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骨折概述 Introduction of Bone Fracture,国家执业医师考试及考研大纲要求,骨折概论 （1）成因与分类 （2）临床表现 （3）影像学检查 （4）并发症 （5）骨折愈合的分期及临床愈合标准 （6）影响骨折愈合的因素 （7）治疗原则 （8）急救处理 （9）开放性骨折的处理,第1节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,【定义】 骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折(fracture)。,【成因】,1. 暴力作用 （1）直接暴力 （2）间接暴力 2. 积累性劳损 (疲劳性骨折) 3. 骨骼疾病,行军致2/3跖骨骨折,腓骨干下1/3骨折,疲劳性骨折,肱骨近端病理骨折,【骨折的分类】,1. 依据骨折处是否与外界相通可分为 （1）闭合性骨折(closed fracture) 。 （2）开放性骨折(open fracture) 2. 依据骨折的程度及形态可分为 （1）不完全骨折(incomplete fracture) （2）完全骨折(complete fracture),问题：如何描述（诊断）？,开放骨折,骨折的分类,骨折分类 (1),根据骨折处是否与外界相通,闭合骨折,开放骨折,骨折分类 (2),根据骨折损伤程度分,单纯骨折： 复杂骨折： 不完全骨折 完全骨折,无并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者,有并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者,骨折分类 (2),根据骨折损伤程度分,单纯骨折： 复杂骨折： 不完全骨折 完全骨折,骨小梁的连续性部分中断，骨折无移位，多见儿童青枝骨折,单纯骨折： 复杂骨折： 不完全骨折 完全骨折,骨折分类 (2),根据骨折损伤程度分,骨小梁的连续性全部中断，骨折端有二处以上骨折，并有移位,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,骨折线与骨干纵轴线接近垂直,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,骨折线与骨干纵轴线成锐角,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,骨折线呈螺旋形,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,骨折碎成二块以上,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,部分骨皮质断裂,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,多发生于骨松质与骨密质交界处,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,多发生于颅骨与肩胛骨,3D重建图,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,发生于骨骺部位,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 骨骺骨折 压缩骨折,骨折分类 (3）,根据骨折线的形态分,松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨,骨折分类 (4),根据骨折整复后的稳定程度,稳定骨折 不稳定骨折,横断骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折,复位后 不易发生再移位,骨折分类 (4),根据骨折整复后的稳定程度,稳定骨折 不稳定骨折,横断骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折,复位后 不易发生再移位,骨折分类 (5),根据骨折后就诊时间,新鲜骨折：23周后就诊,骨折分类 (6),根据受伤前骨质是否正常,外伤骨折： 病理骨折,骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折,骨折分类 (6),根据受伤前骨质是否正常,外伤骨折 病理骨折,骨质原有病变（骨髓炎、骨肿瘤、骨结核等），轻微外力作用就产生的骨折,骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折,外伤性骨折 病理性骨折,骨折分类 (小结),根据骨折处是否与外界相通 根据骨折损伤程度分 根据骨折线的形态分 根据骨折整复后的稳定程度 根据骨折后就诊时间 根据受伤前骨质是否正常,AO分类简介,劈裂,横断,斜形,楔形,螺旋,轻粉碎,重粉碎,侧向,缩短,分离,塌陷,成角,旋转,AO分类简介,A：简单骨折,B：楔形骨折,C：复杂骨折,A：关节外骨折,B：部分关节内骨折,C：全关节骨折,骨折的并发症,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,中晚期 坠积性肺炎 感染 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,出血：1000ml 骨盆骨折、股骨干骨折 多发性骨折 疼痛剌激,休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折 ,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,多发肋骨骨折（气血胸） 骨盆骨折（膀胱、尿道、肠） 肝脾破裂（BP下降） 脊柱骨折（肾挫伤）,(1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤,重要内脏器官损伤,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,直接暴力（刀、剌、砍） 斜形骨折 多见肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折 出现休克,重要周围组织损伤,(1)重要血管损伤 (2)周围神经损伤 (3)脊髓损伤,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,与筋膜间隔结构有关 肱骨髁上骨折、前臂双骨折 股骨髁上骨折、胫腓骨折 医源性（外固定过紧） 痛麻胀肌缺血坏死,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征（compartment syndrome） 即由骨、骨间膜、肌肉间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。 【病因】 1.骨筋膜室内容物体积骤增。 2.骨筋膜室容积骤减 。,浅后室,深后室,胫后动静脉,胫骨,腓骨,外侧室,肌间隔,前室,胫前血管,骨筋膜室结构示意图,【临床表现】 1. 疼痛 2. 患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指（趾）时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 3. 患处皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。 4. 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。,缺血性肌肉挛缩主要临床表现可记成5个“P”字：由疼痛转为无痛（painless）；苍白（pallor）或紫绀、大理石花纹等；感觉异常（paresthesia）；肌肉瘫痪（paralysis）；无脉（pulselessness）。 【治疗】 骨筋膜室综合征最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。,骨筋膜室综合征,当压力达到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。,根据其缺血的不同程度而导致,濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。,治疗,早期广泛筋膜减压 已广泛坏死、全身中毒症状严重截肢,缺血性肌挛缩,爪状手,骨折的并发症,肱骨髁上骨折血管受压时间过长,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,躯干骨折 C、T椎骨折（硬瘫） L、S椎骨折（软瘫） 致残率高,颈椎骨折并脊髓损伤,X片 MRI,骨折的并发症,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,骨折：牵拉、压迫 直接暴力：挫伤、断裂 医源性（复位、固定） 致残率高,周围神经损伤,骨折的并发症,周围神经损伤,正中神经,骨折的并发症,桡神经,尺神经,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,股骨干骨骨折易出现 脂肪进入血流 临床注意：脑、肺,脂肪栓塞综合征,发生于成人股骨干骨折，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。,脂肪栓塞肺部X线片呈“暴风雪”样改变,骨折的并发症分类,长期卧床、年老体弱 下肢骨折、脊柱骨折 危及生命,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,骨折的并发症分类,中晚期 感染,开放性骨折、污染严重 清创不彻底 厌氧菌感染（气性坏疽） 危害：骨髓炎,气性坏疽病例（1）,气性坏疽病例（2）,气性坏疽病例（3）,骨折的并发症分类,长期卧床、年老体弱 昏迷、截瘫 好发于骨突部 组织坏死、危及生命,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,褥疮,好发骨凸部 组织坏死 形成溃疡,骨折的并发症,压 疮,骨折的并发症分类,脊柱骨折并截瘫 长期卧床并留置导尿管 逆行感染 骨折处理积极 护理恰当,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,骨折的并发症分类,关节附近骨折 整复粗暴血肿扩散 肘关节多见 小儿肱骨髁上骨折 影响关节功能,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,损伤性骨化,又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节。,骨化性肌炎,血肿肌化、关节活动受限,骨折的并发症,骨化性肌炎,骨折的并发症,肘关节骨折 内固定术后 骨化性肌炎,骨折的并发症分类,关节内骨折关节面不整 成角畸形未纠正 下肢髋、膝、踝关节均可发生 步行疼痛,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,创伤性关节炎,关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。,创伤性关节炎,关节内骨折,骨折的并发症,正常位,踝关节骨折2年，关节间隙变窄，创伤性关节炎,骨折的并发症分类,关节内骨折（瘀血） 固定时间过长 截瘫 功能永久性丧失,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,骨折的并发症分类,骨折段血供障碍 与解剖结构在关 股骨颈骨折、腕舟骨折、 距骨骨折 骨不愈合、功能丧失,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,缺血性骨坏死,股骨头,骨折的并发症,缺血性骨坏死,股骨头 胫骨下段 腕舟骨,骨折的并发症,股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死,骨折的并发症分类,骨骺损伤，骨生长障碍 长期观察 肱骨外髁骨折（肘外翻） 肱骨髁上骨折（肘内翻） 畸形（外观、牵拉神经）,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,迟发性畸形,肘外翻,骨折的并发症,第2节 骨折的临床表现及影像学检查,一、临床表现 （一）全身表现 1. 休克 多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。 2. 发热 骨折后一般体温正常，只有在严重损伤，有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。开放性骨折如持续性发热，应考虑有感染的可能。,（二）局部表现 1. 骨折的一般表现 （1）疼痛与压痛 （2）局部肿胀与淤斑 （3） 功能障碍 但需注意，嵌插骨折及裂纹骨折等不完全骨折仍可保留大部分活动功能。仅有以上表现不能作为诊断骨折的依据。,2. 骨折的专有体征 （1）畸形 （2）反常活动 （3）骨擦音或骨擦感 。 以上三种体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折。,二、骨折的影像学检查 （一）骨折的X线检查 X线摄片检查能显示理学检查难于发现的损伤而且可以确定骨折的类型和移位，如不完全骨折，体内深部骨折等。X线片须摄正、侧位，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位以利比较。,胫骨下段骨折正侧位X线片，包含踝关节,（二）骨折的CT和MRI检查 CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中显示优势。 MRI适用于了解软组织的病理变化，对比明显，层次分明，对明确脊柱骨折合并脊髓损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤，关节软骨损伤等具有独特的优势。,骨折的诊断,骨折的诊断要点,受伤史 临床表现 全身 局部 (一般: 疼痛、肿胀、功能障碍) (特征: 畸形、骨擦音 、异常活动 ) X线检查 (确诊意义),骨折的诊断举例,肿胀、畸形、 异常活动,骨折的诊断举例,复杂骨折借助CT行3D重建图像,骨盆骨折CT三维重建,骨盆骨折钢板内固定术后,骨折的移位分析,【骨折段的移位】,常见有五种移位，临床上有时几种移位合并存在： 1. 成角移位(angulation displacement) 2. 侧方移位(lateral displacement) 3. 缩短移位(shortened displacement) 4. 分离移位(segregated displacement) 5. 旋转移位 (rotation displacement),骨折的移位分析,成角移位,骨折的移位分析,成角移位 旋转移位,骨折的移位分析,成角移位 旋转移位 分离移位,骨折的移位分析,成角移位 旋转移位 分离移位 侧方移位,骨折的移位分析,成角移位 旋转移位 分离移位 侧方移位 缩短移位,骨折的移位分析,？,？,？,临床问题：,什么时候可以活动？ 什么时候可以走路？ -涉及到骨折愈合时间及标准,骨折愈合过程,是指骨折后：骨组织、周围组织 反应和修复的过程 中医认为：是“瘀去、新生、骨合” 的过程,第3节 骨折愈合过程及愈合的临床标准,一、骨折愈合过程 骨折的自然愈合过程一般分为三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。 1. 血肿炎症机化期 2. 原始骨痂形成期 3. 骨痂改造塑形期,1.血肿炎症机化期 骨折后，局部形成血肿。伤后68小时，血肿形成凝血块，无发生菌性炎症反应，逐渐形成肉芽组织，进一步转化成纤维组织。这一过程大约在骨折后2周完成。 2.原始骨痂形成期 包括膜内化骨和软骨内化骨，此阶段一般需48周。X线片上可见骨折周围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。,3.骨痂改造塑形期 骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用，重新沿应力方向排列，进行再塑形。原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代，完成新骨的爬行替代过程。这一过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成，约需812周。骨结构根据功能的需要遵循Wolff定律不断进行重建，直到力学强度完全恢复正常。,长骨干骨折后最初发生的情况，骨折端和骨膜下的 血肿积聚。临近骨折线的骨髓和皮质骨坏死。,长管骨骨干骨折的早期修复。血肿机化，早期骨膜下 区域编织骨形成和其它区域的软骨形成。骨膜细胞 参与修复该损伤。,修复晚期，骨折处被编织骨或纤维骨痂桥接， 周围有软骨形成，骨端开始重新血管化。,骨折愈合的必要条件 - 微动、血供和应力,如血供破坏不多，软组织和骨膜较完好，则骨痂可不断形成和增殖。根据Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必须的。在保证稳定的前提下，骨折部有限度地微动能增加骨折断端的创伤、血管和炎症反应，骨膜受到微动及肌肉收缩而产生的一定应力的作用而形成骨痂。,骨折愈合的形式,1. I期愈合（直接愈合） 当骨断端紧密接触、血运损害较少、骨质无吸收时，骨折一端的毛细血管及哈佛氏系统直接跨过骨折线进入另一骨折端，新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为I期愈合。这种I期愈合从X线片上见不到骨痂。,2. II期愈合（间接愈合） 凡通过内外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者称为骨折的II期愈合。由于应力可促使骨痂的愈合比I期愈合更为优越。,骨折I期愈合,骨折II期愈合,骨折临床的愈合标准,1. 局部标准 局部无反常活动，无压痛及纵向 叩击痛。 2. 影像学标准 X线片显示骨折线模糊，有连 续性骨痂通过骨折线。 3. 功能标准 外固定解除后伤肢能满足以下要 求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下 肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少 于30步。连续观察2周骨折处不变形。,二、影响骨折愈合的因素 （一）全身因素 1. 年龄 2. 健康 （二）局部因素 1. 骨折的类型和数量 2. 骨折部的血液供应，这是决定骨折 愈合快慢的重要因素。 3. 软组织损伤 4. 感染 5. 软组织嵌入,（三）治疗方法不当 1. 反复多次的手法复位 2. 不适当的切开复位 3. 过度牵引 4. 固定不确实 5. 清创不当 6. 不适当的功能锻炼,第4节 骨折的急救处理,骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救患者生命、保护患肢，安全而迅速地运送，以便获得妥善的治疗。 急救固定的目的：避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤。避免骨折端活动，减轻患者痛苦。便于运送。,第5节 骨折的治疗原则,传统的骨折治疗原则,复位、固定和康复治疗。 一、骨折的复位 （一）复位标准 解剖复位 功能复位,解剖复位 骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位(anatomic reduction)。 2. 功能复位 由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位(functional reduction)。,右图示胫骨解 剖复位，腓骨 功能复位。,功能复位必须遵守的标准,（1）旋转、分离移位 骨折部的旋转、 分离移位必须完全纠正。 （2）缩短移位 成人下肢骨折缩短移位 不应超过1cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。,（3）成角移位 具有生理弧度的骨 干，可允许与其弧度一致的10以内的成角。侧方成角与关节活动方向垂直，不能自 行纠正，必须完全复位。 （4）侧方移位 长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位不少于3/4。,（二）复位方法,1、闭合复位 2、切开复位,（。 【切开复位适应证】 （1）骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入。 （2）关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者。,（3）手法复位与外固定难以维持骨折复 位，达 不到功能复位的标准者。 （4）骨折并发主要的神经血管损伤，在 处理神经血管时，可同时切开复位。 （5）多发性骨折为了便于护理及治疗， 防止发生并发症，可选择适当骨 折部位施行切开复位。 （6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。,二、骨折的固定 【骨折固定的种类】 骨折的固定