最常用的降压药物-CCB.ppt

医院 教授,最常用的降压药物CCB,内容,概述 硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类 硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点 硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,高血压患病人数,高血压患病人数,IHD、卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,40-49岁,缺血性心脏病死亡率(95%CI),缺血性心脏病死亡率(95%CI),脑卒中死亡率(95%CI),脑卒中死亡率(95%CI),收缩压(mmHg),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),舒张压(mmHg),JNC-7,临床实验证明 降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,事件发生率降低(%),JNC-7,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,临床最有效的降压药是哪一类呢？,CCB,ACEI,受体阻滞剂,ARB, 受体阻滞剂,利尿剂,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,ims chpa 2007q2 mat,台湾,大陆,香港,内容,概述 硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类 硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点 硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,L-型通道阻断：冠A，周围血管舒张（反射性交感激活） T-通道阻滞：冠A，周围血管扩张但不增加交感活性,钙代谢,硝苯地平药效学,硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可阻滞钙离子经过心肌或血管平滑肌细胞膜上的通道进入细胞内，而血管平滑肌和心肌细胞的收缩过程，依赖上述细胞外钙离子经特异性通道进入细胞内的运动 硝苯地平通过干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，从而改变心肌收缩性和血管张力，由此引起全身血管张力减低、血管扩张，从而降低血压,钙拮抗剂(CCB)的分类,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米,(特异性),缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,钙拮抗剂降压治疗的安全性问题,80年代初：发现能消除冠脉痉挛，保护缺血心肌的功能，故广泛用于心梗，不稳定心绞痛，心衰的高血压患者 80年代后期：TRENT、HINT、SPRINTI，II。临床实验发现，不减少心梗死亡的发病，心梗复发率高。 1995年1997年，被归为“危险药物”,1995年Furberg等人对CCB的安全性提出质疑，这种观点已被推翻,“Furberg和Psaty等人都不是临床医生，主要从事流行病学研究，所以不能直接开展临床研究，仅能进行荟萃分析，分析的结果总对CCB不利，当然主要针对短效CCB” 诸峻仁教授 中国医学论坛报2004年9月30日21版 “1995年前后的一些荟萃分析提示，钙拮抗剂有增加心肌梗死甚至死亡的危险。这些荟萃分析的结果引起很大的混淆，严重妨碍了钙拮抗剂的临床应用” 施仲伟教授指出 中国医学论坛报2004年12月16日30版 “1995年Furberg进行的荟萃分析指出，CCB增加患者的心肌梗死发生率和死亡率，造成认识上的混乱，引起社会的关注”。 高润霖院士 中国医学论坛报2004年9月16日13版,改进剂型，焕发青春！,人们很快发现，短效造成副作用的原因：由于快速降压，血管扩张，反射性激活交感神经及内分泌系统（），使心率加快，出现一系列副作用 长效缓释制剂可以避免上述副作用 硝苯地平：半衰期小时； 长效硝苯地平：半衰期小时以上,长效的优点：,激活交感神经内分泌系统（）作用不明显；减少副作用 新的长效CCB的问世，出现了新的转机，硝苯地平半衰期35h，其缓释片达10小时以上，一日2次给药完全能够控制24h血压,几乎没有绝对禁忌症,CCB大规模临床实验,项目研究 药物 样本及随访时间 结果 CNIT(1986) 硝苯地平 683例58月 降中风 降心血管事件及死亡 Syst-china(1989) 尼群地平 2379例48月 降中风 降心血管事件 Hot(1993) 非洛地平 19193例30月 降中风 降心血管事件 InsiGHT(1996) 控释硝苯地平 6321例48月 降中风 降心血管事件 ALLHAT(1996) 氨氯地平 24335例72月 长效CCB降压幅度大于ACEI降低 CHD死亡和非致死性心肌梗塞 Syst-Eur(1997) 尼群地平 4695例72月 降中风 降心血管事件及冠心病 STONE(1998) 硝苯地平 1622例30月 降中风 降心血管事件及死亡 ACTION(2004) 硝苯地平 6000例60月 可长期用于治疗稳定性心绞痛 ASCOT(2005) 氨氯地平+培垛普利 阿替洛尔+苄氟噻嗪19257例36月 降中风 降心血管事件 Nice(2005) 硝苯地平+坎地沙坦 降血压 保护肾脏 Advance(2005) 硝苯地平PK氨氯地平 降压 降蛋白尿,内容,概述 硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类 硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点 硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,伲福达,硝苯地平缓释片（II）,(青岛黄海制药),伲福达制剂特点,伲福达是亲水凝胶骨架型缓释片 缓释材料为海洋高分子材料，粒度要求在200目以上，具有天然环保和安全可靠的性质，黄海制药为国内独家使用该技术的企业,已批准国家工艺专利 与硝苯地平控释片相比，可掰开半片服用，患者可以根据实际需要调节剂量,缓释或控释制剂的优点,安全性：血浓平稳，避免峰谷现象，降低副作用，降低胃肠道刺激 用药量：提高生物利用度，减少给药总剂量 依从性：延长给药间隔，减少服药频率，提高患者依从性,内容,概述 硝苯地平的药效学、剂型及钙拮抗剂分类 硝苯地平缓释片（伲福达）制剂特点 CCB的作用及硝苯地平缓释片（伲福达）的治疗适应症,CCB的作用,大量的循证医学证明（STONE、Syst-China、Syst-Eur 、HOT-Study、INSIGHT-test、 ACTION等），钙拮抗剂可以长期严格地控制血压，减少心脑血管事件的发生率，并减少其死亡率，改善患者的长期临床预后，并有较少的副作用和较好的安全性，是治疗高血压的理想一线用药，但应避免使用短效制剂,CCB的作用,20年来，大量循证医学证明，在心血管领域内，特别是高血压、冠心病（心绞痛）、抗动脉（颈、冠状动脉）粥样硬化、肾脏保护等方面再次肯定,1、高血压合并冠心病,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用 对慢性稳定性心绞痛，钙拮抗剂常作为一线药物选用,ACTION试验证实了长效CCB的安全性,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,危险人数 硝苯地平控释片组 对照组,长效CCB治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,发生临床事件比率 (%),长效CCB组,对照组,显著减少冠心病新发心衰,HR 0.71, 95% CI 0.54-0.94,年,P=0.015,29%,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,权威结论,ACTION试验结论论证了硝苯地平长效制剂能有效治疗冠心病。结论:使二级有效终点(任何原因死亡、心梗、致残性脑卒中、外周血管再通术、 顽固性心绞痛等)减少11%-13%，冠脉血运重建减少18%-21%,冠脉搭桥减少21% 2007年，中国慢性稳定性心绞痛诊断指南将作为硝苯地平初始治疗，并得到ACC、ECC认可,冠心病患者能够从降压治疗中得益，采用何种降压药物并不重要。特别需要指出的是，有关钙拮抗剂对冠心病患者可能有害的指控已经被推翻。,Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25:1105-1187,ESH-ESC：2007 高血压指南,2、高血压病合并糖尿病,INSIGHT试验表明，与利尿剂对代谢有明显影响所不同的是，长期应用长效硝苯地平对高血压患者的代谢，如血钾、血钠、血尿酸、血糖和血脂等，没有不利影响 长效硝苯地平可显著降低高血压合并糖尿病患者的尿蛋白 长效硝苯地平不增加新发糖尿病、不影响代谢的特点使其能够长期安全地用于高血压患者,3、高血压合并肾脏损害,长效硝苯地平能使肾血流量增加，肾小球滤过率增高 肾血管阻力降低，有利于保护肾脏靶器官 降低蛋白尿，改善肾功能,权威结论,2006年，中华医学会肾脏病分会专家共识指出：长效二氢吡啶类（硝苯地平长效制剂）在慢性肾病合并高血压应与ACEI或ARB联用，或当ACEI、ARB禁用时选用，尤其适用于老年性高血压、肾动脉狭窄。由于对代谢无影响，可用于糖尿病、外周动脉病及脂代谢紊乱,4、高血压合并妊娠,据多中心研究证实钙拮抗剂对孕妇及胎儿发育均没有证实有影响，故妊娠的早期、中期均可服用二氢吡啶钙拮抗剂，临产前服用钙拮抗剂有可能引起宫缩减弱，故产前最好不用,5、高血压病合并动脉硬化,钙拮抗剂能舒张动脉血管平滑肌细胞，改善血管壁的弹性及顺应性，有利于逆转动脉硬化 能逆转和预防心肌肥厚，防止心脏舒张功能减退,Suwaidi JA, et al. Circulation 2000;101 (9):948-54.,ENCORE试验,10.01,18.83,血管直径的变化（和基线相比，%）,P = 0.04,18,16,14,12,10,安慰剂,硝苯地平,88%,硝苯地平改善冠状动脉内皮功能,0.35,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0,-42%,-38%,-18%,左冠状动脉前将支,左冠状动脉前旋支,右冠状动脉,安慰剂（n=175）,硝苯地平（n=173）,每位病人平均新发病灶数,硝苯地平治疗三年后冠脉造影的结果,Paul R. Lichtlen, Paul G. Hugenholtz, Wolfgang Rafflenbeul, et al. Retardation of Coronary Artery Disease in Humans by the Calcium-channel Blocker Nifedipine: Results of the INTACT Study (International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy). Cardiovascular Drugs and Therapy. 4:1047-1068,1990.,INTACT,硝苯地平明显改善冠状动脉粥样硬化进程,6、高血压病并患有慢性支气管炎及支气管哮喘,二氢吡啶类拮抗剂，除能舒张全身动脉血管，逆转动脉硬化，降低血压外，还能扩张支气管，缓解平滑肌痉挛，降低支气管气道的阻力，改善喘急症状 高血压病合并支气管疾患时钙拮抗剂也可以应用,利尿剂：双氢克尿噻可促使钠的排泄，使血压下降 钙拮抗剂：钙拮抗剂对盐敏感基因性高血压病降压效果明显，钙拮抗剂不论短期服用或长期应用，均能使肾血流量和肾小球滤过率增高，肾血管阻力降低，产生利钠、利尿作用，但不同类型的钙拮抗剂的效果不一，而以二氢吡啶类的效果最为显著,7、盐敏感性高血压病,副作用 处理 头痛、面红 心动过速 合用阻滞剂 水肿 合用利尿剂或ARB/ACEI 牙龈