全科医生糖尿病管理要点说明.ppt

全科医生糖尿病管理要点,中国2型糖尿病防治指南（基层版）解读,近30年来，我国糖尿病发病率逐年上升,a： 诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）； b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）,2010版中国2型糖尿病防治指南,最新流行病学调查： 中国糖尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿,糖尿病前期发病率15.5%，患者人数 1亿4千8百20万,糖尿病发病率9.7%，患者人数 9千2百40万,Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病性视网膜病变,是成人失明的主要原因1,2,糖尿病肾病,是终末期肾病的主要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病神经病变,是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6,2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想,一般,良好,优秀,认知水平差,2010年10月-2010年12月期间，大连市拟参加全科医生培训的在职医生，共117人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用SPSS13.0进行统计分析，采用方差分析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。,医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期,2012年CDS年会：公布我国首部糖尿病 基层指南，适用范围为二级及二级以下医院,基层医生借助该指南及相应培训课程，可提高糖尿病防治水平，有利于改善我国糖尿病低诊断率、低治疗率和低达标率的现状。 解放军总医院陆菊明教授,基层版指南： 基层医生须掌握10项诊治技能,糖代谢状态的分类,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,糖尿病诊断标准,空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,已有多项临床研究证实 在糖尿病前期积极进行生活方式干预 能够有效降低新发糖尿病风险,51%,新发糖尿病风险降低,58%,新发糖尿病风险降低,58%,新发糖尿病风险降低,Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. Lancet 2008; 371: 178389. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 167786. JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50.,中国大庆研究,美国DPP研究,芬兰DPS研究,大庆研究： 早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险,对照组92.8%的人群转化为糖尿病,Li G, Zhang P, Wang J, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.,生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43%,1986至2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34% (10.9% 比16.4%), 全因死亡降低19%(21.5% 比26.6%)。,STOP-NIDDM研究： IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低 新发糖尿病，更多心脏获益,阿卡波糖显著减少新发糖尿病,阿卡波糖显著减少心血管事件发生,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1463-76. Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494,阿卡波糖组 对照组,组间比较：P=0.0022,对照组,阿卡波糖组,餐后代谢异常状态损伤内皮功能， 增加心血管事件风险,代谢 异常,餐后血糖升高,餐后胰岛素 血压升高 血脂异常 高凝状态,+,代谢异常,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),DECODA： 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖,上市后观察研究： 阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖,阿卡波糖 上市后观察研究,开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究，在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性，平均观察13.9周。,Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):397-405.,合理利用简易OGTT： 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段,World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727),OGTT操作注意事项,晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g，糖水在5 min之内服完 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素 分别管理,多种危险因素 综合管理,降低整体心 血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低 整体CVD 风险,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,慢性疾病的先进治疗理念： 从风险分别管理到综合控制,中国绝大多数T2DM患者均具有心血管 疾病的高风险致病因素，且未控制达标,血压（140/80 mmHg）、血糖糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%、血脂（TC4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，,3B研究初步结果揭晓 走出“血糖为中心”管理模式，中国医学论坛报， 2011年12月2日,STENO-2研究： 多因素干预显著改善糖尿病患者预后,强化治疗组：伴蛋白尿的2型糖尿病患者，同时接受以下治疗 降糖治疗 调脂治疗 降压治疗 降低尿蛋白,Peter Gde, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.,160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。,50%,对照组,强化治疗组,随访时间（月）,一级终点事件发生率（%）,2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和 临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用阿司匹林,继续治疗,阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个月,禁用阿司匹林,阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁以上 男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素： 高脂血症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林治疗,是,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和 临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用降压药,继续治疗,若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证 若血压140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预,不了解,测量血压,血压130/80 mmHg,暂不考虑降压治疗,是,否,是,否,注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和 临床决策路径,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,否,否,否,不了解,是,他汀药物的禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性 围产期女性,糖尿病患者,是否在服用他汀药,继续治疗,检查血脂,禁用他汀药物,低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L,他汀药物治疗,他汀药物的适应证 对他汀药物过敏者 心脑血管病史 40岁者 40岁，但合并1 项危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2型糖尿病高血糖治疗路径,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,中国2型糖尿病综合控制目标,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,阿卡波糖超越血糖控制，更多获益,降低甘油三酯 降低LDL-胆固醇 升高HDL-胆固醇,预防高血压 体重下降或不增加,J Pak Med Assoc. 2000 May; 50(5):152-6. Curr Med Res Opin. 2001;16(4):296-306. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94. Eur Heart J. 2004 Jan; 25(1):10-6.,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,转往上级医院指征（1）,初次发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 糖尿病急性并发症；随机血糖 16.7 mmol/L伴或者不伴意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症性高渗综合征） 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖 血糖、血压、血脂不达标者 血糖（空腹、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c仍 8.0%者 血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍 130/80 mmHg 血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL2.6 mmol/L,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,转往上级医院指征（2）,糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足） 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 出现严重降糖药物副作用难以处理者,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图,基层医疗卫生机构,上级医院,转向上级医院,卫生机构转回 基层医疗,发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年龄25岁的糖尿病患者 妊娠或哺乳期血糖异常者 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者,诊断明确，确定治疗方案后； 急、慢性并发症治疗稳定后； 调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,糖尿病急症转诊流程图,病情稳定,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,2012年美国糖尿病学会2型糖尿病高血糖个体化管理立场声明,目标和方案更严格,目标和方案更宽松,Diabetes Care 2012，35（6）:1364,老年糖尿病的定义,年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病、以后进入该年龄组的患者。 我国60岁以上老年人糖尿病的患病率达20%以上,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,老年糖尿病的特点,患病率高，多为2型 往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高 糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现 慢性并发症发生率、致残率、致死率更高 老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,老年糖尿病的治疗目标,糖尿病病程短，生存期长，无严重微血管或大血管并发症的患者，在没有严重的低血糖，能严密监测血糖的前提下： 空腹血糖控制在7.2 mmol/L 餐后血糖控制在10 mmol/L HbA1c控制在7.0% 不具备上述条件的患者要放宽标准 个体化选择治疗方案，高度重视预防严重低血糖的发生,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,老年糖尿病患者降糖药物临床使用原则,掌握禁忌症和适应证 把好基础治疗关 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不仅仅依赖降糖药 坚持合理用药 监测血糖很重要，能了解控制情况和影响因素，避免高、低血糖，及时调整治疗,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,Hsieh CJ. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Sep;89(3):e66-8.,血糖水平（mg/dL）,治疗前,治疗后,201.7,174.3,降低餐后血糖,75.6,126.9,更少餐前低血糖,早餐后,午餐前,30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予 拜唐苹 50mg后，血糖的改善情况：（患者基线HbA1c：7.4 1.0%）,阿卡波糖有效降糖的同时减少餐前低血糖风险,无论联合或是单用，阿卡波糖均可降低低血糖发生率，更安全,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,格列苯脲组,阿卡波糖+ 格列苯脲组,阿卡波糖组