银屑病诊疗.ppt

,临床诊断治疗指南 （clinical guidelines）,由国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。 作为一种临床工具，临床诊断治疗指南既不是教科书也不是相关指令与规则，因此临床诊断治疗指南不能完全替代临床医生的临床思维和判断。 根据临床诊断治疗指南的制定过程，大体可以分为基于专家临床经验的临床指南（consensus based guideline）和以循证医学为基础的循证指南（evidence based guideline）两类。,临床诊断治疗指南,制定临床诊治指南的意义是： 有利于各种疾病诊断和治疗的选择与统一； 有利于不同治疗方式的疗效比较； 有利于各地区诊疗水平的比较和提高； 提高医师临床诊疗水平，维护患者的利益； 有利于在统一认识的基础上进行学术交流。 80年代欧美国家开始制定一些指南，我国到2000后才开始。,时间：中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组于2008年制定。 目标：规范银屑病的治疗，根据临床研究的依据加以修改和完善。 郑志忠持笔，参加冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。 来源：本治疗指南已在“中华皮肤科杂志2009年第3期”刊登,中国银屑病治疗指南简介,发病率,与欧美等国家1%2%的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，为0.123%（1982年）。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，且正在逐年增加，可能与寿命延长，生活节奏加快、环境污染等多种因素有关。,银屑病现状 银屑病的发病情况（亚太地区）,银屑病严重影响生活质量,银屑病现状 银屑病对患者心理影响,%,严重程度的分类,给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。 简单定义银屑病严重程度方法称为十分规则： 即体表受累面积 (BSA) 10% (10只手掌的面积) 或银屑病严重程度指数（PASI） 10 或皮肤病生活质量指数（DLQI） 10即为重度银屑病。 BSA3%为轻度，310%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。,银屑病严重程度分类,轻度：3%,中度：3-10%,重度：10%体表面积、DLQI10、PASI10,银屑病患者的评估,银屑病患者最普遍的皮损分布情况,银屑病目前认识状况,终身疾患,发病机制尚未完全明确,目前尚无根治方法,治疗目的,控制病情，延缓向全身发展的进程； 减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状； 稳定病情，避免复发； 尽量避免副作用； 提高患者生活质量。,正规：使用皮肤科学界公认的治疗药物和方法。 安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者长期应用对其健康有害的方法。 个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，合理地选择制定治疗方案。 治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。 中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。 外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。,治疗原则,各型银屑病的治疗方案,轻度银屑病,红皮病性银屑病,中重度银屑病,脓疱性银屑病,关节病性银屑病,外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗， 但是必须考虑可能的药物不良反应,紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、 生物制剂、联合治疗,维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法光化学疗法、 生物制剂、支持治疗、联合疗法,维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、 联合疗法,非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、 硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、 联合治疗,银屑病治疗方法,1,银屑病治疗：银屑病治疗阶梯图,治疗副作用及毒性,增加疗效,疗效和毒性的平衡,外治疗法,物理疗法,系统疗法,润肤剂 角质促成剂 角质松解剂 糖皮质激素 维A酸类 维生素D3衍生物 地蒽酚 焦油类 细胞毒性,长波紫外线 宽谱UVB 窄谱UVB,抗感染药物 甲氨蝶呤、 维A酸类 环孢素 糖皮质激素,一 银屑病的治疗- 外用药物治疗,轻度银屑病一般以外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。 原则：急性期宜用温和的保护剂和润肤剂； 稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。 一线药物：卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素 提示：使用外用药物前宜先温热水、肥皂洗去鳞屑，以利于药物的吸收,（1）润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。 （2）角质促成剂：25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0.105蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。 （3）角质松解剂： 510水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、0.1维A酸、10%30%鱼石脂。 （4）地蒽酚：0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。,银屑病的外用药种类,临床应用：润肤剂：轻度，急性期、进行期及红皮病型。 角质促成剂：急性期、炎症显著的银屑病。 角质松解剂：寻常及红皮病型,（5）糖皮质激素（甾体抗炎剂）： 低效:：0.52.5醋酸氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙； 中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、0.1曲安西龙、0.03特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松； 强效：0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松； 特强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松（澳能、新适确得）、0.05醋酸双氟拉松。,银屑病的外用药种类,临床应用：主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。,（6）维A酸类： 种类：0.025%0.1% 全反式维A酸、0.05% 异维A酸 、0.1%阿达帕林凝胶 、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀等 。 作用：受体选择性，调节角质形成细胞的异常分化，抑制过度增殖，影响免疫系统及炎症过程等。,银屑病的外用药种类,临床应用：寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。 副作用：局部刺激性、光敏感，虽然外用几乎没有致畸性，仍禁止用于孕妇和哺乳期,（7）维生素D3衍生物： 代表药物： 卡泊三醇（澳夫清、达力士） 他卡西醇（萌尔夫） 骨化三醇 机制：抑制KC增生，促进分化，并有免疫调节作用等。,银屑病的外用药种类,临床应用：卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一外用药。可与UVB、糖皮质激素联合使用。酸性环境和UVA照射时易灭活，故不与水杨酸等酸性药物配伍，不在UVA治疗前使用,（8）焦油类 ： 种类：5%煤焦油、1%5%煤焦油、5%10%黑豆馏油、5%糠馏油。 作用：止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解，及吸收光谱为330nm550nm的光毒性作用等。,银屑病的外用药种类,临床应用：斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病，忌用于红皮病型和脓疱型。可与UVB联合治疗（Goeckerman三联疗法） 副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。,（9）细胞毒性药物： 种类：芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、 0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等,银屑病的外用药种类,临床应用：寻常型银屑病稳定期及顽固者，急性进行期禁用，头、面部以不用为宜，有肝肾功能不全者禁用。 副作用：色素沉着，致突变、致畸等。,二 银屑病治疗物理疗法,UVA 波长为320-400 nm 单独应用UVA照射治疗 会产生轻至中度的改善 PUVA,UVB 波长290-320 nm的中波紫外线 常用于治疗中、重度银屑病， 或局部顽固性斑块 长期照射有致癌的可能性,窄谱UVB 波长311 nm 治疗银屑病的疗效 佳，而红斑、色素 沉着，DNA损伤 及致癌等副作用小 窄谱UVB可单独 使用，亦可与一些 外用制剂和内用药 联合应用,1,三 银屑病治疗内用药物 （一）抗感染药物,条件：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因 适应症：主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病 药物：可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。,1,三 银屑病治疗内用药物 （二）甲氨蝶呤,是有效的银屑病治疗药物 根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤 适应症：红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。 临床运用：推荐方案，每12小时口服2.5-5mg,连服3次，每周同一时间重复给药。,2012陈会苓,1,三 银屑病治疗内用药物 （三）维A酸类,治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。 长期使用是安全的。 适应症：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关节病性银屑病。常用剂量：0.5mg/kg/d,三 银屑病治疗内用药物 （四）环孢素,对银屑病有确切疗效 严格遵照皮肤科的应用剂量5 mg(kgd) -1 是相对安全的，总疗程8周左右。 肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。 严重者累及肝功、血压，应定期检查,银屑病治疗内用药物 （五）糖皮质激素,原则：只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用应用。糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。 适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者,三 银屑病治疗内用药物 （六）其他药物,包括：柳氮磺胺吡啶、他克莫司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。 生物制剂(依那西普)：通用名为注射用重组人型TNF-受体抗体融合蛋白。该药于2002年经美国FDA批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常性银屑病。依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分10分，并明显影响患者的生活质量(DLQI10)；病情持续6个月，治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；不能耐受标准系统性治疗；对标准治疗疗效不好；必须反复住院才能控制病情；因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；患有关节病性银屑病。,依那西普,用药12周,用药前,治疗前,2周,6周,10周,英夫利西治疗中重度斑块型银屑病（中国）,w0,w2,w6,w10,基线PGA=3 第10周PGA=1,Fig 2. Changes in Physician Global Assessment (PGA) scores from respective baseline PGA through week 10 for all patients (A) and for patients with baseline PGA score of 2 (B), baseline PGA score of 3 (C), and baseline PGA score of 4 (D); evaluable patients. ET, Early termination; TF, treatment failure.,Fig 2. Changes in Physician Global Assessment (PGA) scores from respective baseline PGA through week 10 for all patients (A) and for patients with baseline PGA score of 2 (B), baseline PGA score of 3 (C), and baseline PGA score of 4 (D); evaluable patients. ET, Early termination; TF, treatment failure.,英夫利西治疗依那西普疗效不足的患者,三 银屑病治疗内用药物 （七）中医药,血热风盛型：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。 (寻常性进行期) 血瘀肌肤型：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。 (寻常性静止期) 血虚风燥型：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。 (寻常性消退期) 湿热蕴藉型：治则为清热利湿，方用萆解渗湿汤加减。 (局限或掌跖脓疱性银屑病) 火毒炽盛型：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。 (泛发脓疱性) 风湿阻络型：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。 (关节病性) 热毒伤阴型：治则为清热解毒、养阴凉血，方用清营汤和生脉饮加减。（红皮病性银屑病),中成药 雷公藤、昆明山海棠 对寻常型、掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效 复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病 中药单体 白芷、独活、青黛、甘草、雷公藤中的有效单体如补骨脂素、甘草甜素和靛玉红,中医中药治疗,中药注射剂 丹参注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素注射液、川虎宁等主要为清热解毒中药，黄芪注射液、薄芝注射液主要用于调节机体免疫,中医中药治疗,个别治疗 集体治疗 家庭治疗 社会治疗 生物反馈疗法 腹式呼吸训练,心理治疗,可供选择的治疗策略,（一）单一疗法 有利于减少副作用，降低费用，提高患者对治疗的依从性 长期应用单一疗法，累积剂量较大时可发生副作用 当单一疗法失败或发生副作用时，可采用联合疗法、循环疗法、序贯疗法,可供选择的治疗策略,（二） 联合疗法 该疗法有助于减少药物剂量，减轻药物副作用，增加疗效，延长疗程 “局部治疗+全身治疗，两种全身治疗，光疗+全身治疗”疗效均优于单一疗法,可供选择的治疗策略,经常使用的配伍 维甲酸+UVB 维甲酸+PUVA 维甲酸+NBUV 霉酚酸酯+环孢素（有助于最终停掉环孢素） 环孢素+MTX（二者均为小剂量） 维甲酸+环孢素(减少环孢素剂量) 口服药（MTX,维甲酸，环孢素）+生物疗法 细胞毒性药物+光疗 局部疗法+维甲酸 局部疗法+光疗,可供选择的治疗策略,增加毒性的配伍 羟(基)脲+MTX 引起骨髓抑制（羟(基)脲，MTX，6-硫代鸟嘌呤） 致癌性增加（环孢素+ PUVA） 维甲酸+MTX,*对于由于长期PUVA治疗而得皮肤癌的患者，不能用环孢素，因为会加重病情。,（三）循环疗法 有利于长期治疗， 减少药物副作用 间隔期为1-3年,（四）序惯疗法,迅速起效 过渡期 维持期,可供选择的治疗策略,银屑病治疗推荐方案序贯疗法,炎症控制 细胞周期回复正常,激素短期使用有很好的抗炎效果但无法有效调控细胞周期,卡泊三醇抗炎效果较弱（