糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用.ppt

糖皮质激素雾化吸入疗法的应用,主要内容,概述 临床应用,对雾化吸入治疗的认识不够全面（包括医务人员、家长） 不能正确掌握雾化吸入治疗的适应证（如闭塞性细支气管炎）及具体用法 不同药物的配伍以及如何确定剂量和疗程 如何正确选用雾化设备； 家庭雾化吸入的规范管理。,目前存在的问题,概述,基本概念 给药特点及技术 ICS简介,基本概念,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法 原理：利用气体射流，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道 药物以气溶胶形式输出，接触面大，利于药物与黏膜上皮细胞接触而发挥药效,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,基本概念,直径15 m的药雾微粒最为适宜 5 m的微粒，多停留在口咽部，经吞咽入体 0.5 m的微粒能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90药雾微粒又随呼气而排出体外,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,雾化吸入的给药特点 治疗指数高：药物可直接作用于气道黏膜，局部作用强，局部药物浓度愈高、疗效愈好。 安全性好：药量仅为全身用药量的几十分之一，不良反应少。 不需要患儿的刻意配合，适用于任何年龄,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,给药技术 射流雾化 滤网式（mesh）雾化 超声雾化 其他：定量吸入器、干粉吸入器,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,射流雾化 临床最常用，压缩泵或氧气驱动 原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，局部产生负压将药液吸出，并通过高速运动的持续气流形成药雾微粒，大微粒通过挡板回落至贮药池，小微粒随气流输出 药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，提高依从性。,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,射流雾化 药量要充足：一般34 mL 时间：510 min输出完毕 急性喘息患儿，以氧驱动为佳，雾化同时可提供氧气，氧流量6 8 L/min。,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,滤网式（mesh）雾化 原理：通过振动等方式使药液透过网孔进行雾化 优点：装置体积小、重量轻、便于携带，噪音小，可倾斜使用 缺点： 可吸入微颗粒比例偏低 种类有限 不能外接延长吸气管 使用混悬液时容易堵塞网眼 滤网不耐用是最大缺点 相对少用,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,超声雾化 原理：通过压电晶片产生12MHz的高频超声，在储药池的顶层液面形成雾粒 缺点： 气雾水粒密度大，有效颗粒少，并增加气道阻力 高频可转化成热能，可能影响药物活性 对于混悬液，药雾微粒并不能完全到达能形成雾粒的液面顶层，大部分药物最终留存在残留液中，不适用于哮喘等喘息性疾病的治疗（故不推荐）,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,其他：1.定量吸入器（MDI） 受压制动、定量喷射， 抛射剂：氟利昂（CFC）氢氟烷（HFA） 代表药：辅舒酮（丙酸氟替卡松）、必可酮（丙酸倍氯米松）、吉舒（布地奈德，鲁南制药）,一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述,其他：2.干粉吸入器（DPI） 与吸气同步，吸入后须屏气10s，无氟利昂 有旋转式、蝶式、涡流式3种 代表药：舒利迭（沙美特罗替卡松） 信必可都宝（布地奈德福莫特罗）,吸入装置适用年龄段,雾化ICS简介,种类 作用机制 安全性 注意事项,ICS种类,国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液： 布地奈德（BUD) 二丙酸倍氯米松（BDP） 丙酸氟替卡松（FP） 布地奈德是12 岁以下WHO唯一推荐的抗哮喘ICS，唯一可用于4 岁儿童的雾化ICS（包括鼻用和吸入制剂） 丙酸氟替卡松目前仅适用于4 16 岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。,ICS作用机制,基因途径：脂溶性，易通过细胞膜进入细胞，与胞浆内的激素受体结合，进入细胞核，影响参与炎症的基因转录，缓慢发挥抗炎作用 非基因途径：数分钟起效 ，直接与细胞膜激素受体结合 ，但受体数量少（总量的10 % 25 % ），且解离速度快，只有更高剂量的 ICS 才能保证疗效。,ICS安全性,ICS经吸入后 大部分：停留于口咽部胃肠道吸收 血循环 小部分：沉积于各级支气管局部抗炎 直径 1 2 um颗粒终末肺组织 直接入血 潜在不良反应取决于由消化道及肺入血的药物量,ICS安全性,ICS的不良反应发生率低，安全性好。 年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积越少 儿童对 ICS 的清除率高于成人 儿童和成人吸入等量ICS，两者的药时曲线下面积相似，因此一般无需按公斤体重计算用量,ICS安全性,雾化吸入ICS可能出现： 口腔真菌感染、声嘶（可逆） 处理：漱口、停药（12 d）、局部抗真菌 长期雾化吸入ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量 GINA指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响,6岁儿童常用ICS的每日剂量换算（ug）,*此非各药间的等效剂量但有可比性，多数哮喘患儿对低剂量有效,6岁儿童ICS每日低剂量： 即相对安全剂量，指现有研究中未发现与临床不良反应相关的剂量,PMDI：压力定量气雾剂；DPI：干粉吸入剂；CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；,2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童支气管哮喘在长期控制维持治疗时： 每日吸入100200ug布地奈德可使大多数患儿的哮喘得到控制 少数患儿可能需每日400ug或更高剂量 大多数6岁患儿每日吸入400ug布地奈德已接近最大治疗效能 前提是长期控制维持治疗,ICS注意事项,防止药物进入眼睛 不能涂抹油性面膏 吸药后清洗脸部，减少经皮吸收，建议漱口 密闭式面罩优于开放式面罩：远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾量 最好在安静状态下吸入：哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部,二、ICS吸入在儿科呼吸系统疾病中的应用,1 支气管哮喘 2 喘息相关性呼吸道疾病 2.1 毛细支气管炎 2.2 哮喘性肺炎 2.3 哮喘性支气管炎 2.4 闭塞性细支气管炎（BO）,二、ICS吸入在儿科呼吸系统疾病中的应用,3 咳嗽相关性呼吸系统疾病 3.1 咳嗽变异性哮喘（CVA） 3.2 感染后咳嗽（PIC） 3.3 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 3.4 变应性咳嗽（AC） 3.5 百日咳/类百日咳样综合征 4 肺炎支原体肺炎 5 急性喉气管支气管炎 6 支气管肺发育不良,哮喘急性发作时布地奈德用法及疗程,*16指南：早期大剂量ICS可能有助于控制哮喘急性发作 建议布地奈德q68h，不能以吸入代替全身应用糖皮质激素,哮喘非急性发作期布地奈德的应用,起始治疗：0.5mg1mg/次，2次/d，13个月后评估 控制不良升级：0.5mg/次，bid者1mg/次，bid 1mg/次，bid者联用其他药物 调整剂量后每46周再评估，调整方案直至哮喘控制，后维持3个月评估1次。,哮喘非急性发作期布地奈德的应用,降级治疗：控制并维持3个月以上 单用ICS者每次下调剂量2550%，直至最低维持剂量（布地奈德0.25mg/d，6岁者） 联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA 停药原则：哮喘控制6个月1年内症状无反复 小于6岁患儿经36个月的控制治疗 后病情稳定，考虑停药观察 *16年指南：频繁使用SABA是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA（定量压力气雾剂200吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因素。,哮喘急性发作先兆的干预治疗,发作先兆：常见诱因为上感 常见症状：喷嚏、流涕、明显咳嗽等。 干预方案：布地奈德：1mg/次，bid7天 可有效预防哮喘急性发作或明显改善急性期症状,毛细支气管炎ICS的应用,好发于2岁以下，峰值为26月龄，主要由病毒感染引起，累计直径75300um的毛细支气管 急性期雾化：布地奈德1mg/次，联用SABA和/或SAMA 轻度者：每日23次 中-重度者：如病情需要，可联合雾化吸入q30min3次， 可同时给予全身应用糖皮质激素 随病情缓解，剂量不变，次数改为q4hq8h 进一步缓解，改为bid（门诊35d，住院57d） 缓解期治疗：尤其对过敏性体质或有过敏家族史者 布地奈德0.5mg/次，bid； 视病情逐渐减量，建议整个过程不 少于3周,其他疾病ICS用法,喘息相关性呼吸道疾病 哮喘性肺炎：同毛细支气管炎 哮喘性支气管炎：同哮喘 闭塞性细支气管炎： 0.5 1mg/ 次，bid（疗程根据病情）,其他疾病ICS用法,3 咳嗽相关性呼吸系统疾病 咳嗽变异性哮喘： 0.5 1mg/ 次，bid（不少于8周） 感染后咳嗽： 0.5 1mg/ 次，bid（23周） 嗜酸性粒细胞性支气管炎： 0.5 1mg/ 次，bid（不少于8周） 变应性咳嗽： 0.5 1mg/ 次，bid（4周以上） 百日咳/