肾病综合症新版.ppt

肾病综合征,nephrotic syndrome，NS,焦作市第二人民医院肾病免疫科,丁焦生,内容摘要,诊断 病因 病生 病理 并发症 鉴别 治疗,定义：,（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）； （2）低蛋白血症（小于30g/L）； （3）高度水肿； （4）高脂血症 其中两项为诊断所必需 简单记忆为“三高一低”,肾病综合征,发病机制,肾病综合征,发病机制,病因：,原发性肾病综合征和继发性肾病综合征,分类 儿 童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎病毒相关 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 性肾小球肾炎 乙型肝炎病毒相关性 骨髓瘤性肾病 - 肾小球肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 淋巴瘤或实体 - 肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损 肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素 二、血浆蛋白变化 肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解 饮食减退、蛋白质摄人不足 吸收不良或丢失,三、水肿 低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,是造成NS水肿的基本原因。 原发于肾内的钠、水潴留因素 四、高脂血症 胆固醇 甘油三酯 LDL、VLDL 脂蛋白 肝合成脂蛋白增加 脂蛋白分解减弱,病理生理,肾病综合征,病理,临床特点： 好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能损害。大多数对激素敏感（儿童约93%，成人约80%），但容易复发。约5%左右儿童对激素抵抗。,一 、微小病变,病理特点：微小病变型肾病,光镜下肾小球基本正常 近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。 免疫病理检查阴性。 特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。,左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞足突广泛融合2基底膜3内皮细胞4系膜细胞,二、系膜增生性肾炎,临床特点： 为我国最常见类型（约占30%），占肾活检50%，好发于青少年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多伴有血尿，高血压、肾功能损害出现较晚。大多对激素和细胞毒药物有良好反应（约50%可获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。,病理特点：,光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。 免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成颗粒状沉积。 电镜可见系膜区有电子致密物沉积。,左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5CIC,临床特点NS以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反应较差 （约60%对激素无效），预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关 占我国原发性NS5-10%,三、局灶节段性肾小球硬化,光镜下可见病变呈局灶、节段分布.表现为受累节段的硬化,相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。 电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。,病理特点局灶阶段性肾小球硬化,图：局灶节段性肾小球硬化,四、膜性肾病,临床特点：好发于中老年人，男性多见。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，肾功能受损出现晚，动静脉血栓（尤以肾静脉血栓）发生率高。肾脏10年存活率约为65%。约25%可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量蛋白尿、男性、年龄大于50岁、难以控制的高血压、“钉突”形成、肾小管萎缩和间质纤维化。,病理特点：膜性肾病,光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。 免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。 电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物常伴有广泛足突融合。,1上皮细胞2基底膜3内皮细胞5CIC 4系膜细胞,图：膜性肾病,五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）,临床特点： 好发于青少年，男女比例大致相当。半数有上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼血尿。高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展，75%有持续性低补体血症。本病疗效及预后均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效，约50%患者在10年内发展成尿毒症。,病理特点：系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜(GBM)和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈“双轨征”。 免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。 电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,1上皮细胞2基底膜6基底膜样物质5CIC3内皮细胞4系膜细胞,肾病综合征,病生与临床,肾病综合征,病生与临床, 正常尿中有少量蛋白质：通 常100mg/M2/d； 200mg/d为异常。 NS：定性+；定量3.5g/d,大量蛋白尿,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿,原因,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿, 低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,肾病综合征,病生与临床,大量蛋白尿, 低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,肾病综合征,病生与临床,低蛋白血症,血浆白蛋白 30g/L,治疗前,治疗后,肾病综合征,病生与临床,低蛋白血症, 尿中排出 分解代谢：肾小管处分解 肝合成状态 血管通透性增加致间质中增加，血中下降 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,原因,肾病综合征,病生与临床,低蛋白血症, 蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降 （mmg 降至mmg），血容 量 改变 营养多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,对机体的影响,肾病综合征,病生与临床,水 肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,肾病综合征,病生与临床,水肿,原因,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽等）,水肿,overfilled theory NS 原发性水钠潴留,肾病综合征,病生与临床,高脂血症,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症 （5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,并发症：,感染 血栓和栓塞 急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱,肾病综合征,临床并发症,感 染, 免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,肾病综合征,临床并发症,低血容量和休克, 体液调节机制差，强利尿剂和 大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保 钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐,原因,血栓、栓塞,血液浓缩,有效血容量减少及高脂血症造成血液粘稠度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡,血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。 以肾静脉血栓最为常见,发生率约10%-50%其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状,此外肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。,肾病综合征,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,急性肾衰竭,NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复 少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿，扩容利尿无效和无尿 肾活检病理显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫中度水肿，肾小管正常、或部分细胞变性、坏死、肾小管管腔有大量蛋白管型 推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关,蛋白质及脂肪代谢紊乱,长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏 内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱,如低T3综合征等 药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)影响药物疗效。 高脂血症增加血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。,蛋白质代谢紊乱,长期低蛋白血症可导致 营养不良、小儿生长发育迟滞 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下易致感染 金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌 等）缺乏 内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合症等）药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效,脂肪代谢紊乱,高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生 增加心血管系统并发症 促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生、促进肾病变的慢性进展,肾病综合征,诊断要点,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,肾病综合征,临床诊断,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿 低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP 高脂血症 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,鉴别诊断,紫癜肾 SLE 乙肝相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗 卧床休息 正常量0.8-1.0g/（kg.d）,优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食 热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal) 水肿时应低盐(3g/d)饮食。,利尿消肿 减少尿蛋白 ACEI/ARB 降脂治疗,对症治疗,治 疗 抑制免疫与炎症反应, 糖皮质激素 起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周 缓慢减药足量治疗后每2-3周减原用量的10%当减至20mg/d时,病情易复发应更加缓慢减量 长期维持最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应可将其分为“激素敏感型” 用药812周内NS缓解、“激素依赖型”激素减药到一定程度即复发和“激素抵抗型”激素治疗无效三类。,抑制免疫与炎症反应, 细胞毒药物 环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯,预 后,NS预后的个体差异很大 决定预后的主要因素包括 病理类型。 临床因素。 大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。,肾病综合征,治 疗,注意休息,适度活动避免静脉血栓形成,肾病综合征,治疗要点,休息 营养 限盐 1-2g/d 蛋白质 1g/kg/d 抗感染 利尿 降压或对症处理（包括严重病例处理）,利尿消肿,一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。 （一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂 （五）提高血浆胶体渗透压-血浆、白蛋白,减少尿蛋白,ACEI ARB 长效二氢吡啶类（如氨氯地平）,主要治疗-抑制免疫与炎症反应,免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程 是治疗原发性肾病综合征的关键,肾病综合征,治疗要点,糖皮质激素治疗,糖皮质激素 使用原则： 足量（1mg/kg, 812w) 慢减 (10%，12w) 维持（9月至一年以上） 剂型考虑 病人对糖皮质激素的治疗反应 副作用：感染 糖尿病、骨质疏松等 针对肾炎性NS 复发性单纯性NS 难治性肾病,肾病综合征,治 疗,激素疗效判定,以泼尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）-儿童 1mg/kg/d-成人 治疗8-12w判断： 激素完全效应（敏感型） 激素部分效应（部分敏感型） 激素无效应（耐药型）,肾病综合征,治 疗,激素疗效判定,勤复发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发 依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药2周内复发， 恢复用量或 再次用药又缓解并重复2-3次者,细胞毒药物 环磷酰胺 ,抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物 环磷酰胺用法： 用量（2mg/kg/d, 总量68g） 副作用：肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠反应等 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯,环孢素,能选择性抑制T辅助细胞及T毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS,麦考酚吗乙酯（MMF骁悉）,在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的,循证医学,微小病变型肾病 膜性肾病 局灶节段性硬化 系膜毛细血管性肾小球肾炎,微小病变型肾病,常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗，因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解,膜性肾病,对于本病的治疗有较大的争议 根据循证医学已有以下公识： 单用激素无效，必需联合应用烷化剂，效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药在半年以上；也可与激素联合应用 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐大于354umol/L或肾活检示有严重间质纤维化者，不给予上述治疗 激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI