脑卒中的预后与康复.ppt

脑卒中的康复,概述,康复评定,康复治疗,合并症与并发症,概 述,脑卒中 是一组急性脑血管病的总称 包括:缺血性疾病 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血,危险因素,高血压 心脏病 糖尿病 吸烟 饮酒 血脂异常 颈动脉狭窄 肥胖 缺乏体育运动 血液病及血液流变学异常 饮食不合理 其他可能危险因素,多发病 我国年发病率约210/10万 死亡率高 约65/10万 致残率高 幸存者中有约75%患者不同 程度地丧失劳动能力，40% 重度致残 花费高 我国每年用于脑血管病防治 的经费估计高达一百亿以上,康 复 评 定,目的 确定患者的障碍类型及程度 拟定治疗目标、治疗方案 确定治疗效果 进行预后预测等 康复评定贯穿于治疗始末,功能评定 个体活动能力评定 社会参与能力评定,运动障碍 （瘫痪、不随意运 动、肌张力异常、 协调运动异常、平 衡功能异常等）,直接障碍,感觉障碍,言语障碍 失语症 构音障碍 吞咽功能障碍,失认症和失用症 智力和精神障碍 大小便障碍,继发障碍 运动系统 关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、异位骨化 呼吸系统 肺部感染、肺不张等 心血管系统 直立性低血压、深静脉血栓、心肺功能下降 消化系统 便秘、腹胀等 泌尿系统 尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等 其它 (褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步态、误用及过用综合征等）,中枢性偏瘫的特点 1）上运动神经元损伤 2）出现联合反应、共同运动和异常运动模式 3）典型的痉挛模式（上肢屈肌优势，下肢伸肌优势）,偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应称为联合反应。,联合反应,共同运动,偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显。,上肢屈曲共同运动,肩胛骨 上提、后缩 肩外展，外旋(内旋) 肘屈 前臂旋后(前) 腕屈 指屈，内收 拇指屈，内收,上肢伸展共同运动,肩胛骨前伸，向下； 肩内旋，内收； 肘伸展，旋前； 腕微伸； 指屈曲，内收； 拇指屈曲，内收。,下肢屈曲共同运动,骨盆上提，后缩； 髋外展，外旋； 膝屈； 踝背屈，外翻； 趾伸,下肢伸展共同运动,骨盆下降，后缩； 髋伸，内收，内旋； 膝伸； 踝跖屈，内翻； 趾屈曲，内收。,典型的痉挛模式,运动功能评定 （不宜采用肌力评价法） Brunnstrom评价法 Bobath评价法 MAS 上田敏法 Fugl-Meyer评价法,Brunnstrom评价法 级 弛缓，无任何运动 级 出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收 缩，出现痉挛 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分 级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式 的运动 级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动 加强 级 痉挛基本消失，协调运动大致正常,其它功能的评定 言语障碍评定 认知功能障碍评定 大小便障碍 吞咽功能障碍等,个体活动能力评定 Barthel指数 功能独立性评定 FIM (自我料理、括约肌控制、 转移能力、运动能力、 交流、社交),社会参与能力评定 生活满意度评定 生活质量评定,康 复 治 疗,物理治疗,作业疗法,言语治疗,传统医学,康复工程,环境改造,*康复目标： 通过综合的措施（物理治疗、作业疗法等为主），最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症； 强化和发挥残余功能，使用代偿手段和辅助工具等，争取患者达到自理； 通过生活环境改造、精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。,（一）主动性康复训练应及早开始 国际普遍认为：病情稳定后2472小时 一般而言，95%的脑卒中患者发病后病情不再加重 绝大多数患者可在发病一周内开始康复训练 早期开始康复活动，可有效避免“废用综合征”的出现 推迟开始的康复会使本来可以避免的并发症出现和加重,（二）主动性康复训练应分阶段进行 绝大多数脑卒中患者恢复遵循一定的模式阶段 康复措施应分阶段进行，各阶段的侧重点有所不同 超越阶段的处理易于引发误用综合征,（三）要进行全面的康复处理 多学科的全面合作 康复过程要全面的考虑 患者、家属、专业人员和社会的共同参与,急性期的康复治疗（发病且病情稳定后1-2周，相当于Brunnstrom期） 早期开始康复以预防废用 从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动 预防可能的并发症 为主动性训练创造条件 开始床上的生活自理 该阶段训练主要在床上进行,1、 保持抗痉挛体位和体位的变换 预防或减轻以后易出现的痉挛模式，预防褥疮 摆放要点：下肢屈髋屈膝、上肢肩胛骨向前、 伸肘腕,仰卧位 健侧卧位 患侧卧位,2、 关节被动运动 预防关节活动受限，促进肢体血液循环和增加感觉输入 健侧患侧 肢体近端肢体远端, 饮食管理 二便管理 呼吸道管理 皮肤管理 7 家属的宣教和培训,恢复期的康复治疗（常为病后2周至2-3个月左右，相当于Brunnstrom 期） 病情稳定后及早进行 主动性训练为主 遵循瘫痪恢复的规律 （从躯干、肩胛带和骨盆带始 按坐站步行的顺序 按肢体近端至远端的顺序）,综合 治疗,物理治疗,运动疗法综合运用 Brunnstrom法 Bobath技术 Root技术 PNF技术 运动再学习方法等,物理治疗 遵循瘫痪恢复的原则,躯干、肩胛带和骨盆带 坐位、站位和步行 肢体近端至远端 多种训练在一天内交替进行，有所偏重,床上翻身训练 最基本的躯干功能训练之一,健侧翻身,患侧翻身,桥式运动 训练腰背肌群和伸髋的臀大肌 为站立作准备,双桥式运动,单桥式运动,坐位训练 预防直立性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需,坐位平衡训练 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡,坐卧位转换练习,从健侧起坐,站立训练,站立平衡训练 静态平衡训练 自动态平衡训练 他动态平衡训练,坐站位的转换,坐站,站坐,步行训练 双腿交替前后迈步 重心转移 平行杠内训练,上下台阶的训练 （健上患下）,作业治疗,ADL动作的训练：进食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、书写等,工艺治疗：训练协调操作，精细动作 生活自助具、矫形器使用 家务劳动等训练,物理治疗和针灸治疗,后遗症期的康复治疗（相当于Brunnstrom级后） 运动耐力的提高 日常生活自理能力的提高 环境的改造，重返社会,环境的改造,常见合并症 与并发症的处理,1.脑卒中后抑郁症（poststroke depression, PSD） 国外报道其发生率多在4050 国内卒中后抑郁症的发生率为34.2 其中轻度20.2，中度10.4，重度3.7 是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一,PSD的危险因素 卒中后212个月； 女性； 左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害； 并发症的存在； 既往抑郁病史； 社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。,评定 Zung自我评定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS） 筛选 汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）HAMD20为轻或中度抑郁 35为重度抑郁 老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS） 总分为15分 05分为正常 5分提示抑郁症。,康复治疗 心理治疗 Beck的认知行为心理治疗 抗抑郁药物 5羟色胺选择性再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）如盐酸氟西汀（优克或百优解），盐酸帕罗西汀（赛乐 特），舍曲林（sertraline）等 物理因子治疗（重复经颅磁刺激） 社会干预,2. 痉挛 痉挛是对肢体被动运动的一种抵抗，由于上、 下行传导通路和节端的抵制减少使肌肉对牵张 反射的活化增高引起的肌张力增高。 分类：脑源性痉挛 脊髓源性痉挛 混合性痉挛,坏处（严重） A、出现行走、转移困难 B、出现异常坐姿与平衡障碍 C、吃饭、穿衣等日常生活不能完成,好处（一般程度） A、肌肉不易发生萎缩 B、可预防深静脉血栓、压疮、肢体水肿等 C、一定程度痉挛可维持坐姿、转移、站立或行走,对策 1.运动疗法及物理治疗 手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激 2.药物治疗 巴氯芬、替扎尼定 3.运动点或肌肉神经阻滞术、肉毒毒素注射治疗 4.手术治疗 周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱 切断松解术等,3. 吞咽功能障碍 主要见于真性球麻痹和假性球麻痹 饮水试验、吞咽功能评定、视频荧光造影 正常的吞咽过程 口腔期 由口腔至咽入口处 随意运动 咽期 由咽至食管入口处 反射运动 食管期 由食管入口至胃处 蠕动运动,吞咽功能训练 （1）间接的吞咽训练 1）基础训练 口腔面部、颈屈肌肌力强化,关节活动训练 2）咽反射训练 冰冷刺激软腭、咽后壁等 3）闭锁声门练习 训练随意闭合声带 4）声门上吞咽 充分吸气、咽唾液、呼气、咳嗽等连串动作,吞咽功能训练 （2）进食训练 1）进食体位 2）阶段性进食训练,4. 肩关节半脱位 原因 1.肩关节周围肌肉功能低下 2.肩关节囊、韧带松驰、破坏及长期 牵拉所致延长 3.肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等致肩 胛骨下旋,预防和治疗 1）肩关节保护（坐卧站位） 2）纠正肩关节位置 手法活动、坐卧位姿势防护 3）刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉 4）维持全关节活动度的无痛性的被动运动范围,肩关节半脱位的处理,5. 肩痛 多在脑卒中后1-2月出现 初表现为肩关节活动度终末时局限疼痛 后可涉及整个患肩，甚上臂和前臂,预防和治疗 1）合理体位摆放 2）抗痉挛、恢复正常肩肱节律 3）增加关节活动范围 4）药物及理疗 5）手术松解,6.肩手综合征 又称反射性交感神经营养不良 发生机制不清 典型表现：肩痛、手水肿、疼痛、皮温升 高，或伴足水肿,预防与治疗 1）尽可能防止引起肩手综合征的原因（外伤、疼痛、过度牵张等） 2）向心性加压缠绕 3）冷疗 4）主动或被动活动 5）药物治疗 6）手术,康复辅助用具,消肿减痛，改善血液循环。,护肩垫,维持手、足的功能位和休息位 用于中风的急性期,手、足休息位夹板,抗痉挛夹板,对掌夹板,支持腕处于中立位，