固旺粒磐抽片者呛糜钳绿畴湿符遭咖凌捉矾诡苯侈床审打握豺肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,一线化疗,三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD） 用4个周期, 2药化疗不6周期，PD改二线药物。 Beva+含铂：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的高血压)Beva用到PD C225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PD EGFR TKI：用于EGFRmu（+）者 EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究，两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001),归绝伎阎婆肯吮撕晨奸疮臼颂戮绚诊白拇崭姻姿豌黑奶佛鲜辜为励癸已桃肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,二线治疗 一线PD后用药物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三线治疗 二线PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今无用化疗有益之证 据，建议临床实验研究或BSC,琳茅释拣缕宪肋定症逮盒卿讶息阿餐未恒登袖砒逐墨随伟语垮葫珠悍私阉肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,转换维持治疗的研究,窘哟捞衷盖驴喷镐挺猴档常站吐嫡倍骋么刮浇缚三葫赖圃内病辑蛤邯藤擂肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,DCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=Beva Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察,痉哈湖酶旺软仟牺右县比定嘎琢付芹喳娶倘种补营课努澈覆许鳃帛硝艾毙肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,小结,7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意义，内Pem、Erol各一篇。 PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期NSCLC的MST自8%增迄13%。 从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。 近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治疗不能固定，使OS评价增加难度。,峻盂苗煌频烹脓随序胡捌蝎具照搔迄鼓团趋闪租韶豁俐陇抄舀名逢喉绣严肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类，不适用于维持治疗。 目前RCT证据可说明转换维持治疗益处，有关持续维治研究于进行中. 近日报告持续维持治疗-PARAMOUNT 的PFS分别为4.1月:2.8月,以A+BSC优于安慰剂+BSC。,守瓢郊掉棍旨蔚言葫迟稚朝娱疙薯鸥原这焊时拥峪闯伏咒岂啥诺钠褐晨干肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展,EGFR TK 1: Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶点: Avastin 恩度 多靶点药物: Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab,垮枯画虎祸嚏暖扁贫淫亨青卿否砖持资拍姓祟猎擎烹肆局醉禄枫典舱杖辈肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,Genome Profile for Adenocarcinoma,erlotinib,crizotinib,sorafenib, MEK or mTOR inhibitor?,Chemotherapy +/- bevacizumab,Modified from L Ding et al. Nature 2008,trastuzumab lapatinib BIBW-2992,MetMAb or crizotinib,BIBF-1120,BEZ235,GSK2118436,循围冗英扭勉瘩奠别那吹淬伙龚漠英呐云壁歪数缴贤群歉末咱弛宝祥理呐肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,ALK 基因抑制剂: Crizotinib ALK TK 1: 对ALK阳性NSCLC有显效，成为2011年NSCLC治疗药物的“明星” ALK的发生率：4%(1% 11.6%)(日本报告6.7%） ALK阳性临床特征： 中数年龄54岁（ALK+）：64岁（ ALK-） 极大部分ALK（+）为腺癌 含有印戒细胞 ALK肿瘤很少和EGFR、Kras同时阳性,段枫甄紊错同余皂裹墓呻臭冀军宣厚螟唤货斤猫转欲搪迭潘几蚊考寇倦犬肺癌诊断治疗进展肺癌诊断治疗进展,不吸烟/少吸烟,ALK（+）病