护理质量管理与持续改进汇报.ppt

护理质量管理与持续改进,主要内容,护理质量管理的相关知识 护理质量管理的基本方法（PDCA管理方法） 质量安全管理体系的建立,一、护理质量管理的相关知识,什么是护理质量,护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高低 护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现,护理质量管理的概念,通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。,护理质量管理的重要性,护理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定 护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。,护理质量管理的原则,以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则,二、护理质量管理的基本方法,护理质量管理的基本方法,“PDCA”管理法 一种简捷、实用的管理方法。 使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。 它适用于管理的各个层面。 适应实际和发展的管理方法。,“PDCA”的含义,广义：控制事态发展的循环过程。 狭义：P=Plan 计划 D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理,计划,强调三点： 一、计划的重要性 二、计划的依据 三、制定计划的方法,计划,计划的重要性 计划目的明确，程序合理 按时、优质、高效 “惯性运行”和“调度运行”原理 优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。,计划,制定计划的方法（1） 计划的系统性 5W1H what why how 干什么 为什么 步骤 目标 意义 程序 when where who 时间 地点 谁 时机 场合 新老 例：全市护理人员规范化培训,计划,制定计划的方法（2） 计划的可行性 1、恰如其分的评估。 2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改） 3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书面意见-汇总,怎样开好会,会前充分准备：主题、时间、地点、参加人员 目的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手术人员管理问题） 集思广益， 畅谈法（头脑风暴法）： 讨论自己该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论 结束前10分钟做结论，让每个人知道自己下一步行动该怎么做。,计划,计划工作的体会 引导行动朝向目标，主流不被冲击。 80%完成计划就是理想的情况。 变化是必然（情况变化/认识提高） 随时酌情调整计划是计划的组成部分。 从现实起步，不超出现实的可能性。,计划,一、计划的重要性 磨刀不误砍柴工 二、计划的依据（把握方向） 角色、位置、动态、需求、现实基础 三、制定计划的方法 评估、理论和经验、讨论会,D=Do 执行,护士长重要的是布置好工作 阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈 （要做就做最好） 应用有效授权法,有效授权,明确授权范围：何事、何人、何时、何结果，越具体明确越好 记得不断追踪：怎么样？ 避免过细的指导过程，不越级指派，留出表现空间。 完成任务后，给予适当肯定。 护士长是科室策划和指挥者,C=Check 检查,1、调整出发点，正确对待检查结果 2、把握关键环节 帕累托原理：80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的收获 否则20的失误，足以毁掉80%的成果,A=Action 处理,分 析 分析主观因素和客观因素 对主观因素要分清三种情况： 不会做； 做不好； 不愿做（有情绪）。 提出改进措施并落实。,处理,总 结 总结的目的： 表扬突出表现和结果获得成就感 将总结落实为文字 新起点,PDCA 怎样控制事态发展,计划：需求和目标 朝向发展方向 执行：数、质、时、反馈规范发展 检查：关键、定期 控制偏离 处理：引导、鼓励 进入下一个循环,PDCA循环示意图,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,PDCA循环的特点,一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进无止境。,PDCA循环的特点,二、大环带小环 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。 等级医院评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，护理质量的持续改进，是子体系的改进 ，是小环。,PDCA循环的特点,PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。,PDCA如何操作,1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。 2、根据问题查找原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。,举例:危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,某医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经统计,漏报率在3%左右。),P-plan,分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法),危机值管理不到位的原因,列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),因果图,柏拉图,根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。,计划,针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),计划,临床医师未引起足够的重视 医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,计划,流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,计划书,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。,危机值检查表单,A-action,总结经验： 比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。,三、护理质量安全管理体系的建立,我们过去的护理质量管理,护理质量管理组织：护理质量管理委员会（护理部主任和科区护士长） 护理质量管理的方式：对护士工作过程的评价。质控/检查。,护理质量管理的方式,对护士工作过程质量的评价： 评价标准 评价方法,科室护理工作质量日常检查 医院护理部护理质量检查 省市卫生行政部门组织督导检查,护理质量评价指标统计表（9项） 陪床率 无菌物品合格率 急救物品合格率 基础护理合格率 特一级护理合格率 一人一针一管合格率 褥疮发生例数 严重差错（事故）发生例数 输液输血反应例数,传统护理质量管理效果,高度统一的规章制度/高度统一的检查标准 形成较强质量检查体系 凝聚力强的护理团队 护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制 护士任劳任怨，完成本职工作 病房管理和基础护理工作有保障 、,传统护理质量管理效果,质控文化 1.护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人 2.标准里就没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？ 3.有检查就好，没有检查就乱 4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复,传统护理质量管理效果,看不到专业和专科质量 骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科 老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人,传统护理质量管理效果,惩罚性。 有令则行，有禁则止。 护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题,迈错了，会扣奖金的！,按着格子走，别走错了！,香港专家的意见,Miss Jane 的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。”Miss Audray也觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”,我们需要怎样的质量安全管理？,美国某医院对护理过程个案质量的评价,运行和执行医嘱 42分 观察症状和反应 40分 对病人的监督（安全和安心） 28分 对病人的关心 20分 护理操作 32分 促进病人身体情绪健康 18分 报告和记录 20分,病人管理情况,如果病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮，一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当所致。护士应该做什么，可用一个词来解释，即让病人感觉更好 -南丁格尔医院札记,我们需要怎样的质量安全管理,一种全新的质量安全管理模式 1.质量建设为本，持续改进为动力 2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训 3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）,我们需要怎样的质量安全管理？,4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效。 5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症。 6.管理者更加关注结构标准/过程标准和成效标准。,我们需要怎样的质量安全管理,一种全新的质量管理理念 前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式,我们需要怎样的质量安全管理,护理质量管理系统 质量建设 质量监察评价 持续质量改进,护理质量管理系统,质量建设： 订立“质量标准” 质量控制：（ Quality Control, QC） 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。,前瞻性护理质量管理系统,1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化 2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。 3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作核心工作制度。 4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。,前瞻性护理质量管理系统,5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。 6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。 7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察（CHECK）。 8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。 9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法） 等方法 10.充分的临床支持保障。,护理质量管理系统,质量监察与评价 质量检查QC,Check, 质量保证QA，Quality Assurance 质量监察QS,Qupervision ， 质量监测QM,Monitoring ， 质量评价QE,Evaluation,护理质量管理系统,QI (Quality Improvement)质量改进 质量改进。不断地解决影响质量问题。 CQI（Continuous Quality Improvement)持续性质量改进 是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。,持续质量改进,持续质量改进的理念,以服务对象为中心 设定的标准只是最低的要求 是预防，非查核 是持续性 所有人都参与,持续质量改进的基础,硬件和软件 体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设,持续质量改进的内容,通过完善工作过程，提高工作质量标准 减少工作偏差（随意性）提高在执行工作的一致性,持续质量改进的科学手段,PDCA循环 根本原因分析（RCA） 失效模式效应分析（ FMEA） 基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性,基础护理质量指标,1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高危药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次,重点专科护理质量指标 (8个专科),一、新生儿/NICU护理质量指标 二、血液净化护理质量指标 三、糖尿病护理质量指标 四、骨科护理质量指标 五、助产专科护理质量指标 六、急诊护理质量指标 七、成人/综合ICU护理质量指标 八、手术护理质量指标,一、新生儿/NICU护理质量指标,15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%） 20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%）,二、血液净化护理质量指标,22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充份性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）,三、糖尿病护理质量指标,28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）,四、骨科护理质量指标,32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）,五、助产专科护理质量指标,36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%） 37、产房阴道分娩产后出血发生率（%） 38、产科病房产后出血发生率（%） 39、阴道分娩新生儿骨折发生率 40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%） 41、新生儿臂丛神经损伤发生率 42、使用催产素并发症发生率（%） 43、产后乳房胀痛发生率 44、阴道分娩尿潴留发生率,六、急诊护理质量指标,45、接诊护士分诊不准确发生率（%） 46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%） 47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%） 48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）,七、成人/综合ICU护理质量指标,49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%） 50、患者口腔清洁合格率（%） 51、人工气道意外脱出率 52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（） 53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（） 54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（）,八、手术护理质量指标,55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例） 56、手术过程中异物遗留发生例数（例） 57、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例） 58、病人护理意外伤发生率（%） 59、手术体位摆放不合格率（%） 60、手术标本漏送、遗失发生例数（例） 61、不同风险指数手术部位感染发病率（%）,质量安全管理体系的建立,建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等） 建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施 护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制,全市护理质量检查中存在的问题,布局不合理，缺少通道，面积小，人员配备不足问题不再重复 一、护士长工作 护士职责、应急预案回答不全 核心制度落实欠缺（查对、交接班等） 各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录等）放置混乱 缺乏常规、制度和标准 管理资料中未体现质量持续改进原则 质控分析,交接班制度： 各班次之间交接班、床边交接班、手术病人交接班、输血交接班、特殊用药交接班。 谁交班？谁接班？-重危病人、特殊病人、病情复杂病人。 交接班过程中的层级责任？责任护士、护理组长、护士长.,全市护理质量检查中存在的问题,二、分级护理 基础护理不到位：患者指甲长 病区环境及床单元欠整洁 三、护理文书 文书书写（体温单）与记录欠规范 护理文书用笔不统一，体温单记录与病历记录不相符,全市护理质量检查中存在的问题,四、药物物品管理 医用药物冷藏箱无温度监测计 备用药品数量与登记本不符 抢救药品交接不符 抢救器械性能欠佳（氧气瓶开关打不开，呼吸机、吸痰器不能用） 急救药品有过期失效现象 抢救室无有效电源插座 抢救药品效期与盒不符,全市护理质量检查中存在的问题,四、药物物品管理 物品放置混乱： 抢救车药品与一次性物品未分类放置 无菌物品与非无菌物品混放 一次性无菌物品与用后处置容器混放,全市护理质量检查中存在的问题,四、药物物品管理：其他问题 无菌包无有效起止日期 包外灭菌标识不全或填写不规范 一次性无菌物品标识不清晰 消毒液配制欠规范（体温表消毒液） 使用中的治疗盘欠清洁 无仪器设备操作流程 无菌物品橱内有灰尘及生活用品 注射室抢救药品无交接记录，无急救氧气筒 产房抢救器械欠缺（无吸痰器、无抢救车）,全市护理质量检查中存在的问题,五、手术室 手术器械包纱布有毛边。 手术室常规备用药品管理欠规范，帐物不符。 各手术间药品、急救药品无交接记录，无基数记录。 手术室消毒隔离制度落实不到位（消毒包体积过大，垃圾混放）。 手术间无影灯上及无菌物品间有灰尘。 手术器械未全部由供应室统一清洗、消毒、灭菌。 手术前后交接记录不规范。 手术操作配合规范不全 术前术后访视执行不到位,全市护理质量检查中存在的问题,六、供应室 下送无菌车轮不清洁 无菌包有湿包现象 七、产房 操作流程不完善 没有专人管理及安全标识。 无无菌橱，药品与一次性物品混放。,问题已经有了，我们如何整改？,分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评价并持续跟进。,调整护理质量管理思路,改进系统和流程,为什么要从系统和流程中进行改进？ 研究表明: 医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的 只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的 人为的因素容易发现，系统的因素难以发现,改变护理管理理念,应用RCA分析影响护理质量高危因素 无惩罚性不良事件报告制度 处理原则 对事，不对人 人谁无过，过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生,改变护理管理理念,树立风险分享意识 发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险,一种全新的质量管理理念 前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。,持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化, 护理质量是做出来，不是检查出来的 护理质量是护士做出来的 进一步推论： 没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负