压疮的评估及护理.ppt

,压疮的评估和护理,脑病三科 李蕾蕾,目录,压疮最新定义及分期,压疮定义,压疮分期-2007 NPUAP,在原有四期的基础上 增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段,压疮的分级,Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。,(1989),1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始 4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖 5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织 6.深肤色病人难以发现深层组织损伤,压疮分期-可疑深部组织损伤,1.皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处 2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热,压疮分期-I 期,1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。,压疮分期-II 期,1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨 2.可能有腐肉 3.可能有潜行,压疮分期-III期,1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 3.常有窦道或潜行存在 4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡 5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%,压疮分期IV期,1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖 2.去除足够腐肉或焦痂才能分期,压疮分期-不可分期,压疮的发生机理,国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤,常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死,压力,垂直压力造成皮肤损害的特点,1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,臀部的压力为9.33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39.9KPA,剪切力,剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时。 剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂,摩擦力,摩擦力表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位 摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁,潮湿,压疮的预防,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,评估,患者评估,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表,压疮预防关键性的一步,Braden评分表,定时翻身：（一般q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h） 体 位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。 注：当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力！,预防措施之减轻局部压力和剪切力,防褥垫,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,局部的减压装置 轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等 常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常见材质：泡沫、海绵、啫喱等,预防措施之使用减压装置,啫喱垫,啫喱垫,啫喱垫,海绵减压垫,泡沫减压垫,全身性的减压装置 气垫床和水床 气垫床种类： 波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空 气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床,预防措施之使用减压装置,波浪形气垫床,球形气垫床,多房性电动充气床垫,气缓慢释放床（空气漂浮）,每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润）， 失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。,预防措施之皮肤护理,赛肤润,造口粉,造口袋,皮肤保护膜,临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生,预防措施之增强营养,纠正压疮护理的误区,预防措施之健康教育,预防压力的误区一,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区二,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。 合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊,预防措施之健康教育,压疮的治疗原则,创面局部处理 改善局部血