多发伤的急救与护理.ppt

多发伤的急救与护理,内 容,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多 发 伤,常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：,高能量冲击伤,任何年龄者的坠落高度6m，或伤者年龄65岁或3m的孕妇,翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度8km/h,摩托车撞击速度30km/h或骑车者与车分离,从车厢内抛出， 同车有死亡人员,步行者被抛出或碾压 解救时间20分钟,高速汽车相撞，初始速度60km/h、速度改变30km/h，汽车严重变形50cm，撞入旅客车厢30cm,易混淆的概念,复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。,联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。,二、临床特点,从病理生理上：,临床特点,三大死亡高峰：,临床特点,易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功能 障碍,临床特点,不同致伤部位的损伤,临 床 特 点,发生率高，多为健康有劳动力的青壮年,应激反应重，伤情变化快，死亡率高,病情复杂，容易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高,三、多发伤评估,（一）初步评估-迅速判断伤员有无威胁生命的征象,三、多发伤评估,（二）进一步评估-在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查。,进一步评估,三、多发伤评估,（三）多发伤的再评估 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。 再评估的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。,四、多发伤的救治,（一）现场急救,安全转运,骨折固定,包扎止血 抗休克,心肺 复苏,开放 气道,四、多发伤救治,（二）院内急救,先治疗，后诊断,边治疗，边诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理,四、多发伤救治,（三）牢记VIPCO程序,operation 确定性手术治疗,control bleeding 控制出血,pulsation 心肺脑复苏,infusion 输液抗休克,ventilation 通气,O,C,P,I,V,四、多发伤的救治,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.,包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.,四、多发伤救治,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术 治疗,预防 感染,营养 支持,观察预防 并发症,五、多发伤的急救护理,多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 （一）呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。,五、多发伤的急救护理,（二） 建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2-3条静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。 液体选择：晶体液和胶体液兼补为宜。 （三） 循环系统护理 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。,五、多发伤的急救护理,（四）留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。 疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。 疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。,五、多发伤的急救护理,（五）遵医嘱正确使用药物 1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用 2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。,五、多发伤的急救护理,（六）并发症的观察和预防 1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应密切观察。 2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。 3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。,五、多发伤的急救护理,（七） 术前准备 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。,作为护士准备接收病人时，应该做哪些准备？,一、床单位准备。将已经清洁的监护床铺成暂空床，气垫床充气备用。 二、仪器准备。开启床旁监护仪，接好电极片，确认ECG、BP、SPO2等监护模块与导联线功能完好，检查氧气、负压吸引器，准备呼吸机、除颤仪、微量泵等。 三、护理用品准备。包括吸痰管、无菌手套、湿化水、留置针、导尿包、胶布、采血管、输液器、注射器、三通、约束带等。 四、药品准备。根据病情准备好各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体、止血药等，注意药物剂量，确定在效期内、药液无变质等。,病人入室后护士应对病人进行哪些方面的常规监护？,一、常规病情监测 1、主要包括循环监测 ：ECG波形、心率、血压、中心静脉压等。 2、呼吸监测：呼吸方式、频率、节律、SPO2、机械辅助呼吸及血气分析等。 3、神经功能监测：意识、瞳孔、生理反射等。 4、实验室指标：血常规、凝血功能、肝肾功能等。 二、专科病情监护，主要包括：各种引流管的护理，牵引的护理等。 三、输液监测，包括静脉通路维护、输液速度控制、用药后的反应、出入平衡的控制等。 四、并发症观察，主要包括伤口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、出血、压疮等。,六、新进展-液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏,有关专家提出了新的争议。 1. 充分复苏 or 限制复苏？ 2. 即刻复苏 or 延迟复苏？,1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。 2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。 3. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。 4. 延迟复苏：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡液维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,液体复苏目标,CVP: 512 cmH2O,PCWP: 812 mmHg,CI: 31 min/m2,血清乳酸： 4mmol/L,剩余碱： -3+3 mmol/L,