围手术期合理输血与血液保护.ppt

1667年 首次尝试用 1818年 开始用 哺乳动物的血给人输血 同种异体输血 1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型 一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救,挽救了亿万生命 + 重大医学和社会问题,临床输血,输血错误 人为失误 输血反应 急性和迟发性 输血相关传染性疾病 输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫功能抑制（TRIM） 红细胞储存损伤相关并发症,输血风险与患者预后,输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCV,Busch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962,HIV = 1:1,800,000,HCV=1:1,600,000,HBV= 1:82,000-1:220,000,风险增加 2.18,Chest 2003; 124(1):102-107,输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短,存活率,肿瘤复发率,风险增加 1.52倍,风险增加 6.67倍,Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79,输血导致术后肿瘤复发率增加,ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏 2, 3-DPG 下降（1周后检测不到） 导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织 RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力差 NO 耗尽， fHB增加，导致血管收缩,血液储存损伤- 生化、结构、形态的破坏，功能下降,Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5 Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35,危重病人输注红细胞预后,8,Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74,死亡,感染并发症,急性呼吸窘迫综合征,Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17,TRICC 研究（比较进入ICU后30天生存率 ）,7 g/dL,10 g/dL,限制性输血VS.开放性输血,Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562,输血患者和未输血患者，Kaplan-Meier预估的30天死亡率曲线,24,112例病人的回顾性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B) 利用Cox比例风险模型将输血作为一个随时间变化的协变量 经调整的输血相关死亡风险指数为3.94 (3.26-4.25) Hct 25%的输血事件会导致30天死亡率的增加 Hct = 25%以下输血，没有影响,输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响,心外科手术病人 - June 30, 1998 to January 30, 2006 2,872例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天 3,130例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天,Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:1229-39,红细胞储存时间及心外科手术后并发症,全世界,全世界 8500万单位RBCs/年 3.4万吨（中国1/10) 美国 1500万单位RBCs/年,国家重大需求-血源紧张,全国医院用血量 2010年 3000吨 手术科室病人用血 2/3 2000吨 全国为手术献血人次 200ml/人次 1000万 全国直接医疗费用 70亿元,卫生部行业基金（2011-2015, 2900万） 临床安全合理用血的实施与推广,1998年10月1日献血法 2000年卫生部临床输血技术规范 WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”,献血法1998年10月1日实行,增源 行政部门 节流 医护人员 节流变观念新技术,医学教学和行医的转变,怎样输血怎样不输血,观念的改变,血液补品 血液特殊的药物 缺血容量缺血 合理血液稀释保证氧供,医师们可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,减少出血 (From bloody surgery to blood free surgery) 微创手术 介入手术 麻醉 控制性低血压 术前血液等容(超容)稀释 动脉内球囊导管,主动脉内球囊阻断术,Old New Operation 5-10hr 1-2hr Bleeding 10-20L 50% 5L 0 Hospital Cost (RMB) 50,000 20,000,Better Outcome = 4S,A bad case,The balloon was ruptured in the surgery Mass bleeding， 7L in 1hr,一次失败！,A new catheter designed,失败是成功的妈！,失败常常意味什么？,失败是成功的妈！ 坚持是成功的爹！,可以使用的新技术,减少出血 回输失血 (From skin to skin) 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,非肿瘤手术的失血回收在全国已普及,肿瘤手术的血液回输,1996-2007年四川大学华西医院 6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾,肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较,肿瘤手术/外科手术（%）,肿瘤手术输血时间段的比较,手术当日,细胞核,特殊有核细胞滤器 用于肿瘤患者手术血液回收,能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）,免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-统计,处理前,处理后,接种裸鼠的结果,拟开展以4S为终点的大样本，多中心， 随机分组，长期随访的临床研究,5年生存率和无瘤生存率 肿瘤复发和转移 各种严重并发症 同种异体库血使用量 输血费用、住院费用 ICU入住时间和术后住院时间 住院期间满意度 出院后生存质量,可节约医疗资源,全国医院用血量 2010年 4000吨 手术科室病人用血 60% 2400吨 肿瘤手术病人用血 34% 800吨 手术当天用血 80% 640吨 全国为肿瘤手术献血人次 200ml/人次 320万 全国直接医疗费用 2元/ml 12亿元,可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血？ 合理血液稀释 血液代用品,可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,生理学基础,血液成分和功能,血液成分 保存条件 有形成分 白细胞 红细胞 4 血小板 常温 血浆 （含凝血因子） 冰冻 血液的主要功能： 1、运输 2、凝血 3、内环境稳定 4、免疫,急性大失血的处理原则 “维持血液基本功能”,1、运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞 2、凝血 维持正常凝血功能 3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱 4、免疫 同种异体血抑制免疫,血容量万万岁! 红细胞万岁! 凝血功能千岁! 内环境长命百岁!,麻醉科医师的首要任务,保证组织供氧！,红细胞最基本的功能 携带氧气,供氧/耗氧平衡及其监测与调控 （静脉血氧饱和度及其意义）,细胞的耗氧使动脉血变为静脉血,动脉血 （PO2=100mHg, SaO2=100%） 细胞耗氧（线粒体） （PO2=9mmHg，SO2=25%） 静脉血 （PO2=40mmHg, SvO2=75%）,下腔静脉SvO2 85,冠状静脉SvO2 35,上腔静脉SvO2 55,SaO2=100%,SaO2=外呼吸功能（通气与换气） SvO2=供氧/耗氧平衡,SvO2=75%,SvO2 = 静脉血氧含量/动脉血氧容量X100%,动脉血氧饱和度正常组织供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2 - 75 Hb SaO2 CO,SvO2 与全身（器官）供氧成正比 与全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2 = （14100% 1.39 50250） 100 （14100% 1.39 50） = （973250）/973 100 = 75,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2,SvO2 与全身（器官）供氧成正比 与全身（器官）耗氧成反比,血红蛋白降低 动脉血氧饱和度下降 心输出量低 耗氧增加严重 高热 代谢率明显增加 严重感染,SvO2低于正常,肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义 肺动脉血 上腔静脉血 正常均值 75 55% 正常下限 60 45% 严重酸中毒 50 35% 多脏器衰竭 40 30% 死亡 25 20%,机体供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO - VO2,血红蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、全身耗氧量 3、心功能 4、SvO260%,等容血液稀释,Hb(g%) 14 6 6 SaO2(%) 100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5 DaO2 973 417 625 VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,全球围手术期输血指征的3级“进化”,美国麻醉医师协会（ASA） 1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30标准”) 1990：Hb80 g/L 或 Hct24% 2006：围术期输血和辅助治疗指南Hb下限60 g/L,Anesthesiology, 2006,105(1):198-208.,中国和英国：7-10/dl 美国：6-10/dl,1、四川大学华西医院 2、昆明医学院附属第二医院 3、川北医学院附属医院 4、贵阳医学院附属医院 5、青海医学院附属医院 326例预计出血1L病人,不输血病人 I级伤口愈合 对照组 37.5% 71% 实验组 71.9% 87%,卫生部(全世界)：Hb 10克不需输血,6或710g/dL？,来自全世界临床的问题 (From Bedside),红细胞最基本的功能 携带氧气,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2,血红蛋白的安全水平： 1、呼吸功能 2、心功能 3、全身耗氧量,围手术期输血指征评分 （Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）,上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分10分算10分。即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。,华西医院的小样本研究,再回临床,大样本多中心研究, 3000-6000例: 6-10g/dl评分组; 7-10g/dl中国指南组; 10g/dl组,Translational Medicine = 4B + 4P 4S,Bedside Bench Bedside Better Outcome,Products Procedures Protocol Proof,Save Life Save Quality Save Resource Satisfaction,“以病人需求为导向的医学研究”,主要观察指标： 患者输血人数比例和输血量 术后病死率和各种并发症的发生率。 次要观察指标： ICU入住率和ICU时间 术后引流量和引流管拔出时间 手术切口愈合情况 患者的住院时间和住院费用 患者恢复正常生活时间 患者恢复正常社会活动时间,研究方案,重点=4S 寿命 生存质量 医疗资源 病人满意度,麻醉科医师可以使用的新技术,减少出血 回输失血 自家献血 合理血液稀释 血液代用品,血液的基本生理功能 决定大失血处理的基本原则,急性大失血的处理原则 “维持血液基本功能”,急性大失血处理基本原则,血液成分和功能,血液成分 保存条件 有形成分 白细胞 红细胞 4 血小板 常温 血浆 （含凝血因子） 冰冻 血液的主要功能： 1、运输 2、凝血 3、内环境稳定 4、免疫,急性大失血的处理原则 “维持血液基本功能”,1、运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞 2、凝血 维持正常凝血功能 3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱 4、免疫 同种异体血抑制免疫,血容量万万岁! 红细胞万岁! 凝血功能千岁! 内环境长命百岁!,失血比例 失血量 治疗 100 5000ml 红细胞FFP血小板 2单位红细胞（400ml全血中红细胞） + 200ml血浆 （400ml全血中的血浆) + 2单位血小板 (400ml全血中血小板） 打包输血 （Transfusion Package) 注： 1、一袋血小板=10-12单位血小板 2、冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原,体重=70公斤，血容量=5L 400ml全血提高血红蛋白1g/dl,如果失血还在进行时,失血40%就要考虑准备FFP！ 失血80%就要考虑准备血小板！,使用洗血球机时 只回输了洗涤红细胞 所有凝血因子都没有被回输,华西医院麻醉科正在重点配备 手术床旁急救、影像和检验,1、心肺脑复苏和困难气道车 2、便携式超声 3、移动实验室（Mobile Lab） 凝血功能 血气 内环境 4、移动血库,模拟病例分析与处理,基本问题复习,中国一个单位红细胞悬液 能提升多少血红蛋白浓度?,女，42岁，60公斤，股骨肿瘤。 ASA I级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常 全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时 手术结束时共出血1500ml，未回输 已输入人工胶体液1500ml, 晶体液2000ml 吸30%氧气，SpO2=95%； BP=110/78，HR=80；T=36.5 ； Hb=8g/dl 需要输