深静脉置管术.ppt

经皮中心静脉置管术 PCVC,李 飞, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证 1. 危重特殊患者：如休克、心力衰竭、ARDS等 2. 急性大出血和出血性休克 3. 重大特殊手术：如腹主动脉瘤等 4. 胃肠外营养治疗 5. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6. 血液透析、血浆置换术,适应证 7. 极低体重早产儿 8. 心脏骤停，心肺脑复苏 9. 安装心脏起搏器 10. 心脏疾病介入治疗 11. 血液病患者行骨髓移植治疗,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳突肌）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,1.针套导管技术 2.套管针技术 3.管套管技术 4.导丝技术 5.PICC技术 6.Swan-Ganz 漂浮导管的穿刺技术,颈内静脉穿刺技术,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法： 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药、肝素 b.深静脉套管,体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管,固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行, 注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾, 并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，毗邻关系不清,处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：少见，但可致命,原因： a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命）,表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,4心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液,表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法 一、锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺： 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈2530，进针35cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,二、锁骨上径路 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒铺巾,穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,并发症（1）,中心静脉穿刺引起的机械并发症 误入动脉及血肿形成 肺损伤及气胸 血胸及液胸 其他组织器官损伤,如：神经损伤，气管、食管损伤、心脏损伤等 气栓,并发症（2）,插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）,并发症（3）,导管留置过程中 气囊破裂 导管相关性感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死、肺动脉破裂、肺出血 导管异位,并发症（4）,导管扭曲、打结、折断、脱出 心脏机械性损伤 空气栓塞 心包压塞 静脉导管堵塞 窦道形成,特别提示,锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。,周围静脉穿刺优点,外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点 导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。,注意事项,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 固定导管时要注意：打结固定卡一周，防止导管从固定卡中脱出,并发症的防治,气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。,并发症的防治,血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。,并发症的防治,液胸 置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。 从此路给药无效。 测量中心静脉压时出现负压。 输液通畅但无回血。 出现胸水。,并发症的防治,空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。,并发症的防治,折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。,并发症的防治,心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。,并发症的防治,乳糜胸 静脉壁坏死、穿孔 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留置过久。,并发症的防治,感染预防和处理 在病情允许的情况下