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围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,围手术糖尿病患者的病生理特点,糖尿病患者的应激反应使机体神经-内分泌系统的多种代谢激素分泌增加，如胰高血糖素、肾上腺素及生长激素等，它们会对胰岛素产生直接或间接的拮抗作用，使胰岛素缺乏和抵抗加重。糖尿病患者对手术引起这一应激反应更加明显。,手术应激使血糖升高的因素由于,肾上腺激素分泌增加。肝糖原合成减少，周围组织利用血糖的能力降低，并使胰岛素的分泌受抑制。糖皮质激素通过肝脏加速葡萄糖的合成，使血糖升高。胰高血糖素刺激肝糖原分解，使糖异生增多，这种糖异生在应激性激素的作用下不受高血糖的反馈抑制。高血糖超过肾榶阈则产生糖尿，后者引起渗透性利尿及电解质丢失，甚至脱水，导致血容量、心输出量下降和肾小球滤过减少，结果产生肾前性氮质血症，并使血糖进一步升高。,围手术糖尿病患者的病生理特点,糖尿病患者的抗感染能力：患者由于内分泌代谢紊乱和并发症，机体防御能力明显降低，对感染的易感性明显增高，易发生感染，感染是糖尿病患者重要致死原因之一。,机制如下：,高血糖抑制白细胞的吞噬能力，降低机体的抗感染能力。高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖。伴酮症酸中毒时，体内代谢紊乱严重，机体多种防御功能缺陷，如中和化学毒素、吞噬功能、细胞内杀菌作用及血清调理素和细胞免疫功能等被抑制，使患者易感染。患者易发生血管病变，使中、小血管功能和形态发生异常，血流缓慢，周围组织血供减少，组织氧浓度降低，影响局部组织及脏器对感染的反应，有利于厌氧菌的生长，引起组织坏死和坏疽。,围手术糖尿病患者的病生理特点,糖尿病患者的术后伤口愈合不良及并发症明显高于非糖尿病患者，原因如下：胶原合成缺乏。缺乏牵引韧力。白细胞功能受抑制。毛细血管内皮生长减少。成纤维细胞增生减少。心血管并发症、局部微血管及外周血管病变均可直接或间接影响伤口愈合。,手术对糖尿病代谢的影响,分 解 代 谢,合 成 代 谢,胰 岛 素岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,血 糖,应激反应,手术对糖尿病的影响,酮症 倾向,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,正常人每天需100125g外源性葡萄糖,手术对糖尿病的影响,低血糖增加,胰岛素剂量未及时调整,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术对糖尿病的影响,死亡率增加,糖尿病对手术的影响1,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不 监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响2,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响3,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 住院期延长，费用增加,糖尿病围手术期的特点,糖尿病围手术期指南解读,糖尿病围手术期处理,胰岛素泵在围手术期的应用,成人糖尿病患者围手术期管理 共识,对血糖控制目标 择期手术：术前HbA1C8.5%，空腹血糖7.8mmol/L、餐后血糖10mmol/L、术中610mmol/L、避免血糖波动太大 急诊手术：10mmol/L，若高于此值需启用胰岛素 限期手术：可适当放宽标准，空腹血糖8.3mmol/L、餐后血糖11.1mmol/L,各指南推荐的院内血糖控制目标,ICU患者：7.810mmol/L 某些特定患者6.17.8mmol/L 不推荐6.1mmol/L 非ICU患者：餐前血糖7.8mmol/L、随机血糖10mmol/L、若5.6mmol/L，需密切注意、若3.9mmol/L，需调整方案,空腹血糖 810mmol/L 餐后2时或随机 812mmol/L,大中小手术,器官移植 空腹血糖 68mmol/L 餐后2时或随机 810mmol/L,2010年中国2型糖尿病防治指南围手术糖尿病管理,空腹血糖 4.46.8mmol/L 餐后2小时或随机 68mmol/L,糖尿病围手术期的特点,糖尿病围手术期指南解读,糖尿病围手术期处理,胰岛素泵在围手术期的应用,糖尿病围手术期处理,手术时机的选择,血糖控制,术前准备,危险评估,围手术期危险评估,血糖：术前FBS14mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病：50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间90分钟和全身麻醉 合并糖尿病肾病,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,手术时机的选择,术前HbA1C9%或空腹血糖10mmol/L、随机血糖14mmol/L的非急诊手术，应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 急诊手术者可在手术同时纠正酮症酸中毒及高渗状态,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.86.7mmol/L,糖尿病患者术前的血糖要求,急诊手术 1、酮症酸中毒和高渗状态纠正，生命体征稳定 2、血糖最好控制于14mmol/L以下 3、诱因不能去除致血糖难以控制者，术中应用胰岛素 4、直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体）更需密切监测血糖,二氧化碳结合力 15.7mmol/L，尿酮体（+）以上应尽可能将手术推迟数小时,以0.1u/ kg.h静滴注胰岛素 每12小时测血糖 以每时降mmol/L佳,如第一小时血糖下降不明显，且脱水基本纠正，胰岛素可加倍,酮症酸中毒急诊手术术前处理流程,血糖13.9mmol/L 胰岛素减至0.050.1u/kg.h,术前降糖药物的调整,对于原先应用口服降糖药物的患者 1、血糖控制不佳时应及时调整为胰岛素治疗 2、接受小手术（手术时间小于1小时、局麻、不需禁食）的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药 3、接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药物，改为胰岛素治疗,术前降糖药物的调整,口服降糖药物的弊端 1、磺脲类药物作用时间长，易发生低血糖； 2、格列奈类药物：证据少，主要针对餐后血糖 3、双胍类：易发生乳酸酸中毒 4、胰岛素增敏剂：起效慢、不可确定的心血管风险 5、GLP-1类似物：针对餐后血糖，不适宜用于禁食者 口服降糖药物弹性小，不便于调整药量，建议改为胰岛素治疗,术前降糖药物的调整,对于原先应用长效胰岛素治疗的患者： 血糖控制尚可，小手术、禁食时间短或无需禁食，可继续使用 血糖控制欠佳，应于术前23天改为正规胰岛素强化（最好一长三短）治疗以便于调整剂量,糖尿病围手术期处理,胰岛素的使用,血糖监测,术中处理,方案选择,术中处理,仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，小手术中不需使用胰岛素。 大中型手术、手术超过1小时、需禁食、椎管内局麻或全麻、需要进行急诊手术的所有糖尿病患者及1型糖尿病患者、血糖控制不良的患者，于手术中需使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖术中控制目标为511mmol/L，术中可输注5%的葡萄糖液100125ml/时,以防止低血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量,皮下注射：手术当日早上给予1/2剂量的中效胰岛素；对于使用长效胰岛素的患者，术前1日给予常规剂量，若血糖控制较严格建议减少20%的剂量；仅当血糖11.1mmol/L时，可给予小剂量速效胰岛素类似物或短效胰岛素将血糖控制11.1mmol/L,静脉输注：以5%葡萄糖液加胰岛素，输注速度12u/h，控制血糖水平5.010（非重症患者）；7.810mmol/L（重症患者）,术中处理,手术当日胰岛素的使用,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在5.010.0mmol/L之间（重症患者7.810mmol/L） 方法：生理盐水加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量（胰糖比为比克）,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖14mmol/L 按15U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、疼痛、感染等使基础代谢率增高10-20%；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg.h（5g/h）可防止脂肪分解 可加入氯化钾（1.5g/1000ml） 葡萄糖4g：胰岛素1u为生理抵消量，血糖升高增加胰岛素用量，血糖减低减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术应提高胰岛素比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双通道： （生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便,Separate-line system,血糖监测,麻醉师需警惕术中低血糖出现 医务人员因素：不良沟通、血糖监测不及时、胰岛素用量过大、术前低血糖未纠正、葡萄糖液输注不及时 患者因素：循环性休克、过敏反应 由于低血糖的症状可被麻醉状态掩盖，从而导致严重的神经系统并发症，因此维持术中较高的血糖水平远优于低血糖,血糖监测,重症患者、进行大型手术的糖尿病患者，需每小时监测一次血糖甚或半小时 对于进行中小手术的糖尿病患者 10mmol/L，每小时1次,糖尿病围手术期处理,胰岛素的使用,血糖监测,术后管理,方案选择,小剂量胰岛素加入葡萄中静滴,饮食恢复后改为皮下注射胰岛素,皮下注射至拆线，或过渡到术前用药,术后降糖方案的选择,以后根据病情调整方案,术后降糖方案的选择,2型糖尿病轻症患者若手术较小，术前血糖控制良好，术后不影响进食，可按术前治疗方案进行，但需检测血糖、尿酮，再重新开始使用二甲双胍前需检测血肌酐 术后不能进食或术前术中血糖控制不良，选择静脉或皮下输注胰岛素，血糖10mmol/L，考虑静脉输注胰岛素,术后血糖控制目标,7.810mmol/L,胰岛素皮下注射的剂量调整,若血糖10mmol/L，且无任何改善时，可以根据体重调整胰岛素剂量；若治疗后仍无改善，可考虑下一级别体重的胰岛素剂量,重症糖尿病患者的术后处理,手术创伤后3日，机体进入合成修复阶段，此期间需进行静脉高营养治疗，胰岛素和糖的比例一般为1：21：5，每2小时监测血糖，根据其变化及时调整。 手术损伤可致应激反应，如同时合并感染、高热、脱水，使血糖明显升高，可导致酮症酸中毒和高渗性昏迷，一旦发生应积极抢救（术后35日），应持续胰岛素经脉治疗。,糖尿病围手术期的特点,糖尿病围手术期指南解读,糖尿病围手术期处理,胰岛素泵在围手术期的应用,胰岛素泵应用方案,胰岛素泵 适用于皮下循环好的患者整个围手术期血糖控制。进食期间餐前追加胰岛素，禁食期间仅以基础量胰岛素控制血糖。,CSII输注系统,CSII的优势 使用速效胰岛素，吸收稳定性好； 仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； 不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； 血糖调节更快、更好 ； 病人生活更加方便。,初始总量的确定, 糖尿病类型（型型或其它型） 体形 饮食 活动 应激状态 既往糖尿病治疗 血糖控制 升糖药物 患者的期望,术前CSII的实施, 基础量，一般分三段： 0:005:00 0.40.8u/h 5:0017:00 0.82.0u/h 17:0024:00 0.61.5u/h 餐前大剂量：48u/次,24小时胰岛素基础率及分布表,总量 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 时间1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 01-02 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 02-03 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 03-04 0.3 0.5 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 04-05 0.4 0.6 0.7 0.9 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2 2.5 2.6 2.7 2.9 05-06 0.6 0.7 0.8 1.0 1.2 1.4 1.5 1.6 1.8 2.0 2.1 2.3 2.5 2.6 2.8 3.0 3.1 3.3 06-07 0.4 0.6 0.7 0.8 0.9 1.1 1.2 1.2 1.5 1.6 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.4 2.5 2.7 07-08 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8 2.0 08-09 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 09-10 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 10-11 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 11-12 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 12-13 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 13-14 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 14-15 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.6 15-16 0.3 0.4 0.5 0.5 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 16-17 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 17-18 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 18-19 0.3 0.3 0.5 0.6 0.6 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 19-20 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 20-21 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 21-22 0.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 22-23 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.1 23-24 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9, 手术前应向外科医师了解: 手术的全过程，包括手术所需的时间、 手术的方式、术中可能出现的情况 麻醉给药的种类，量、麻醉的类型、 是否给予镇静药物 给予的液体以盐还是以糖为主 这些对于预防术后高血糖与低血糖的发 生是重要的。,术前CSII的注意事项, 明确手术日期； 手术持续时间； 术前一天：基础量？餐前大剂量？注射部位？ 几点钟手术； 术前加测血糖一次； 术后饮食、输液； 术后去向（住ICU、普通病房、出院）, 术中处理, 手术时间2小时者，术中每半1小时监测血糖一次，如为心脏等高风险手术予测血糖情况； 如为禁食手术，总量减为术前量的1/22/3； 手术时间长者，术中予5%葡萄糖静滴； 术中血糖控制在6.711.1mmol/L, 术后CSII的实施, 饮食正常者：同术前； 应用激素者：餐前量、基础量增加50200%； 禁食者：只给基础量； 输液：葡萄糖比胰应为24：1； 鼻饲者：只给基础量，剂量可大些； 晚夜间加餐者：在某点基础量加大, 术后CSII注意事项, 何时进食； 进食种类； 何时停用激素； 术后医嘱； 是否存在感染等应激状