全身病与眼和防盲.ppt

全身疾病的眼部表现,同济大学附属东方医院眼科 汤坚岑,眼与全身性疾病关系密切,有助于全身性疾病的早期诊断和治疗 调整用药 了解全身性疾病的严重程度和判断预后 预防和治疗眼部疾病,眼与全身性疾病关系密切,碰到属于”眼科”的疑难问题时能想到全身疾病可能. 了解临床上常见的、典型“全身病”在眼部的表现,动脉硬化与高血压,动脉硬化： 动脉非炎症性、退行性、增生性病变 类型 老年性动脉硬化（50-60岁以上，全身动脉系统） 动脉粥样硬化（中血管，大血管内膜的类脂沉着） 小动脉硬化（对血压缓慢持续升高的反应性改变） （老年退化性硬化与小动脉硬化。一定程度上反映脑血管和全身其他血管系统的情况）,动脉硬化与高血压,眼底表现 动脉细，弯曲度增加，色淡，反光带增宽 ，走行平直 动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象 后极部渗出和出血，一般不伴水肿,高血压性视网膜病变(HRP),慢性HRP 级：血管收缩变窄 级：动脉硬化 级：软硬性渗出，出血及广泛微血管改变 级： 级改变视盘水肿、动脉硬化的各种并发症,慢性高血压性视网膜病变分级,血管收缩、变窄（功能性） 视网膜小动脉普遍变细，管径不规则、反光带增宽 视网膜小动脉反光增强、呈铜丝或银丝状， 动静脉交叉压迹、出血、硬性渗出 视网膜出血、水肿、硬性渗出、棉绒斑 视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑、视乳头水肿 意义：判断预后，五年生存率 级（70%）、 级（1%）,高血压性视网膜病变,急进型HRP 视盘视网膜水肿 视网膜火焰状出血 硬性渗出、棉绒斑,高血压性视网膜病变 期,高血压性视网膜病变 期,高血压性视网膜病变 期,糖尿病眼部并发症,糖尿病性视网膜病变 糖尿病性白内障 屈光不正 虹膜睫状体炎 虹膜新生血管和新生血管性青光眼 眼球运动神经麻痹（复视，眼球运动障碍）,糖尿病独特的微血管病变,病理： 渗出：毛细血管通透性增高 阻塞：血液流变学改变 增生：视网膜缺血,分型： 非增生性 增生性 黄斑水肿,糖尿病视网膜病变(DRP)的国际临床分类法,建议的疾病严重程度 散瞳下检眼镜可观察的发现 1期 无明显视网膜病变 无异常 2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 3期 中度非增生性DRP 比仅有微动脉瘤重，但比重者轻 4期 重度非增生性DRP 有以下任一，但无增生性病变的体征： 4个象限每个都有20个以上的视网膜内 出血 2个以上象限有确定的静脉串珠状改变 1个以上象限有明显的IRMA 5期 增生性DRP 以下一种或更多：新生血管，玻璃体积 血，视网膜前出血,糖尿病性视网膜病变,增生性糖尿病性视网膜病变,糖尿病黄斑水肿(DME)的国际临床分类法,建议疾病严重程度 散瞳检眼镜可观察的发现 存在DME 轻 有些视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中 视网膜增厚或硬性渗出趋向 但没有累及黄斑中心 重 视网膜增厚或硬性渗出累及 黄斑中心,糖尿病性黄斑水肿,I 期：微动脉瘤、小出血点,II期：硬性渗出、出血斑,III期：棉绒斑、出血斑,IV期：新生血管、玻璃体积血,V期：新生血管、纤维增殖,VI期：新生血管、纤维增殖、TRD,糖尿病致盲原因,玻璃体积血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,糖尿病性视网膜病变治疗,血糖控制 药物治疗 激光治疗 手术治疗,激光治疗,目的： 减少黄斑水肿 促进渗出、出血吸收 封闭无灌注区，减轻缺氧状态 预防新生血管和新生血管性青光眼 方式： 全视网膜光凝：增殖前期和增殖期 局部和格栅光凝：黄斑水肿,手术治疗,目的： 去除玻璃体积血 松解牵引条索 切断视网膜前纤维桥带 剥除视网膜前膜,新生血管性青光眼的治疗,及时行视网膜光凝 屈光介质混浊，玻璃体切除和晶体摘除术中全视网膜光凝 药物降压 选择适当的手术:青光眼减压阀,肾脏疾病的眼部表现,急性肾小球肾炎：眼底改变可逆。 （血管痉挛，视网膜出血渗出） 慢性肾炎：同高血压，眼底表现更差,肾性高血压渗出,血液病的眼部表现,贫血：（红细胞，血红蛋白减少） 视网膜色淡、出血、渗出 白血病：（白细胞的异常浸润） 1. 视网膜出血、Roth斑、 静脉迂曲扩张、视盘水肿 2.眼眶浸润（绿色瘤）,贫血,白血病,粘滞度高导致循环障碍,红细胞增多症,结核病的眼部表现 眼眶，眼睑，泪器，结膜，角膜，巩膜，葡萄膜，视网膜，视神经 结节病的眼部表现 视网膜脉络膜上白色结节,维生素缺乏的眼部表现,VitA-角膜软化症 VitB1-干眼，视神经萎缩 VitB2-酒糟鼻性角膜炎，脂溢性睑缘炎 VitC-白内障，眼部各个部分的出血 VitD-低钙性白内障等,外科疾病的眼部表现,颅脑外伤 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 颅底及颅骨骨折 均主要表现为视乳头水肿 眼球运动受限 最终可以视神经萎缩,外科疾病的眼部表现,远达性视网膜病变 （purtscher） 急性挤压伤或粉碎性骨折，引起视网膜病变。 视网膜棉绒斑、出血、水肿 视盘水肿、玻璃体积血 Terson综合征 急性颅内出血引起玻璃体、内界膜下或玻璃体后出血 Valsalva视网膜病变 腹腔内压力突然升高，眼内静脉压升高引起黄斑毛细血管断裂，出血位于内界膜下,儿科疾病的眼部表现,早产儿视网膜病变(ROP) 未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增生引起 正常视网膜血管 胚胎36周发育达到鼻侧边缘 40周时达到颞侧缘,早产儿视网膜病变 孕周小于34周 出生体重低于1500克 生后有长时期、高浓度吸氧史,ROP分期,1 分界线 2 嵴 3 伴有视网膜前纤维血管增生的嵴 4 不全视网膜脱离 A 不累及黄斑 B 累及黄斑的视网膜脱离 5 全视网膜脱离,早产儿视网膜病变(ROP),治疗 对37周以下早产儿出生后及时检查 对高危者应每周检查 2-3期可行激光或冷凝治疗 4-5期行玻璃体手术,神经与精神科疾病的眼部表现,脱髓鞘、锥体外系统和脊髓退行性变 脑血管意外 颅内肿瘤 颅内炎症 可表现为眼肌麻痹、视力下降、视野缺损 眼底视神经炎、视乳头水肿、萎缩及血管改变,神经与精神科疾病的眼部表现,癔症 （强烈的精神刺激，视皮层视觉投射区出现局部性抑制）-暗示治疗 伪盲,眼与全身免疫异常,系统性红斑狼疮 眼睑：红斑、色素沉着或脱失 结膜：干燥症 角膜：边缘性角膜溃疡 眼底：视盘充血、水肿、缺血性视神经病变、棉绒斑、出血、水肿,妇产科疾病的眼部表现,妊娠高血压综合症： 同高血压眼底,口腔科疾病的眼部表现,炎症性疾病（龋齿） -角膜炎，葡萄膜炎，蜂窝织炎，眼内炎 颌面外伤 -眶骨骨折 下颌瞬目综合征 -三叉神经与动眼神经发生了异常联系,耳鼻喉科疾病的眼部表现,炎症性疾病（中耳炎，扁桃体炎，鼻窦炎） -角膜炎，葡萄膜炎，蜂窝织炎，眼内炎 肿瘤 -侵入眶内，压迫眼内组织（活动受限，眶压增加）,遗传代谢性疾病的眼部表现,肝豆状核变性：K-F环确诊 白化病,眼与全身免疫异常,Sjogren综合征 侵犯唾液腺、泪腺为主 眼睑、结膜、角膜干燥,眼与全身免疫异常,重症肌无力 晨轻午重 作受累肌的反复运动可出现暂时性瘫痪 注射新斯的明有效 了解胸腺情况,眼与全身免疫异常,AIDS 微血管病变 眼部感染 眼部肿瘤 神经性眼部异常,药源性眼病,糖皮质激素 白内障、青光眼、角膜炎 氯丙嗪 眼睑：蓝灰色或紫色 结膜：铜棕色 角膜：下半部内皮或实质层混浊 白内障：灰白色小点沉着或浅棕色混浊 视网膜：色素紊乱、黄斑色素变化,药源性眼病,洋地黄 视物模糊、视物变色 畏光、闪光感 弱视、暗点（少见） 乙胺碘呋酮 角膜上皮基底细胞层旋涡状小点状沉着,药源性眼病,乙胺丁醇 视神经炎、视交叉受损 利福平 有色泪液、渗出性结膜炎、睑缘结膜炎 避孕药 诱发加速眼血管阻塞疾病或视神经损害,药源性眼病,氯喹 角膜：上皮或上皮下环形细小灰白色小点沉着 视网膜：黄斑靶心状色素改变 奎宁 视野向心性缩小 早期视网膜水肿、晚期视神经萎缩,防盲治盲,盲和视力损伤的标准 （WHO，1973）,视力损伤 最好矫正视力 类别 级别 较好眼 较差眼 低视力 1 =0.1 2 =0.05 盲 3 =0.02 4 0.02 LP 5 NLP 视野：视野半径5（4级盲） 视野半径10（3级盲）,盲和视力损伤的标准 （WHO，2009）,视力损伤 日常生活视力 类别 级别 低于 等于或好于 轻度或无视力损伤 0 0.3 中度视力损伤 1 0.3 0.1 重度视力损伤 2 0.1 0.05 6 盲 3 0.05 0.02 4 0.02 LP 5 NLP 6 不能确定或不能详细说明,防盲治盲,我国 盲人患病率0.6%，盲人数700万 双眼低视力0.99%，人数1200万 女性高于男性 农村高于城市,我国盲的主要原因：,白内障（46.1%) 角膜病（15.4%) 沙眼（10.9%) 青光眼（8.8%) 视网膜脉络膜病（5.5%) 先天性遗传性眼病（5.1%） 视神经病（2.9%) 屈光不正/弱视（2.9%) 眼外伤（2.6%),主要致盲眼病,白内障 沙眼 儿童盲 屈光不正和低视力 角膜病 青光眼,白内障的防治,我国目前盲人中约有半数是白内障引起 积存的需白内障手术者有300多万人 我国每年新增白内障盲人约40万人 我国白内障手术率较低,白内障的防治,使患者获得恢复视力和生活质量的高成功率 向患者提供可负担和可接近的服务 采取措施增加现有白内障手术设施的利用率,沙眼的防治,我国沙眼患病率10.56-52.63 沙眼致盲占盲人总数的10.87,沙眼的防治SAFE策略,手术(surgery) 抗生素(antibiotic) 清洁脸部(facial cleanliness) 改善环境(environmental improvement),儿童盲原因,维生素A缺乏 麻疹 新生儿结膜炎 先天性或遗传性眼病 早产儿视网膜病变,儿童盲防治策略,在初级卫生保健项目中加强初级眼病保健项目 进行手术等治疗服务，有效处理可治疗的眼病 建立光学和低视力服务设施,屈光不正和低视力,向屈光不正者提供矫正眼镜 解决低视力矫正问题,角膜病防治,预防和治疗感染性角膜炎 鼓励去世后捐献眼球 加强角膜病防治研究,青光眼防治,青光眼患者中致盲率高达15.8 筛查青光眼患者 普及青光眼知识 合