早期大肠癌内镜诊.ppt

早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断,刘 德 良 中南大学湘雅二医院消化内科,早期结直肠癌相关定义, 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。, 粘膜内癌(M)：局限于粘膜层 M1期癌：病变局限于粘膜上皮层 M2期癌：病变浸润至固有层 M3期癌：病变浸润至粘膜肌层 粘膜下癌(SM)：浸润至粘膜下层但未浸润固有肌层 SM1期癌：浸润至粘膜下层上1/3 SM2期癌：浸润至粘膜下层中1/3 SM3期癌：浸润至粘膜下层下1/3,早期结直肠癌相关定义,早期结直肠癌癌前病变相关定义, 已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化。 包括腺瘤( 包括锯齿状腺瘤)、腺瘤病( 家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病) 、炎症性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶。,中国发病率前10位的恶性肿瘤,2013中国肿瘤登记年报,中国死亡率前10位的恶性肿瘤,2011中国肿瘤登记年报,中国结直肠癌的现状, 每年新发病例超过25万 每年死亡病例约14万 每年新发和死亡病例均占全世界同 期结直肠癌的20%,降低我国结直肠癌的发病率及死亡率是刻 不容缓的重大临床科学问题,结直肠癌的预后与早期诊断密切相关, 多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达 90%，而晚期结直肠癌则不足10%。 部分早期结直肠癌行内镜微创治疗可获得根治。 普及结直肠癌筛查与推广内镜下早诊早治是提 高其早期诊断率、降低相关死亡率的有效途经。,CRC及癌前病变的筛查的方法, 基于高风险因素的问卷调查 粪便潜血试验 血清肿瘤标志物 直肠指检 X线方法 粪便DNA检测、CT模拟肠镜等 内镜检查,全结肠镜检查是早期诊断CRC和结直肠腺瘤最有效的手段之一,早期CRC及癌前病变的筛查策略,全体目标人群,高风险因素的问卷调查、 粪便潜血试验、血清肿瘤 标志物之一或联合应用,高风险人群,全结肠镜检查,早期CRC及癌前病变内镜诊断的要点, 发现病变 判断病变的范围 判断病变的性质 判断病变的浸润深度,提高早期CRC及癌前病变内镜检出率的策略, 强烈的发现欲望 充分的肠道准备 规范的精细操作 敏锐的识别能力 应用内镜新技术,一、 充分的肠道准备, 是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件 推荐服用2-3升聚乙二醇电解质等渗溶液 采用分次给药的方式进行 建议结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食 检查前口服及检查中喷洒祛泡剂可降低气泡影响观察的发生率,1. 推荐采用结肠镜单人操作法,尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。,二、规范的精细操作,结肠镜单人操作插入法更有 利于需要精确操作的某些结 肠镜诊疗技术，如隐蔽位置 定位活检、结肠某些位置的 反转观察、EMR、ESD。,结肠镜单人操作插入法, 有利于对微小病变的定位观 察，提高微小病变的判别率 尚有证据显示单人操作法结 肠镜诊断的并发症低于双人法,二、规范的精细操作,2. 娴熟的操作技术 保证全结肠镜检查的成功率 钩拉 解袢 抖动 抽吸 变换体位 腹部辅助按压 高质量结肠镜检查：盲肠插镜率95%,二、规范的精细操作,3. 无遗漏观察，不留死角： 退镜观察时间6分钟 退镜观察技巧避免径直退镜，应采用： 反复进退观察 镜头多方向调节，并将皱襞吹开 冲洗吸引气液，充气扩张肠腔 特殊部位反转观察,结肠镜检查中容易漏诊的部位,三、敏锐的识别能力, 熟悉早期CRC常规内镜下的形态与分型。 仔细观察结肠黏膜的细微变化, 包括黏膜色泽的变化, 血管纹理的变化以及有无隆起或凹陷性病变等, 尤其注意小病变、平坦病变的发现, 以免漏诊。,熟悉早期CRC内镜下的分型,隆起型,p,s,sp,平坦型,LST-G,a,a+c,b, 有助于提高早期CRC及癌前病变检出率的内镜检查新技术： 色素内镜检查 电子染色内镜检查 推荐有条件地区应用色素内镜及电子染色内镜进行早期CRC以及癌前病变的筛查。 结肠镜检查时一旦发现异常, 应当结合色素内镜及放大内镜、超声内镜等仔细观察, 将病变的界限及表面形态清楚显示,明确病变的性质及浸润深度。,四、应用内镜新技术,色素内镜检查, 色素内镜是指在局部喷洒染色剂使普通内镜难以观察到的病变变得明显, 从而将病变范围及表面形态显示出来 内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。,内镜下粘膜染色技术,非着色性染色剂靛胭脂 是目前最常用的粘膜染 色剂，0.2%-0.4%靛胭 脂水溶液具有最佳的染 色效果。,染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显,染色前,染色后,染色后病变表面结构与边界更加清晰,结直肠黏膜腺管开口分型, 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。 Pit Pattern分型可分为5型，不仅可以用于病变性质的诊断,还可以大体判断肿瘤浸润的深度。,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,类型：型Pit 特点：圆形(正常Pit) 大小：0.070.02mm 临床意义：正常粘膜 及炎性病变,类型：型Pit 特点：星形或乳头状 大小：0.090.02mm 意义：增生性息肉,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,-1型Pit： 管状Pit为主, 但比正常Pit大，见于隆起方向生长的管状腺瘤。 L-2型Pit： L-1 与型混合型， 典型的LST非颗粒型的Pit。,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,类型：S型Pit 特点：圆盘状 大小：0.030.01mm 比正常Pit小 意义：c型大肠癌,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,类型：型Pit 特点：树枝状( B型) 脑回状( v型) 大小：0.930.32mm 意义：绒毛状腺肉,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,类型：A型Pit 特点：Pit结构不 规则 意义：可疑黏膜肌 层癌,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,类型：N型Pit 特点：无结构(缺乏 Pit结构) 意义：高度可疑黏膜 下层癌及进展 期癌,结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义,NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构,窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI), 使用窄带光(415nm蓝光，540nm绿光) 415nm蓝光及540nm绿光：消化管粘膜 中血管内的血色素有很强的吸收，强调 血管 415nm蓝光：在粘膜面产生强反射形成 鲜明的对比，强调粘膜微细结构,NBI工作原理,NBI 特点,NBI使血管形态和粘膜 构造被清晰地展现出。 粘膜表面血管显示为 褐色，粘膜下层的血 管显示为绿色。,NBI有助于微小病变的检出,NBI 观察病变表面结构与边界更加清晰,NBI观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP),NBI放大观察毛细血管形态较 白光内镜、染色内镜更为清楚,NBI放大观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP), 一般肿瘤性病变的表面血管会发生扩张、 新生血管增生及血管结构破坏， 炎性病变、增生性病变等非肿瘤性病变 不会引起血管的明显变化。 用NBI观察微血管的形态可以预测病变 的性质和浸润深度。对于肿瘤性病变可观察到扩张的褐色网状毛细血管(MC)。, NBI结合放大内镜将毛细血管分为三型： 型, 型, 型, 其中型又分为A 型和B型, 此分型方法也称为Sano分型。 Sano分型主要依据腺管周围的毛细血管网形态, 包括其可见性、直径变化、迂曲及中断情况。,结直肠黏膜毛细血管分型 (Capillary Pattern， CP),CP 型 在腺管分布有六角形或蜂巢 状的毛细血管，因血管直径 在10m左右，以现有内镜 的分辨率很难观察MC。 正常粘膜、增生性息肉,NBI放大模式下CP分型及临床意义,CP 型 腺管周围毛细血管结构与 正常相似，但较正常扩张、 延长，MC清晰可见。 腺瘤性息肉,NBI放大模式下CP分型及临床意义,CP 型 (A、 B) 腺管周围包绕有较正常扩张 的毛细血管，但血管特征结 构失常：口径不等、分枝、 弯曲、中断 高度异型肿瘤到癌的改变,NBI放大模式下CP分型及临床意义,CP A型： MC清晰可见，毛细血管密 度增加，血管特征结构失常： 口径不等、分枝、弯曲、中 断，无一致性。 粘膜内癌或SM浅层癌。,NBI放大模式下CP分型及临床意义,CP B型： 血管几乎看不到或仅看到边 界不清的微血管，血管特征结构失常。 SM深层癌或以上。,NBI放大模式下CP分型及临床意义,病变范围、性质及浸润深度的判断, 临床意义 确定治疗的必要性与治疗方法 病变范围的判断 色素内镜 电子染色内镜 病变性质及浸润深度的判断 大体形态 腺管开口分型 NBI下CP分型 抬举征 超声内镜,大体形态与浸润深度, a、b、颗粒均一型LST发生粘膜下或更深层次浸润风险较低(36%)。 c型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病变的粘膜下浸润风险70%结节混和型LST中，10mm的结节易发生粘膜下浸润。 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 Is+c型病变都是黏膜下层高度浸润者。,超声内镜技术, 超声内镜具有普通大肠镜及超声显像的功能 已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确 判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大 肠癌的T分期有较高的准确性 已公认超声内镜是诊断大肠粘膜下病变的最 佳方法,正常结肠壁EUS图像,T1期结肠癌EUS 图像,T2期结肠癌EUS图像,T3 期结肠癌EUS 图像,肿瘤旁转移淋巴结EUS图像,抬举征(-) 浸润至粘膜 下层或更深,抬举征(+) 粘膜层病变,普通白光 （病变整体）,直肠距肛门2.0-8.0cm之间可以见一长度约6.0cm的LST颗粒均一型,普通白光 （可疑部位）,靛胭脂染色 （病变整体）,Pit L,靛胭脂染色 （可疑部位+放大）,Pit L+A型,NBI （病变整体+放大）,Pit L+A型 CP +A型,NBI （可疑部位+放大）,Pit L+A型 CP +A型,内镜诊断,病变位置：直肠距肛门约2.0-8.0cm 病变大小：长约6.0cm，近半周肠腔 病变形态： LST-G 颗粒均一型 染色内镜及NBI下：Pit L+A型 CP+A型 诊断：管状腺瘤 局灶恶变,治疗方案：ESD,治疗方案：ESD,标本病理照片（低倍）,标本病理照片（中倍）,标本病理照片（高倍）,病理诊断：管状腺瘤，伴