感染与皮疹.ppt

感染与皮疹,复旦大学附属儿科医院 赵国昌,前 言,感染性疾病是全球健康的主要危害 尤是儿童，每年死亡 1000万 感染性疾病中，许多伴有皮疹 一种疾病引起多种皮疹，而同一形态皮疹见于多种疾病 皮疹的鉴别是疾病诊断的重要依据,病 因,病毒感染：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、肠道病毒、EBV、CMV等 细菌感染：化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌、绿脓杆菌、猫抓病、炭疽等 肺炎支原体、衣原体、立克次体感染、斑疹伤寒等 真菌感染：手足、头面、躯干部皮肤癣，粘膜损害 动物寄生虫：蛲虫、血吸虫病、头虱病、疥疮 性传播疾病：梅毒、淋病等,细 菌 感 染 性 疾 病,1 球菌感染性皮肤病 由化脓性球菌引起的皮肤病，简称“脓皮病”，包 括革兰阳性和阴性球菌，主要是葡萄球菌、链球菌、脑 膜炎球菌、淋球菌,发病机理,化脓性球菌的致病特征化脓性炎症 诱发的因素是多方面的 人体正常皮肤具有生理性保护作用 当皮肤上化脓菌大量繁殖、皮肤受损、营养不良、慢性传染病、以及有免疫缺陷时，都可能引起皮损的出现,临床表现,原发性感染：是细菌直接侵入皮肤而引起的皮肤病变，有脓疱疮、毛囊炎、疖、痈、溃破等，抗生素治疗大多有效 继发性感染：在原有皮肤病的基础上发生继发感染，其病原菌多为多种细菌混合感染，如灼伤感染、传染性湿疹样皮炎等。 全身性细菌感染：如菌血症、猩红热等，化脓菌在繁殖过程中分泌多种有害物质，如红疹毒素使机体发生红疹、内毒素吸收可引起发热等全身中毒症状,脓疱疮 金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，夏秋季、儿童、暴露部位多见，脓疱破后糜烂面，干燥后形成脓痂，蜜黄色，无疤痕，瘙痒感,大疱性脓疱疮,葡萄球菌烫伤样综合症 凝固酶阳性、噬菌体组71型金葡菌，产表皮松解毒素，引起大疱和表皮自然剥脱,疖 葡萄球菌感染引起深毛囊炎和毛囊周围炎，夏季，颜面、颈部、臀部、四肢，毛囊高出皮面炎性小结节，基底坚实、光亮，红、肿、痛、热，顶部化脓，愈后有疤痕。多个疖反复发生在身体某一部位为疖病，与慢性病、湿疹、毛囊炎等有关,痈 金黄色葡萄球菌侵入多个毛囊互相融合，或多个疖融合引起的急性化脓性感染，颈、背、肩等处，深红或紫红色炎性硬块，剧烈疼痛和压痛，1-2周内化脓，表面多个穿孔，流出脓液及坏死组织，易向四周和深部发展，严重患处全部坏死、脱落、溃疡、疤痕,脓皮病的防治,保持皮肤清洁卫生 查找病原菌 清洁剂，外用药 皮损广泛伴有全身症状，加用抗生素口服、肌注、静滴 疗程：轻度用药见效后3d，严重者见效后量减半， 再维持1w，毛囊感染见效后续用2w,猩 红 热,感染科门诊猩红热病例,2013年 2015年 1月 267 968 2月 72 174 3月 166 264 4月 248 738 5月 320 986 6月 229 786 7月 89 213 8月 53 102 9月 79 158 10月 93 582 11月 177 1321 12月,咽峡炎 化脓性扁桃腺炎,草莓舌,杨梅舌,口周苍白圈,疹间皮肤充血改变,帕氏线,猩红热后脱皮,风湿热的环形红斑,风湿热的环形红斑,外科性猩红热,蜂窝织炎,由溶血性链球菌引起。有时可由金黄色葡萄球菌、厌氧菌、大肠杆菌 或流感杆菌引起。 有链球菌引起的脓液稀薄，病变扩散迅速；有葡萄球菌引起的脓液稠 厚，易局限为脓肿。 面部、腹壁痛较轻水肿明显；颈、背则痛剧而水肿轻,丹毒,由溶血性链球菌侵入皮肤或黏膜的淋巴管引起急性感染。 以发生在小腿和面部多见，损害为略高出皮面的水肿性鲜红色斑片， 边缘明显、表面光滑发亮紧张，间有大疱，有压痛。局部淋巴结肿大,肛周链球菌感染,发疱性远端手炎,由溶血性链球菌所致。为在指骨远端脂肪垫前的浅表性水疱，可侵犯 一或多个手指,流 脑,病原学,脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属。为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，直径0.61.0um凹面相对成双排列,上呼吸道炎期 （12天） 传染性最强 上呼吸道炎症状 咽痛、流涕、低热 咽拭子培养可阳性 败血症期 发热、头痛、寒战、全身乏力等症状 皮肤粘膜瘀点、瘀斑 瘀点涂片、血培养阳性,临床表现 普通型（90）,流脑皮疹,临床表现,临床表现 普通型,脑膜炎期（起病24小时内） 高热持续不退、头痛、频繁呕吐 意识改变、抽搐、脑膜刺激征阳性 小婴儿临床可不典型，起病较缓，无脑膜刺激 征，部分囟门隆起/饱满 脑脊液培养阳性,流脑病人恢复期口周/手单纯疱疹,实验室检查,血象 WBC 20109/L40109/L N 8090% 部分病人尤其是婴儿患爆发型时WBC4109/L 发生DIC者血小板进行性降低 脑脊液检查 外观混浊，压力，WBC，蛋白质，糖， 氯化物 细菌学检查 涂片（皮肤瘀点瘀斑、脑脊液 培养（咽拭子、血、脑脊液,脑膜炎球菌,脑脊液,绿脓杆菌感染 坏死性溃疡，多个小溃疡融合边缘整齐柔软、紫红色，基底坏死大量黄绿色脓液，异味 浸润性蜂窝组织炎，斑疹，斑丘疹、结节性,猫抓病,猫抓病又名良性淋巴网织细胞增多症，主要发生于5 14岁小儿，多有被猫抓或咬伤史，为革兰阴性多形性短小杆菌感染所致。是较轻的全身性感染 潜伏期数日至数周，常为714天，皮肤伤害处产生丘疹、疱疹或脓疱，持续12周消退，不留瘢痕，以引流的淋巴结化脓、破溃、瘢痕为特征,猫抓病,伤 寒,玫瑰疹 80%的病人在发病后第5-12天间，腹部、背部，四肢出现高 出皮面的淡黄色皮疹，直径2-5mm，稀少不超过20个， 往往分批出现，2-5天后逐渐消退,腹 胀,肠 穿 孔,炭 疽,近年也有增多 我国每年2000多例 皮肤炭疽占95%以上,皮肤炭疽,由炭疽杆菌感染引起的传染病，多有接触畜类或毛皮的儿童 潜伏期17天，好发于面部及身体外露部位，初为红丘疹或皮下硬结，很快变成含有脓和血的大疱，绕以有水疱和脓疱的非常显著红肿带，大疱破溃后可形成表浅溃疡，坏死，覆以黑痂。常伴有发热、头痛。严重者败血症、脑膜炎致死亡,恙虫病,恙虫病,恙虫病是有恙虫病立克次体引起，传染源家鼠、野鼠。恙虫的幼虫恙螨叮咬传播，临床表现：发热、头疼、肌疼、肝脾肿大、叮咬处淋巴结肿大，局部皮疹等。并发症：肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心肌炎败血性休克,恙虫病,潜伏期10-12天，恙螨叮咬处首先出现小的红色丘疹，数毫米大小，逐渐变为水疱，中央发生坏死。出血，形成圆形黑色焦痂，其周围隆起、围有红晕。痂皮脱落后中心部分形成溃疡，局部皮损位于隐蔽、潮湿部位，如腋窝、腹股沟、会阴、肛门周围,结核分枝杆菌,结 核,1、是世界高发国家，肺结核病人2013年904 434，死亡2 576；2014年889 381，死亡2 240 皮肤结核中1/3伴其他脏器结核，皮肤结核死亡原因中48%是肺结 核 2、外源性原发感染：原发性皮肤结核、疣状皮肤结核、寻常狼疮 内源性继发结核：瘰疠性皮肤结核 血源性结核病： 颜面粟粒性狼疮 发疹性结核（结核疹）：丘疹坏死性结核疹、硬红斑、苔藓样结核 疹,原发性皮肤结核综合症,被结核杆菌接种13周后，患部先发生红色丘疹，继之发展为结节，或伴发溃疡的斑块，结核性溃疡伴发局部淋巴结病。治疗缓慢，遗留瘢痕,寻常性狼疮,为进行性皮肤结核，血源播撒所致 好发部位颜面中部、耳垂和头、颈和其他部位 损害为丘疹、结节或斑块，颜色常呈苹果酱色，陈旧性为淡褐色环状 斑，中央皮损消退代表治愈倾向,液化性皮肤结核,结核性颈淋巴结炎和皮肤表面窦道，儿童特别多见,疣状皮肤结核,损害位于手足时，表面呈显著疣状，其下方为炎性浸润。此表现具有 特征性，很可能既往有足部外伤史,瘰疠性苔藓,躯干部呈成群苔藓样丘疹，发生于其他部位有活动性结核的儿童，单 个损害为平顶毛囊性丘疹，呈红色或肉色。 良性经过，可自然消退,丘疹坏死性结核疹,由暗红色针头到豌豆大无菌性丘疹构成，对称或成群发生于四肢伸侧， 常在肘部、膝部 无症状，可自愈，遗留痘疮样瘢痕,非典型结核分枝杆菌感染,海鱼分枝杆菌感染,鱼箱内感染 游泳池内感染,真菌感染,真菌界分为粘菌和真菌二门，后者又分五个亚门 从临床医学可分浅部真菌与深部真菌，前者主要侵犯表皮、毛发和甲板，后者主要侵犯内脏器官、骨骼、中枢神经系统，但也可侵犯皮肤、粘膜等 美国医院院内深部真菌感染率上升明显。深部真菌感染的病死率29%（无真菌17%）,真菌感染,常见的有念珠菌病、隐球菌病、曲霉菌、毛霉菌、细织胞浆菌病 念珠菌可存在于正常人体，在一定条件下致病，多从呼吸道传染 深部真菌感染机体后，在细胞内呈孢子、菌丝、或颗粒状 隐球菌呈孢子状，念珠菌、曲霉和毛霉呈菌丝状 了解这些真菌的形态对确定诊断极为重要 深部真菌感染的皮肤疾病实验室诊断：直接涂片培养组织病理切片免疫学检查,癣,体癣,石膏状小孢子菌引起的光滑皮肤浅表真菌感染。皮肤损害为圆形皮损而非中心愈合、边缘活动的环形损害，有鳞屑和轻度炎症是真菌感染的典型特征,体癣 短发毛癣菌、红色毛癣菌和须癣毛菌是常见病原菌 皮肤真菌感染，易误为异位性皮炎或接触性皮炎,股癣,足癣,絮状表皮癣菌，须癣毛癣菌、红色毛癣菌和白色念珠菌是常见真菌，应与少年跖部皮病和接触性皮炎相鉴别,手癣,手掌的真菌感染常表现为红斑和白色鳞屑，主要见于手掌纹处，常与足癣相关，多累及一只手，当双手均累及时不对称。红色毛癣菌为常见致病菌,癣菌疹,由真菌代谢产物致敏，通过血液循环在病灶以外的皮肤上引起的皮疹，癣菌疹可表现为猩红热样红斑、多形红斑、结节红斑、苔藓样疹、丹毒样红斑、汗疱疹等，常见对称分布，痒,花斑癣 糠秕马拉色菌肤色改变 黄豆大小斑疹，上覆级细微发亮的鳞屑，呈皮色或棕褐甚至黑色。去鳞屑可见褪色斑,念珠菌病,念珠菌病,慢性皮肤黏膜念珠菌病,先天性念珠病菌,新型隐球菌,胸前、背后融合皮损，周围可见散在传染性软疣样皮疹，中央有脐凹,动物性皮肤病,1 动物性皮肤病在小儿感染性皮肤病中是常见病和多发病 2 由于儿童期尚在生长发育阶段，所生活的范围、习惯等 都与成人不同 3 当被感染后其临床症状与体征，疾病的预后直接影响健康 成长和生活质量 4 可分为原虫性、蠕虫性、昆虫性和水生物皮肤病 5 它们以各种不同的方式侵袭人体 6 如有些原虫、蠕虫类寄生在人体，不仅引起人的内脏器官 损害，还引起皮肤粘膜损伤,皮肤阿米巴损害 惯发肛周及邻近部位，损害为形状不一、凹凸不平的溃疡性肉芽肿，上覆厚痂色暗红、边缘鲜明而略高起，加压粘液渗出，有剧痛,蛲虫病,虫咬皮炎的大疱,虫咬皮炎消退后的色素沉着,疥 疮,疥螨 为有四只短足的卵圆体，雌螨的卵和粪可沉积在隧道中，在隧道涂片中可常见这些成份,疥 疮 好发指缝、腕屈面、肘窝、脐窝、下腹、股上部内侧，婴儿掌趾头面部，针尖大小丘疱疹及疥螨在表皮内掘成的隧道，微微隆起，在指缝隧道末端有针尖大小水泡，瘙痒剧烈，找到疥螨,病 毒 感 染,分 类,1）DNA病毒： 疱疹病毒组：单纯疱疹、水痘带状疱疹.巨细胞病毒、 人类疱疹病毒4型、6型 痘病毒组：天花、牛痘 乳头多瘤空疱病毒：寻常疣、尖锐湿疣 肝炎病毒所致的皮肤病：A、B、C 肝炎病毒感染,分 类,2）RNA病毒： 副粘液病毒：风疹、麻疹 小RNA病毒： 柯萨奇、埃可病毒，手足口病，口蹄病 虫媒病毒： 登革热、出血热 腺病毒： 细小病毒：传染性红斑、出疹紫癜性“手套和短袜”综合征,发病机理与病理,病毒感染途径 直接接种：如各种疣、牛痘、挤奶人结节及单纯疱疹的初 发 系统性感染：如麻疹、风疹、水痘、天花等，这一组疾病 于病毒血症期间发疹 内部病灶局部播散：如复发性单纯疱疹及带状疱疹,发病机理与病理,病毒侵入机体后，是否发病取决于人体的防御能力与病毒 的数量及毒力斗争的结果 完整的皮肤、粘膜是防御病毒的天然屏障 分泌的乳酸、脂肪酸、溶菌酶具有杀毒作用 巨噬细胞、NK细胞具有清除病毒功能 感染后产生的干扰素、特异性免疫反应、体液免疫、细胞 免疫，是终止疾病及预防的主要因素,病毒,真皮层血管,血管反应,真皮层反应,基底层（膜）,表皮层反应,毛细血管内皮细胞单纯充血,点状红斑,斑疹,血管周围反应,充血及细胞浸润斑丘疹,充血、渗出液、水肿荨麻疹,血管壁损伤淤点,血管壁损伤、出血、渗出液、水肿结节性红斑,网状变性和细胞坏死天花、疱疹、痘疹,空泡变性和细胞坏死水痘、疱疹,细胞内和细胞间水肿，棘细胞肥厚单纯疱疹，带状疱疹,疱疹体积增大大疱,疱疹内有多核浸润和渗出液脓疱疹,角质层部分角化或不全角化脱屑,病毒性皮肤病的诊断,大多数是根据其临床表现作出诊断 目前： 病毒分离、血清学 分子生物学，如核酸印迹、PCR、分子杂交技术 鉴别诊断，协助治疗,水 痘,水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。水痘多见于小儿，带状疱疹多见于成人 以皮肤、粘膜上分批出现斑疹、丘疹、疱疹和痂疹，伴较轻的全身症状为特征,感染科门诊水痘病例,2013年 2015年 1月 164 206 2月 91 110 3月 3 118 4月 126 171 5月 218 225 6月 194 161 7月 133 158 8月 94 138 9月 103 143 10月 150 551 11月 228 840 12月,水痘疱疹演变,水痘粘膜改变,新 生 儿 水 痘, 出血性、进行性（病程2周）和播散性水痘， 免疫缺 陷及抑制药物者，死亡率9 胎儿水痘综合征或新生儿水痘，产前4d，生后 510d发病 ，发病率20，死亡率30 大疱型水痘，疱疹融合，疹下皮肤、皮下组织坏死形 成坏疽性水痘,不典型水痘,大疱性、出血性水痘,出血性水痘,水痘继发皮肤感染,先天性水痘综合症,臂或腿长度不对称，眼睛异常，小头，皮肤瘢痕,原发水痘后能再发带状皮疹，但带状疱疹发生后很少复发。成人患带状疱疹可传染小儿患水痘,婴儿带状疱疹,泛发性带状疱疹,患带状疱疹儿童，在疾病过程中，可在受累及的皮肤外发生数个水痘 样损害，并迅速广泛扩散,单 纯 疱 疹,新生儿单纯疱疹 为通过母亲的产道时被感染,疱疹性癳疽,发生于婴儿和儿童，可伴发疱疹性口腔炎。表现为疼痛或感觉异常和红 斑及水疱，容易误诊为细菌性甲沟炎，大约有20%在原发部位复发,单纯疱疹,复发性单纯疱疹,典型损害为“发热性水疱”或“感冒疮”,阴部疱疹,为性传播病 损害为多发疼痛性糜烂 发热、局部淋巴结炎、阴部疱疹常复发,麻疹病原学,副粘液病毒科 球形或多形性颗粒 150300nm RNA，单股螺旋 只有1个血清型,含有多种蛋白质 H、F、L、P、N、M,体外生活力弱， 阳光、热、一般消毒剂敏感 存在于眼结膜、鼻咽、气管分泌物，血和尿中(前驱期和出疹早期),病原学,一个血清型 8个麻疹基因组（A-H）21个基因型 野病毒的血凝素（H）和核蛋白（N）基因已有较大变异 N基因多肽末端450个核苷酸在不同麻疹病毒株中变异接 近12。20个基因型曾在或者正在人类传播，其中 B 组 B13型，C组 C12型，D组 D18型， G 组 G12组，H组 H12型 我国主要基因型是H组,感染科门诊麻疹病例,2013年 2015年 1月 2 33 2月 6 20 3月 1 73 4月 68 160 5月 60 151 6月 24 57 7月 15 47 8月 23 26 9月 5 19 10月 4 17 11月 2 8 12月,3-4天 发热 上呼吸道炎症表现 卡他症状 麻疹粘膜斑（kopliks spots) - 早期诊断标志,前驱期,出疹顺序：耳后发际头面部颈部躯干四肢手、足,出疹期,麻疹皮疹,恢复期,出疹3-5天后 体温下降，全身情况改善 皮疹消退（按出疹顺序） 暂时留有色素沉着及糠麸样脱屑,6个月以下婴儿 接种过疫苗或近期注射丙种球蛋白 前驱期、出疹期短 临床症状轻 常无麻疹黏膜斑 皮疹稀疏、色淡,轻型麻疹,体质虚弱，免疫力低下、有其他急、慢性疾病者 中毒症状重，常有严重并发症（心血管、脑等） 出血性麻疹,重型麻疹,风疹临床特征,风疹是儿童和青少年常见急性呼吸道传染病 临床特征： 发热 全身皮疹 耳后枕后淋巴结肿大 孕早期感染可致胎儿畸形,病原学,被膜病毒科 单链RNA 直径5070mm 一个血清型 人是惟一宿主 对紫外线、热、消毒剂敏感,胎盘、胎儿生后数月至数年生存、增殖 长期、多系统慢性进行性感染,临床表现（获得性风疹）,潜伏期：1421天，平均18天 前驱期：12天，上呼吸道感染症状，咽、软腭出血斑 出疹期：14天，发热12天出疹 淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，23mm 初于面部迅速扩展全身，1天出齐，手足少/无疹 皮疹持续3天消退（三日麻疹），无色素沉着、脱屑 淋巴结肿痛,风疹皮疹,先天性风疹,在妊娠20周内感染风疹病毒可引起多系统受损 皮肤受损处出现暗兰紫色的浆果松饼状损害，为髓外造血系统病变特征,先天性风疹,骨髓改变,青 光 眼,白内障,实验室检查,血清抗体检测：双份4倍增高，出疹出现，12周迅速上升，412月下降，维持终生 风疹特异性IgM：出疹后514天阳性（100）48周消失，IgG阳性 病毒抗原检测：免疫荧光法咽剥脱细胞，斑点杂交胎盘标本RNA 病毒分离：鼻咽分泌物、尿、血、脑脊液、关节滑液等培养分离鉴定,幼儿急疹,人疱疹病毒6型（HHV-6） 多见于1岁以内婴儿 发热起病，呼吸道症状轻 3-4天后热退疹出 红色斑丘疹 疹退无色素沉着和脱屑,幼儿急疹,CMV感染,皮肤呈现瘀点和紫癜 似：紫黑浆果松饼,EB病毒感染,多散发，咽部及唾液含病毒，经呼吸道及直接接触唾液传播。潜伏期 714天 发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、眼浮肿 皮疹 多为斑丘疹、少数荨麻疹或出血性皮疹 白细胞总数高，淋巴细胞比例高，异型淋巴细胞10% EB病毒抗体 抗衣壳抗体 VCA-IgM DNA,肠道病毒感染,小儿多见，多形性皮疹为其特点。如斑疹、斑丘疹、疱疹、风疹样皮疹、瘀点或荨麻疹等。柯萨奇A组中常见有6,9,23型，B组中为1,3,4,5型，埃可病毒中为4,6,9,16型，柯萨奇病毒常见斑丘疹，从头颈部向下蔓延及躯干。但柯萨奇A组9,16型及B组3型可引起疱疹样皮疹（手、足、口病），埃可9型常可引起无菌性脑膜炎，并伴有出血点或斑丘疹 临床特点为发热、咽痛、淋巴结肿大，可有呼吸道症状，小儿腹泻，无菌性脑膜炎，心肌炎，心包炎，流行性胸痛及疱疹性咽峡炎等。小儿多于成人，夏秋季节多见，有时可形成小流行,肠道病毒感