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脑血管疾病,福建省省直机关医院 神经内科 叶华,血液供应,大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高 平均脑重1500g占体重 2-3% 血液灌注量占心输出量 20% 大脑耗氧量占全身耗氧 20-30% 脑血流中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆的损伤。,血流量的分布,脑皮质的血流量远高于脑白质,脑组织对缺血缺氧的敏感性,大脑皮质、海马神经元对缺血缺氧损害最敏感。 其次为纹状体和小脑Purkinje细胞。 脑干运动神经核对缺血缺氧耐受性较高。 因此，相同的致病因素在不同的部位可出现程度不同的病理损害。,解剖结构:,颈内动脉系统,椎基底动脉 系统,眼动脉 后交通动脉脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,半球前 23、部分间脑,椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,半球后13、脑干和小脑、部分间脑,脑底动脉环（willis环）：,由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环，具有脑血流供应的调节和代偿作用。,椎动脉,基底动脉 大脑后动脉 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,脑血管供应-区域分布,概述,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,破裂或闭塞,脑梗死,蛛网膜下腔出血,脑出血,颅内动脉,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高 患病率 719-745.6/10万 发病率 109.7-217/10万（年新发120-150万） 死亡率 116-141.8/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,人群分布特征,地域分布差异 我国 北方南方 西部东南部 美国 东南部中西部 加拿大 东北部西部 日本 东北部西南部,时间变动趋势,80年代以来 多数国家 （东欧） 我国多数地区少数地区 90年代趋势（上海市资料） 发病率上升（男性女性），处中等水平 （168.2/10万） 死亡率处中等水平（79.2/10万），但逐渐下降（女性下降趋势男性）,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右 比较西方人群早10年左右 男性高于女性 WHO-MONICA调查：1.5:1 其中美国约为:1.3:1,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3-68.1% 出血性卒中 34.1-40.7% 未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65-80% 脑出血 5-16.7% 日本 介于二者之间,脑血管病的基本病理生理改变,高血压 低血压,血液病 血粘度改变 RBC变形性,蛛网膜下腔出血,动脉硬化 动脉瘤 血管畸形,脑出血,TIA脑梗塞,混合性中风,出血 （血管破裂）,缺血 （血管闭塞）,血流动力学因素,血液流变学因素,血管因素,基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素,脑血管病的病因学,危险因素,不可干预的危险因素 年龄、性别、遗传因素,可以干预的危险因素 高血压、吸烟、血脂、糖尿病、心脏病、无症状性颈动脉狭窄、肥胖、 短暂性脑缺血发作（TIA） 其他因素：避孕药物、饮酒（HCY、PAI-1等）,1、高血压(hypertention),是最重要的和独立的脑卒中危险因素。无论收缩压或/和舒张压增高都会增加脑卒中的发病率并呈线性关系；而且，血压与脑出血或脑梗死的发病危险性均呈正相关，控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。,2、吸烟(smoking),为脑卒中重要的危险因素。吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液粘度及血管壁损伤；尼古丁刺激交感神经可使血管收缩、血压升高；,3、糖尿病（diabetes）,是缺血性脑卒中独立的危险因素，糖耐量异常或糖尿病患者发生脑卒中的可能性可较一般人群成倍增加。糖尿病与微血管病变、大血管病变、高脂血症及缺血性脑卒中的发生有关。高血糖可进一步加重卒中后的脑损害。,4、心脏病(heart diseases),心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加TIA、脑卒中（特别是缺血性）的发病率，是肯定的卒中危险因素，有效防治可降低脑血管病事件的发生率。,5、血脂异常,可增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化的发生。,6、TIA和脑卒中史,也是脑卒中的危险因素，TIA发作愈频繁，发生脑卒中的危险性愈高。有卒中史者的脑血管病复发率比一般人群高4倍。,6、血脂异常,可增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化的发生。,7、 肥胖,可引起高血压、糖尿病、高血脂以及动脉粥样硬化的形成。,8、其他脑卒中危险因素,体力活动减少、饮食(如高摄盐量及肉类、动物油的高摄入)、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉狭窄、血液病及血粘度增加等亦与脑卒中的发生有关。,脑卒中的预防,脑卒中的预防包括一级预防和二级预防两种。 无论一级或二级预防都能明显降低脑卒中或TIA的发生率。,脑血管病的一级预防: 指预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中。 脑血管病的二级预防: 指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因并加以纠正，达到降低卒中复发的目的。,我国脑血管疾病分类,、颅内出血（435） 一、蛛网膜下腔出血（430） 二、脑出血（431） 三、硬膜外出血（432.1） 四、硬膜下出血（432.2） 、脑梗塞（颈动脉及椎-基底动脉系统） 一、脑血栓形成（434.0） 二、脑栓塞（434.1） 三、腔隙性脑梗塞 四、血管性痴呆 五、其他,、短暂性脑缺血发 一、颈动脉系统 二、椎-基底动脉系统 、脑供血不足 、高血压脑病（437.2） 、颅内动脉瘤（437.3） 、颅内血管畸形 VIII、颅内静脉或窦血栓形成,（1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞,短暂性脑缺血发作（TIA）,好发中年以后，男：女=3：1 短暂、局限性脑功能障碍或视网膜功能障碍 突然发生持续10-20分钟多在1小时内缓解， 不超过24小时、不遗留症状和体征 结构影像学检查无责任病灶 1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中,短暂性脑缺血发作（TIA）,病因： 动脉粥样硬化、狭窄、心脏病、血流动力学变化、血液成分改变等,短暂性脑缺血发作（TIA）,发病机制： 1、血流动力学改变：各种原因(脑动脉硬化、动脉炎）所致动脉严重狭窄，在此基础上血压急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血。,2、微栓子学说：微栓子主要来源于颈内动脉系统，动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落的微栓子进入颅内血管，微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或者溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。 3、其它病因:锁骨下动脉盗血现象、血粘度增加、血液高凝等,短暂性脑缺血发作（TIA）,一般临床表现 好发于中老年，男性多于女性，起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到数小时，最长不超过24h。 多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作，每次发病的症状相对恒定。,短暂性脑缺血发作（TIA）,特征性临床表现： 颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙） 对侧肢体无力、感觉障碍、失语,v椎基动脉系统 眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、视野缺损、跌到发作 交叉性运动、感觉障碍,短暂性脑缺血发作（TIA）,椎-基底动脉系统TIA的三种特殊类型： 1、猝倒发作 表现为迅速转头时突然出现双下肢无力跌倒，不伴意识丧失，可立即自行站起，这种发作可能是脑干网状结构缺血所致。,短暂性脑缺血发作（TIA）,2、短暂性全面性遗忘症（TGA） 发作时表现为短时间记忆丧失，对时间地点定向障碍，持续数分钟至数十分钟，但说话书写计算能力保持完整。这是边缘叶受累所致 3、双眼视力障碍发作 双侧大脑后动脉距状枝缺血导致枕叶视皮层受累，引起皮质盲。,诊断和鉴别诊断,(一)诊断 主要依据病史。 颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)； 发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h； 大多有动脉粥样硬化病变； 间歇期无任何神经系统阳性体征,短暂性脑缺血发作（TIA）,(二)鉴别诊断 1、癫痫的部分性发作： 特别是单纯部分性发作，以肢体抽搐或者感觉性发作为主要表现，持续仅数秒至数分钟，脑电图检查可发现异常，CT、MRI检查可能发现脑的病灶。 2、梅尼埃病 3、阿-斯综合征,短暂性脑缺血发作（TIA）,治疗 完全性中风的前兆，意义重大 1、检查并积极治疗（纠正）危险因素 2、治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗 阿斯匹林类药物 低分子肝素（疗效不明确）,3、干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）,TIA 和Stroke病史是再发卒中的预示因子,Sacco. Neurology1997;49(suppl 4):S39-S44. Feinberg, et al. Stroke1994;25:1320-1335.,脑硬死,脑梗死(cerebral infarction ,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)，是指脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧、坏死,出现相应神经功能缺损。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。脑梗死约占全部脑卒中70%。,脑血栓形成,发病率最高，约占全部脑梗死的60% 病因： 1 、动脉粥样硬化最多见，常伴有高血压病。脑动脉粥样硬化可发生颈内动脉系统和椎基底动脉系统任何部位，以颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处多见。,2、动脉炎（结缔组织病、病毒、螺旋体感染等） 3、其他少见的病因：药源性、血液系统疾病（真性红细胞增多症等）等。,病理,大约80% 的脑梗死发生于颈内动脉系统，发生于椎-基底动脉系统者仅占20% 。 脑缺血性病变的病理分期是： 超早期(16小时)；病变区脑组织常无明显改变； 急性期(624小时)；缺血区脑组织苍白，明显缺血性改变；,坏死期(2448小时)：可见大量神经细胞消失，胶质细胞破坏，炎症细胞浸润，脑组织明显水肿； 软化期(3天3周)：病变区液化变软； 恢复期(34周后)：此期可持续数月至2年。,病理生理,急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带(ischemic penumbra)组成。 缺血半暗带内因仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元； 如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆的，脑代谢障碍可得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。,保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键，是急诊溶栓的病理学基础。治疗时间窗一般不超过6小时 再灌注损伤,临床特征,发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见中老年，但是脑动脉炎则多见青壮年 起病状态：多安静状态下或睡眠中发病 进展情况：数小时1-2日 前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现 多数无意识障碍和颅内高压症状,临床表现,表现取决于病变动脉供应的区域,不同动脉闭塞的临床症状,1、颈内动脉系统 （1）颈内动脉 临床表现复杂多样，它与闭塞部位及颈外动脉能否代偿有关。 检查病变侧颈动脉搏动减弱或消失，局部可闻及收缩期血管杂音。,1、病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍； 2、优势半球损害可有失语； 3、眼动脉受累出现单眼一过性失明，同侧霍纳征（+）。,（2）大脑前动脉,皮层支-供应大脑半球内侧面前3/4的皮质。 深穿支-供应内囊前肢和尾状核。 1、皮层支闭塞:出现病变对侧下肢运动及感觉障碍，同时伴大小便功能障碍，面部少有受累。 2、深穿支闭塞出现病变对侧中枢性面、舌和上肢轻瘫，而下肢一般较轻。 3、双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及摸索动作强握反射等。,(3)大脑中动脉,皮层支-供应大脑半球外侧面额、颞叶。 深穿支-主要供应内囊膝部和后肢前部。 1、主干闭塞-出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（即“三偏”征），若在优势半球可有失语。 2、皮层支闭塞-出现的偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重，非优势半球受累可见体像障碍。 3、深穿支闭塞-出现上、下肢程度一致的偏瘫，对侧偏身感觉障碍可伴对侧同向性偏盲。,2、椎-基底动脉系统,（1）大脑后动脉： 供应大脑半球后部、丘脑及上部脑干。 1、皮层支闭塞-出现病变对侧同向偏盲，若在优势半球，还可出现失读、失写、失忆等。 2、深穿支闭塞-可出现典型的丘脑综合征，对侧深感觉障碍，伴自发性疼痛，可有轻偏瘫，还可出现锥体外系症状，如手足徐动、舞蹈、震颤等。,（2）椎-基底动脉：,1、基底动脉主干闭塞-可出现四肢瘫痪、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。 2、基底动脉脑桥支闭塞双侧脑桥基底部梗死时，出现闭锁综合征。,3、基底动脉分支闭塞 出现与梗塞部位相应的交叉性瘫痪，构成不同的综合征，如脑桥支闭塞引起的脑桥腹外侧综合征。内听动脉闭塞出现同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕等。,4、基底动脉尖综合征: 基底动脉尖分出小脑上动脉、和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲,5、延髓背外侧综合征 小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞所致。 表现为：a、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；b、同侧面部及对侧半身感觉障碍；c、同侧Horner征（+）；d、同侧肢体共济失调；e、软腭及声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑。,颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉 障碍、失语（优势半球病变） 椎-基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性 感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调,颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表现,大脑中动脉 对侧面部上肢瘫痪重 大脑前动脉 对侧下肢瘫痪重 颈内动脉 病侧眼动脉+上述两者 大脑后动脉 对侧同向偏盲 基底动脉 Top, Locked-in syndrome 小脑后下动脉 Wallenberg syndrome,辅助检查,血常规、血生化、血液流变学： 脑脊液检查：大多正常 脑血管功能检查：经颅多谱勒超声 （TCD）、 超声心动图检查： 神经影像检查：CT、MRI、DSA MRI新技术（f-MRI、MRS、DWI、PWI）,2.计算机体层成像(CT) 多数24h内不显示密度 变化，2448h，逐渐 显示低密度梗死灶，周 围水肿区， 脑占位效应 和是否转为出血性梗死。,磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，可出现略长T2稍高信号灶，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。,神经影像检查时间的重要性,发病在6小时内急诊MRI（），MRA（）,神经影像检查新技术的应用,超早期（ 3-6小时） 弥散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI） 评价缺血半暗区,MRI-DWI,MRI-T2,MRA,DSA、CTA、MRA可以发现血管狭窄、闭塞、以及其他血管病变， DSA是脑血管病检查的金标准。 TCD有助于评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况，也可进行栓子监测,诊断与鉴别诊断,(一)诊断 发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓慢，症状逐渐加重。 表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚或轻度障碍。 病史：多有动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。 CT、MRI：显示梗死部位和范围。,(二)鉴别诊断 1.脑出血 2.脑栓塞 3.颅内占位性病变:某些硬膜下血肿、颅内肿瘤，脑脓肿等亦可呈脑卒中发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，与脑血栓相似，但多有颅高压症状，可行CT、MRI检查以资鉴别。,缺血性脑血管病治疗原则,提高缺血区血液灌注 增加氧的供应和利用 降低脑代谢 防止并发症 防治中风复发,病人一般情况的控制,血压控制 血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药； WHO标准：220/120mmHg（200/100mmHg）； 避免过速、过低地降压，以免影响脑血流灌注。,血糖控制 急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸） 有糖尿病，血糖大于11.1mmol/L应使用胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。,脑水肿 发病后35d达高峰，可根据临床观察，给予甘露醇，亦可用速尿，甘油果糖、白蛋白等静脉注射,吸氧和通气支持 感染 上消化道出血 深静脉血栓形成 水电解质平衡紊乱 心脏损伤 癫痫,特殊治疗,溶栓治疗 药物选择： 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK) 治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓,选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区） 发病后3小时以内、CT阴性 掌握适应症和禁忌症 防治颅内出血的并发症,溶栓治疗,静脉溶栓适应证,年龄18-80岁； 临床确诊缺血性卒中， 明确的神经功能障碍（NIHSS4分） 发病在3小时内； 收缩压180mmHg或舒张压100mmHg；,CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期； 排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）； 无出血性疾病及出血倾向； 患者或家属同意。,并发症 脑梗死病灶继发出血； 致命的再灌注损伤及脑组织水肿 溶栓后再闭塞；,动脉溶栓 对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内可慎重选择。,抗血小板治疗 未进行溶栓的需在48小时内服用阿司匹林，100325mg/d,抗凝治疗 用于长期卧床，尤其是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可使用低分子肝素预防治疗，房颤者可使用华法林治疗。,脑保护治疗 血管内治疗 外科治疗 康复治疗,The Magical 3 Hour Time Window,脑栓塞,栓子通过颈/椎动脉，阻塞脑动脉， 导致供血区组织缺血坏死（脑梗塞），引起局灶性神经功能缺失。,栓子来源:,心源性、非心源性、来 源不明 1、心源性-心脏病房颤病人最常见约45% 2、非心源性： 心外源性-大动脉动脉粥样硬 化斑块、 癌栓、 骨折后脂肪栓或空气栓等,病理,脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，椎基底动脉系统少见。病理改变与脑血栓形成相似，但脑栓塞的病灶可多发且出血性梗死发生率高，约占30%50%.,临床特征,发病年龄：任何年龄，青壮年多见 起病状态：多在活动中起病 进展情况：起病急骤（最快、最突然） 局灶症状：明显，多在颈内动脉系统 意识障碍取决于栓塞血管的大小和梗死的面积 但是临床表现较重,辅助检查,1、头颅CT及MRI 可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。多数患者继发出血性梗死而临床症状并无明显加重，故应定期复查头颅CT，特别是发病23天时。,2、脑脊液： 多正常，出血性梗死时，可见红细胞；感染性梗死者白血病可增加；脂肪栓塞时可见脂肪球。 3、心电图检查 应作为常规 4、超声心动图检查，以了解心脏情况。,5、颈动脉超声检查 6、胸部X线检查有助于了解心脏情况，以及肺部有无感染，癌肿等。,诊断及鉴别诊断,骤然起病， 突然偏瘫， 一过性意识障碍， 可伴有癫痫发作或其他部位栓塞， 有心脏病史者诊断不难，特别是年轻 患者更容易考虑脑栓塞。,对那些临床表现像脑栓塞而又无心脏病的患者，应注意查找非心源性栓子来源及心脏黏液瘤等少见情况。 对中、老年患者要注意与脑出血及脑血栓鉴别，抽搐发作者应与其他原因所致的癫痫鉴别,脑栓塞的治疗,原则同脑血栓形成 治疗问题： 1）溶栓治疗 目前比较谨慎，因为 脑 栓塞的病人容易引起颅内出血 2）抗凝治疗 房颤、动脉夹层或高度 狭窄的患者可用肝素预防再栓塞 防治复发：注意积极治疗原发病,缺血性中风的鉴别,腔隙性梗死,腔隙性梗死 是指发生在大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，管腔闭塞导致缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙，故称为腔隙性梗死。,病变血管多为细小的深穿支，故梗死好发于内囊、丘脑、壳核、脑桥基底部、放射冠等区域。,梗死灶直径0.2-20mm，多为3-4mm，约占脑梗死的20%。是病理解剖时最常见的一种高血压性脑血管病变。,病因及发病机制,常见于高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，引起管腔闭塞而产生腔隙性病变。,病床表现,1、本病多发生于中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。 2、临床表现多样，可有20种以上的临床综和征，临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好；无头痛、颅内压增高和意识障碍等。,3、临床常见的腔隙综合征；,(1)纯运动性轻偏瘫；最常见，病变多位内囊、脑桥、放射冠等区域。 (2)纯感觉性卒中；病变位于对侧丘脑腹后外侧核 (3)共济失调性轻偏瘫；病变位于内囊、脑桥基底部、或皮质下白质,(4)构音障碍-手笨拙综合征；病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部 (5)感觉运动性卒中；丘脑腹后核及邻近内囊后肢 一般在2周内开始恢复。,辅助检查,1、CT可见深穿支供血区单个或多个低密度病灶，以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。 2、MRI显示腔隙病灶呈T1低信号、T2高信号，T2加权像阳性率几乎可100%，并可清晰显示脑干病灶。,治疗,有效控制高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键； 应用阿司匹林等，抑制血小板聚集，减少复发； 钙离子拮抗剂可减少血管痉挛；,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高,病因,主要病因：高血压动脉硬化 其次病因：动脉瘤、动静脉血管畸形 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病,主要部位：基底节-内囊（70%）、脑干、小脑、脑叶内（各占10%） 大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,Hemorrhagic Stroke,国外占卒中的15-20%，国内达39% 九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高血压性脑出血），但是SAH未下降； 上海市18医院的规范化资料也如此； 出血性卒中的发病率将继续上升； 人口老化、血管淀粉样变性增加 药物滥用、医源性药物增加出血危险。,Hemorrhagic Stroke,猝死（24小时内）的第二位原因 1月死亡率约在25%-52% 50%死亡主要发生在48-72小时 10%病人未能到达医院 20%病人能获得独立生活能力 60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损,ICH的危险因素,高血压（RR 2-6倍），尤其是收缩压 年龄 男性 低胆固醇血症 酒精滥用 药物使用 毒品（安非他明、可卡因） 口服抗凝药物（华法令，10% ICH）,ICH的临床病因分类,原发性ICH（85%） 高血压 血管淀粉样变性 继发性ICH（15%） AVM、动脉瘤 凝血病变（包括医源性） 外伤 肿瘤,透明样变性血管,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数分钟-数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,基底节-内囊出血,最常见的出血部位，约占80% 典型的表现： V 病变对侧肢体的运动和感觉障碍 V 病变对侧同向偏盲 V 意识障碍和颅高压,“三偏”症状,对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪） v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 v瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性） 对侧偏身感觉障碍 v瘫痪侧偏身的感觉减退 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）,神经影像学检查：脑内高密度灶,1、血肿对局部脑组织的破坏 2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,脑叶出血,病因多非高血压性脑出血 v年轻患者多血管畸形 v年老患者以淀粉样变性 症状视出血部位不同而异,桥脑出血,既往报道死亡率极高 典型表现： v深昏迷 v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、 去大脑强直 桥脑出血表现： v凝视瘫痪肢体 v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,男性、35岁，无高血压史。 突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。 神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳 检查发现：眼球震颤、共济失调 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后颅凹病变引起颅内压增高 使小脑组织疝入枕骨大孔 压迫下脑干（延髓），影响生命体征 典型表现： v四肢瘫痪、深昏迷 v突然呼吸节律异常（不规则）、死亡 神经科急症手术指征-小脑出血,【实验室和其他检查】,1. CT是首选检查。圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。,2、和A检查 可用于区别陈旧性脑出血和脑梗塞，更易发现血管瘤、畸形及肿瘤等。 3、DSA检查 怀疑脑血管畸形、 Moyamoya病 、血管炎等。,4、脑脊液检查 脑压增高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性，因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查，且无明显颅内压增高表现时进 5、其他：常规检查,诊断和鉴别诊断,1.诊断 凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅CT、MR检查可提供直接依据。,2.鉴别诊断 与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。 昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鉴别。,治疗,治疗原则： 保持安静，防止再出血； 积极抗脑水肿，降低颅内压； 调整血压，维持生命功能； 加强护理，防止并发症。,(一)一般治疗 1. 保持安静、卧床休息2-4周、尽量少搬动、减少探视。 2.保持呼吸道通畅。对昏迷患者及时将口鼻咽部分泌物吸出。,3.维持营养及水、电解质平衡。 鼻饲营养、记录每日出入量。加强护理， 严密观察生命体征、吸氧。 4. 防治并发症(如应激性溃疡、泌尿道感染、肺炎、褥疮、抗利尿激素分泌异常综合征、痫性发作、中枢性高热、深静脉血栓)。,一般治疗,控制高血压 急性期当血压大于或等于200110mmHg应降压，当血压小于180105mmHg可暂不降压 恢复期逐渐降压至出血前原有的水平或15090mmHg左右 降压不可过速、过低,密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度-45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇250m1，静脉滴注（30min），每日2 -4次 甘油果糖250 -500ml，静脉滴注，每日1 -2次 速尿20 -40mg，静脉注射，每8 -12小时 白蛋白5-10g，静脉滴注，每日1次,止血药物的应用,药物对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于高血压性脑出血，神经内科不常规 使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须 及时使用止血药物,手术治疗,1、小脑出血 10ml或直径3cm或合并明显脑积水 2、基底节区中等量以上出血（壳核出血 30ml ，丘脑出血 15ml ） 3、重症脑室出血（脑室铸型） 一般认为手术宜在超早期进行（发病后6-24小时内）,神经外科手术禁忌,1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑 干,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血(SAH):多种病因所致脑底部或脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病。,临床分类 v 自发性SAH v 外伤性SAH -多伴发于颅脑外伤 v 继发性SAH -脑实质出血破入,病因：,颅内动脉瘤-占SAH的50-80%，是最常见的病因，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤：75% 动脉硬化性动脉瘤： 感染性动脉瘤： 动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见 少见的病因 有脑底异常血管网病即烟雾病、动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病等。,病理生理,当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。出血后还可以发生粘连，形成脑积水。,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数秒或数分钟内） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生异常剧烈的头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹