临床输血技术培训——治疗性血液成分单采和置换术李碧娟.ppt

治疗性血液成分单采和置换术,中南大学湘雅医院输血科 李碧娟,概 论,Apheresis和古希腊的放血疗法 1902年Hedon做了TPE的动物实验 1909年Fleig将TPE运用于尿毒症患者 1914年Abel首先使用plasmapheresis一词,概 论,概 论,概 论,单采法,单采血浆法,单采白细胞,单采红细胞,单采血小板,概 论,治疗性单采 红细胞单采术 白细胞单采术 淋巴细胞单采术 血小板单采术 外周血干细胞单采术,治疗性置换 血浆置换术 红细胞置换术 淋巴血浆置换术 全血置换术,概 论,血细胞分离机,离心式,滤膜式,吸附式,血细胞分离机,血细胞分离机,离心式,吸附柱式,滤膜式,双重血浆置换 Double Filtration Plasmapheresis, DFPP,血细胞分离机,离心管道示意图,血液成分的比重,血细胞分离机,提高了成分输血的水平 为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段 骨髓与干细胞移植得以广泛开展,血管通路,血管通路,静脉穿刺,动静脉瘘,动脉穿刺,静脉插管,抗凝剂,抗凝剂,ACD液 Acid Citrate Dextrose Solution,肝素,混合使用,置换液,置换液,主要目的：维持血容量的动态平衡,其它目的,1、补充患者原本缺乏的血浆成分,2、强化PE时补充医源性丢失成分,3、免疫调节功能,4、抑制病理性成分产生,5、结合病理性成分,6、迅速改善缺氧状态,置换液,置换液,晶体液,蛋白质溶液,血浆代用品,置换液,晶体液,生理盐水,林格氏液,平衡盐溶液,置换液,蛋白质溶液,新鲜冰冻血浆（FFP）,血浆蛋白组分溶液（PPF）,5%白蛋白溶液（Alb）,静脉注射免疫球蛋白（IVIG ）,冷沉淀（Cryoprecipitate, Cryo）,置换液,血浆代用品,右旋糖酐,羟乙基淀粉,明 胶,置换液,单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。 如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿 需补充白蛋白、IVIG 怎样合理使用FFP？,治疗性血液成分单采术,治疗性红细胞单采术 治疗性血小板单采术 治疗性白细胞单采术 治疗性淋巴细胞单采术 外周血造血干细胞单采术,治疗性血液成分单采术的应用,真性红细胞增多症,镰状细胞性贫血,急性白血病,各种急慢性白血病,原发性血小板增多症,其他疾病,治疗性红细胞单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,迅速降低Hct和血液黏度，改善临床症状， 减少血栓形成或出现严重合并症。,真性红细胞增多症伴高粘滞血症， HCT180g/L。,每次去除量不能太多，以Hct下降50g/L 左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。,治疗性血小板单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,迅速降低异常增生的血小板，防止出血、 血栓形成和血液循环障碍,原发性血小板增多症，Pt1000109/L 特别是有严重并发症，出血或血栓形成者,有脾脏肿大者需连续几次血小板单采术才能 获得满意疗效。,治疗性白细胞单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,迅速减少白细胞，避免肿瘤溶解综合征， 动员贮存池中的白细胞进入循环池， 减少药物用量。,外周血白细胞数100109/L的高白细胞 白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除,需特别注意血液成分的补充，防止出血,治疗性淋巴细胞单采术,原 理：,应用指征：,注意事项：,去除免疫活性细胞；过继免疫治疗（LAK、 CIK、光照单采术等）,难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、GVHD,注意维持病人正常的免疫功能,外周血造血干细胞单采术,恶性血液病 实体瘤 再生障碍性贫血,治疗性血液成分置换术,治疗性红细胞置换术（TRCE） 治疗性血浆置换术（TPE） 治疗性淋巴血浆置换术（LPE） 治疗性全血置换术（TWBE）,治疗性红细胞置换术,地中海贫血 镰状细胞贫血 一氧化碳中毒 脑型疟疾,治疗性血浆置换术 Therapeutic Plasma Exchange (TPE),离心式血浆置换 膜滤过式血浆置换 双重血浆置换,TPE原理图,TPE的疗效机制,去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合物、炎症介质、内外源性毒物等 补充作用：如PGI2、IVIG 免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫,TPE治疗原则,TPE治疗原则,病因不明,常规治疗无效,预后不良,TPE治疗原则,免疫机制介导的严重疾病,TPE的适应证,中毒症 TTP 高粘滞综合征 溶血性尿毒综合征 GBS MG ABO血型不合的骨髓移植 自身免疫性溶血性贫血 家族性高胆固醇血症 Goodpasture Syndrome 凝血因子抑制物 系统性血管炎（RA、SLE）,TPE的强度和频度,TPE存在的问题,清除血浆中的病理性成分,用于治疗体液免疫介导的自身免疫性疾病; 特别是对IgM型疗效较好 不能清除病理性细胞成分,有引起抗体反跳、病情恶化的危险 疗效不持久，创伤较大，费用高,TPE需要注意的问题,快速清除了循环抗体 使原已受抑制的B细胞增殖 抗体合成增加 增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性 建议TPE结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑制剂 不能容许B细胞转化为浆细胞,TPE治疗母儿血型不合,TPE治疗神经系统疾病,Plasma Exchange in the Mother,Volume of 3.5L of plasma Average twice a week Until the thirtieth week of pregnancy To be a very limited application in the advanced stage of pregnancy The key factor FcRn,胎儿宫内输血,Brief Report,Intensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day,A Retrospective Case-Control Study,Plasma exchanges do not increase red blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia,治疗性淋巴血浆置换术 (Therapeutic Lymphoplasmapheresis, LPE),难治性自身免疫性疾病: 以细胞免疫为主 血浆置换及内科治疗疗效不显或无效 其他: 高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移植、骨髓移植的排异反应、GVHD、纯红再障。,LPE的疗效机制,淋巴血浆置换,LPE治疗流程,肘静脉,COBE,病人,压积红细胞,肘静脉,血浆,淋巴细胞,置换液,去除,LPE治疗图片,LPE治疗图片,LPE治疗重症肌无力,LPE的疗效,LPE的技术特点,进入manual操作系统。 利用密度梯度离心原理和光电比色技术，调整各项参数，在血浆置换的基础上，选择性去除相应的免疫活性细胞。 两种治疗方法同时进行，一举两得。,LPE可以去除的病理性细胞,异常激活的T、B淋巴细胞 病理性浆细胞 APC细胞 白血病细胞 狼疮细胞 GVHD患者的异体淋巴细胞 过客淋巴细胞,LPE有关检测指标,血常规 免疫全套(血液、脑脊液） 淋巴细胞亚群,LPE治疗时机的选择,强调早期治疗 神经系统AID应该在使用激素之前进行LPE LPE术后13天是内科治疗的最佳时期 病人处于危重期不是LPE的禁忌症,LPE治疗次数,一个疗程只需治疗12次，以细胞免疫为主的AID治疗次数少；以体液免疫为主的AID治疗次数相对较多 间隔时间35天 很少需要进行第二个疗程的LPE 不主张对孕妇进行Intensive PE and LPE,LPE的治疗优势,操作简单，能在床旁进行，容易监测 去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高 减少置换次数，减少每次置换时间 安全有效，远期疗效好 节约医疗资源,治疗性全血置换术 Therapeutic Whole Blood Exchange (TWBE),重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血 错型输血导致的急性溶血性输血反应 新生儿溶血病 溶血尿毒综合征,全血置换治疗重度溶贫,全血置换治疗重度溶贫,全血置换治疗重度溶贫,全血置换治疗HDN,全血置换治疗HDN,全血置换治疗RhD-HDN,全血置换治疗RhD-HDN,全血置换治疗RhD-HDN,全血置换治疗肝移植PLS,PLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状 溶血性贫血是常见的伴随症状 PLS所致溶贫多发生在ABO血型不合器官移植和骨髓移植,(Passenger Lymphocyte Syndrome),全血置换治疗肝移植PLS,病史资料： 1、受者血型B，RhD（+），抗筛（-） 2、供者血型O，RhD（+），抗筛（-） 3、术中输注大量B型血，未见不良反应 4、术后第八天出现贫血症状，Hb下降至 45g/L，胆红素升高，肝功能正常，复查 抗筛（-） 5、经盐水介质交叉配血后再次输注B型RCC4U 未见输血不良反应,全血置换治疗肝移植PLS,输血无效 胆红素持续升高，肝功能开始出现异常 肝细胞淤胆，灶性细胞坏死 护肝、免疫抑制剂治疗无效,全血置换治疗肝移植PLS,与B型RCC交叉配血（微柱法）：主次均出现凝 集反应，盐水交叉无凝集 直抗3+，多抗1+，IgG3+，C3d1+ IAT（-），血浆中游离IgG抗B抗体1:16 从患者红细胞上放散出IgG抗B抗体，效价1:16,全血置换治疗肝移植PLS,分次输注O型洗涤红细胞6U 随访84天，临床症状无改善 仍存在持续血管外溶血 肝功能出现异常,全血置换治疗肝移植PLS,术后第84天行全血置换术 治疗时间：70min 置换液：B型FFP1000ml+O型WRC7.5U 去除患者全血1862ml,全血置换术前后Hb变化,全血置换术前后肝功能变化,全血置换术前后IgG抗B抗体变化,全血置换的治疗机理,快速去除免疫型血型抗体和致敏红细胞 去除免疫活性细胞（包括过客淋巴细胞） 去除胆红素、毒素及其它代谢终产物 减轻肝脏代谢负担，促进供肝成活 快速纠正贫血 有效遏制溶血,全血置换的治疗优势,治疗时间短 治疗一次即可 病人痛苦