心电图基础理论.ppt

心 电 图 ELECTROCARDIOGRAM ECG 吕安林,序,历史：ECG应用于临床已有100多年了。 发展：电子计算机技术的引入，导致ECG迅猛发展。 应用：内容、范围在不断扩大。 特点：是诊断心血管疾病的重要方法之一。无法取代。 扩展：由检查手段转变为治疗方法之一，如经食道心房 调搏术中的超速抑制、心脏电生理检查和射频消 融术等均有重要诊断和治疗价值。,ECG原理-心电向量,心肌细胞电特性： 生命过程中心肌细胞一直处于节律性的静息、除极化和复极化状态中，从而产生相应的动作电位变化。动作电位及其传导过程是产生ECG的基础。,静息状态 心肌细胞在静息状态下均保持复极状态，即细胞膜外具有正电荷，细胞膜内具有负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。,ECG原理-心电向量,An action potential in a myocardial cell from the ventricles,动作电位action potential,当心肌细胞膜受到阈刺激时，细胞膜通透性发生改变，引起膜内外离子的流动（主要是钠离子内流），使细胞内外正、负离子分布发生逆转，膜外具有负电荷而膜内具有正电荷，受刺激部位的细胞膜除极化（depolarization）,产生动作电位（action potential）。,除极过程 当受到刺激部位的心肌细胞膜除极化，产生动作电位与邻近处于静止状态的细胞膜构成一对电偶，相继向另一端移动，产生局部电流，直至整个细胞除极化。,ECG原理-心电向量,除极方向,+,复极过程 心肌细胞膜完成除极后，紧接着是极化状态的恢复即复极化（ repolarization ）。就单个细胞而言，出现与除极数量相等而方向相反的电位变化。 先除极，先复极。,ECG原理-心电向量,复极方向,+,部位与波形的关系 在对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位，描出向上的波（C）； 在背离细胞除极方向的电极处，可测得负电位，描出向下的波（A）； 中间位则出现双向波（B）。,ECG原理-心电向量,除极方向,-,+,A,C,除极方向背离电极,除极方向先对向电极后背向电极,除极方向对向电极,B,单个细胞， 除极产生向上的波形 复极产生向下的波形 复极过程与除极过程相同，先除极先复极，但复极是由正向负，故复极波形与除极波形相反 正常人心室 除极由心内膜向心外膜，而复极从心外膜向心内膜。故复极波方向与除极波主波方向一致。,心电向量 由体表检测到的心脏电位强度与以下因素有关： 1. 与心肌细胞数量成正比 2. 与探查电极位置和心肌细胞间的距离成反比； 3. 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位在导联上的投影越小，电位越弱。,ECG原理-心电向量,这种具有强度和方向性的电位幅度 称“向量”（ vector）,心电综合向量（resultant vector）合成原理 箭头示心电向量方向，长度示其电位强度。 同轴向的二个心电向量方向相同强度相加；方向相反则相减。 二个心电向量的方向构成一定角度者，应用“合力”原理取其综合向量。 心电综合向量就是全部参与电活动的心肌细胞的电位变化按以上原理形成的。 ECG就是它的描记图。,ECG原理-心电向量,心电综合向量,A,B,C,A,B,C,A,B,C,+,+,+,心脏电传导系统 正常心电活动始于窦房结并循特殊传导系统依次兴奋心房和心室，使心脏进入收缩期。,心电图各波段组成、命名及意义,The conduction system of the heart,心房开始激动A 全部心房初极B 心房开始复极C 心房复极结束D 心室由内向外兴奋除极E 心室复极开始F 心室复极化止G,心电图各波段组成、命名,先后有序的电兴奋传播，引起一系列电位改变，从体表一定部位探测并记录出来的就是心电图。,P波 P-R段 QRS波（Q R S R S QS） ST段 T波 Q-T间期 J点 U波,各波段命名,心电图各波段意义,P 波：最早出现的幅度最小的波，反映心房除 极过程 P-R段 实为P-Q段，反映心房的复极过程及房 室结和房室束的电活动，P波和P-R段合 为P-R间期，始自心房开始除极止于心室 开始除极。 QRS波 反映心室除极的全过程 Q：首先出现的负向波 R：首先出现的正向波 S：R波之后再出现的负向波 R S波后再出现正向波 S：R波后再出现的负向波 QS：整个综合波均为负向波 S-T段 QRS综合波之后基线上的一个平段，代表 心室复极的缓慢期 T 波：平段之后的出现的波，代表心室复极的 快速期 Q-T间期心室开始除极到复极完毕的全过程的时 间,心电图与心电向量的关系,心室除极程序与各瞬间向量、QRS波群形成图解,正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极； 随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极； 最后除极部位是左室基底部与右室肺动脉圆锥部。,心电图检查适应症 对各种心律失常和传导障碍的诊断有肯定的价值 特征性ECG改变和演变是诊断心肌梗死可靠和实用的方法 有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等的诊断 可提示心脏房室的肥大 监测外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运动员的心脏情况 监护危重病人的心脏变化情况,ECG的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变动，此两点即构成一个导联轴，具有方向性。,导联体系,Frank 校正导联体系,常规心电图导联,肢体导联,胸前导联,双极肢体导联,加压肢体导联,六轴系统,电极位置与作用,心电图导联的电极位置和连接方式,心电图和心电向量的关系,某个导联的心电图是其心电向量图在该导联轴上的投影,胸前导联ECG为横面心电向量环在各有关导联轴上的投影,肢体导联ECG为额面心电向量环在各有关导联轴上的投影,常用心电图导联连接方法,心电图图形描绘和检测,ECG记录纸上的横坐标检测各波段的时距。 一般走纸速度为25mm/s，故每mm横向间距相当于0.04s。 ECG记录纸上的纵坐标检测各波段的振幅。 一般每输入1mV的定标电压，心电记录器的描笔上下移动10mm，故每1mm振幅相当于0.1mV的电位差。,测量注意事项 ECG上测心率：60s/（R-R间期或P-P间期） 查表或应用心电图测算尺 测量各波的时距宽度，应自波形起点的内缘 起测至波形终点的内缘,平均心电轴的检测,定义 左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量一致，心电图学称“平均心电轴”，简称“心电轴”。 定标 一般采用与额面心电向量图相同的坐标。 设置 规定I导联左（正）侧端为0，右（负）侧端为+180，循0的顺钟向的角度为正，逆钟向为负。 正常电轴 额面平均心电轴对向左下。,平均心电轴的检测方法,依据 通常根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向估测心电轴的大致方位 正常电轴 I、III导联QRS波的主波均为正向波0。90。 右偏 I导联出现较深的负向波 左偏 III导联出现较深负向波,平均心电轴检测的临床意义,正常人的心电轴变动于090。 心电轴在0-30，称为“电轴轻度左偏”，见于横位心、左室肥厚及左前分支阻滞等。 心电轴在+90 +110， 称为“电轴轻度右偏”，见于正常垂位心、右室肥厚等。 电轴+110者称为“电轴右偏”，见于重症右室肥厚及左束支后分支阻滞等。,心脏转位Rotation 顺钟向转位：V3-4 V5-6 多见于右心室肥大 逆钟向转位： V3-4 V1-2 多见于左心室肥大 上述两种现象也可见于正常人。,正常心电图波形特点与正常值,P波：代表左右心房除极时的电位变化。P波方向在I、II、aVF、V4V6导联中均向上，aVR导联向下；P波宽度不超过0.11s；P波振幅在肢体导联不超过0.25mV,胸导联不超过0.2mV。,P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间，心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.12-0.20s,正常心电图波形特点与正常值,QRS波群:代表全部心室除极的电位变化。 （1）时间：正常成年人多为0.06.10s，最宽不超过0.11s. （2）波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型， R波2.5mV。正常人的胸导联自V1V6，R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。各肢体导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值应0.5mV,胸导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值0.8mV。 （3）Q波：正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4, 时距应小于0.04s (唯III、aVR、aVL导联可超过)，V1导联不应有q波，但可呈QS型。,正常心电图波形特点与正常值,J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点。多数在等电位线上，随ST段的偏移而发生移位。 ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束处在缓慢恢复复极的时间。任一导联ST段下移不应超过0.05mV;ST段上升在V1V2导联不超过0.3mV,V3不超过0.5mV,V4V6与肢体导联均不超过0.1mV。 T波：代表快速心室复极的电位改变。 （1）方向：正常情况下，T波的方向多与QRS主波的方向一致，在I、II、V4V6导联向上，aVR向下。 （2）振幅：T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。,正常心电图波形特点与正常值,Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终末，代表心室除极和复极全过程所需的时间。心率在60100次/分时，Q-T的正常范围为0.32 0.44s。校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/R-R。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过即属过长。 U波:在T波后0.020.04s出现的振幅很小的波，一般多认为U波代表后继电位的影响，其方向大体与T波相一致。在胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。U波明显常见于血钾过低。,小儿心电图,小儿心电图变化的总趋势为右室占优势转变为左室占优势型的过程。 小儿心率较成人快，10岁后大致为成人水平。小儿P-R间期较成人短，7岁后趋于稳定（0.100.17s）,小儿的Q-Tc=（0.400.023）/R-R,较成人略长。 小儿的P波时限较成人短（儿童+90，以后与成人相同。 小儿T波的变异较大，新生儿期肢体导联及左胸导联常出现T波低平、倒置。,临床常见的异常心电图,心房、心室肥大 右心房肥大 左心房肥大 双心房肥大 左心室肥大 右心室肥大 双心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果，一般认为其心电改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗、截面积增大，由心肌除极所产生的心电电压升高。 2.心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。 3.心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。 诊断心房、心室肥大，需结合临床资料及其他检查结果综合分析。,右心房肥大（right atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波尖而高耸，幅度0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称“肺型P波”。常见于慢性肺心病及某些先心病。,图中II、III、aVF导联P波高而尖，振幅0.25mV.,左心房肥大（left atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波增宽0.11s,常呈双峰型，双峰间期0.04s，以V1导联最显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。,P波增宽，PII0.12s,双峰，峰间距0.04s,Ptfv1绝对值0.04mm.s,双心房肥大（biatrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波异常高大、增宽、呈双峰型。 常见于风心病及某些先心病。,左心室肥大（left ventricular hypertrophy）, 左心室高电压的表现： V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波 4.0mV（男性）或 3.5mV（女性） I导联的R波1.5mV, aVL的R波1.2mV, aVF的R波2.0mV或 I导 联的R波+III导联的S波2.5mV。 额面心电轴左偏，一般不超过-30。 QRS总时间0.10s，（一般不超过 0.11s） 并存ST-T改变：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置， 可伴有ST段呈缺血型压低达 0.05mV以上，在以S波为主的导联 （如 V1导联），可见直立的T波。 在左心室高电压的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可成立 左心室肥大的诊断。,Rv5+Sv13.5mV;V5V6导联ST-T呈缺血性改变，诊为左室肥大伴劳损。,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,ECG表现： V1(或V3R)导联R/S1。 V1的R波+V5的S波1.05mV（重症1.2mV）。 电轴右偏，额面平均电轴90 （重症110）。 aVR导联R/S或R/q 1（或R0.5mV）。 少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗死）。 ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向或倒置，ST段压低。 符合上述阳性指标越多及超出正常范围越大者，诊断的可靠性也越大。重症右心室肥大多见于某些先心病及部分重症肺心病。,V1导联的R/S1,Rv1+Sv5达3mV，R波振幅由V1至V5逐渐降低；电轴右偏；II、III、aVF的T波倒置，ST段下斜型压低,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,某些右心室肥大的病例，主要是右心室流出道肥厚，多见于二尖瓣狭窄及一般慢性肺心病。 ECG表现： V5(V6)S/R1 （极度顺钟向转位）。 I导联低电压（0.5（S/R1大致上与心电轴 +90 相当）， 可结合临床进行分析。,I导联QRS仅0.2mV，V5的S/R1,双心室肥大（biventricular hypertrophy）,ECG表现： 可因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈大致正常心电图。 可仅表现左心室肥大图形而掩盖右心室肥大的存在。 可表现为双心室肥大图形。,Rv51.5mV；V1为R波，RV1+SV5达2.4mV；II、III、Avf、V1的T波倒置， ST段下斜型下移,心肌缺血与ST-T异常改变,心肌缺血的典型ECG改变,当心室某一部位发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 心肌缺血主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时。根据心室壁受累的层次，大致出现两类ECG改变。,心内膜下缺血 心肌供血不足发生在心内膜下的心肌，ECG表现为与QRS主波方向一致的对称性高耸T波。,心外膜下缺血 心肌供血不足发生在心肌的外膜面下层（包括透壁性心肌缺血或透壁性心肌梗死），ECG表现为对称性倒置T波。,心肌缺血时T波的典型改变为对称性深倒置或高大的T波，ST段下移呈水平型或下垂型。,心肌缺血可出现ST改变或同时伴有T波改变。 ECG上典型的缺血型ST改变为ST呈水平或下垂形下移 0.1mV, 下移的ST段与R波的夹角 90 。,典型心绞痛发作时可出现一时性的ST段下移，T波低平、双向或倒置伴以ST段水平形下移0.05mV。慢性冠状动脉供血不足时，ECG改变与心绞痛发作时相似。,发作前 基本正常ECG,发作时 II、III、aVF的ST段下斜型下移，胸前导联ST段普遍压低，V4V6平行下移0.01mV,心肌梗死 myocardial infarction（MI）,定义 心脏的任何一支或多支冠状动脉 发生急性闭塞导致相应区域的心肌供血中断，引起心肌缺血、坏死，由此产生的一系列临床改变。 病因 主要是血栓和冠状动脉粥样硬化,心肌梗死-基本图形及机制,缺血型ECG 机制 心肌负极时间延长，特别是3期 ECG特点 QT延长，T对称性直立或倒置（临床上称之为冠状T）,心肌梗死-缺血型ECG,心肌梗死-基本图形及机制,损伤型ECG 机制 缺血加重，心肌受损，初极不足。 特点 损伤导联ST段抬高。,心肌梗死-基本图形及机制,心肌梗死-损伤型ECG,心肌梗死-基本图形及机制,坏死型ECG 机制 心肌变性、坏死。 特点 坏死区导联出现异常Q波（宽0.04S，振幅 1/4R）或QS波。，是心梗的特异波。,心肌梗死-坏死型ECG,心肌梗死的图形演变及分期,早期（超急性期） 时间 血管阻塞几分钟内，出现